Vandremilt

Miltens normalanatomiske beliggenhed er lateralt under venstre diafragma, lateralt for ventriklen. Milten er fikseret af bindevævsstrøg til diafragma og af ligamentum gastrosplenicum. Den holdes endvidere på plads ved sit krøs og ved trykket fra naboorganerne. A. og v. linealis løber langs over- og bagsiden af pancreas, og cauda pancreatis når helt tæt på milthilus. Milten har desuden kar til vasae breviae, som løber gennem ligamentum gastrosplenicum. Selv om milten således er godt fikseret, forekommer der »vandremilt«, hvor den kan være placeret andre steder i abdomen, hyppigt nedadtil og ofte helt nede i bækkenet [1-5]. Prævalensen af vandremilt er ukendt. Hvis vandremilt giver anledning til symptomer, skyldes det ofte, at den er patologisk forstørret og/eller, at den torkverer. Symptomgivende og behandlingskrævende vandremilt forekommer yderst sjældent. Diagnosen kan derfor være vanskelig at stille.

Vi vil her beskrive et eksempel på vandremilt behandlet med splenektomi.

Sygehistorie

En 20-årig kvinde blev indlagt på grund af en stor tumor i nedre abdomen. Patienten var fire måneder gammel blevet nefrektomeret på venstre side på grund af polycystisk nyre. En ultralydskanning på daværende tidspunkt beskrev intet om milten. Årsagen til de aktuelle undersøgelser var seks uger varende kvalme, diaré og nedre abdominalsmerter. Der føltes en stor, mobil, uøm, glat udfyldning i hele nedre abdomen. Patienten havde ingen urogenitale gener. Ved abdominal og vaginal ultralydskanning påvistes en stor homogen tumor, der lignede en forstørret milt. Dette blev bekræftet ved en efterfølgende lever- og miltskintigrafi, computertomografi (CT)-angiografi, magnetisk resonans (MR)-skanning og MR-angiografi, som desuden viste meget lange og stærkt snoede kar med udtalt kollateral venedannelse. Der blev ikke påvist nogen hæmatologisk sygdom bortset fra trombocytopeni. Det fandtes indiceret at foretage splenektomi på grund af trykgenerne fra den store milt. Ved operationen fandt man, at milten udfyldte hele bækkenet og målte 20 × 30 cm (Figur 1 ). En næsten underarmtyk 15-20 cm lang karstilk indeholdt en tyk snoet arterie og talrige op til tommelfingertykke vener (Figur 1). Karstilken endte ud for pancreas og venerne drænerede til portavenesystemet. Milten vejede 986 gram. Den histologiske undersøgelse viste normalt miltvæv, men præget af svær kronisk stase. Ligeledes fandtes tromber i nogle af venerne. Postoperativt blev patienten pneumokokvaccineret. Det postoperative forløb var ukompliceret, og patienten var siden symptomfri.

Diskussion

Patogenesen til vandremilt er formentlig slaphed af de gastro- og frenikospleniske ligamenter [2-4]. Det forekommer hyppigst hos kvinder på 20-40 år [1]. En tredjedel af tilfældene forekommer hos børn [3]. Vandremilt giver i sig selv ingen symptomer. Hvis milten på grund af sit lange karkrøs torkverer, medfører dette stase stigende til inkarceration med abdominale smerter, tryk på nærliggende organer, kvalme og opkastninger [1].Torsion af en vandremilt forekommer yderst sjældent: i 0,2% af splenektomier [5]. Ofte kan den displacerede milt føles distalt i abdomen som en glat, mobil udfyldning, der i tilfælde af torsion vil være øm. Den her omtalte patient fik først symptomer, der medførte indlæggelse, i en alder af 20 år. Årsagen til hendes vandremilt kunne være den i spædbarnsalderen udførte nefrektomi, som havde svækket miltens ophængningsapparat.

Diagnosen vandremilt kan verificeres ved billeddiagnostiske metoder (ultralydskanning, CT, MR, skintigrafi og angiografi) [2-4]. Diagnosen hos den omtalte patient blev først fastslået med sikkerhed, efter at alle de nævnte undersøgelser var gennemført. Hun blev i en periode udredt for hæmatologisk sygdom på grund af trombocytopeni, men dette er beskrevet at forekomme ved vandremilt med torsion [3].

Behandlingen af symptomgivende vandremilt er splenektomi. Splenopeksi er beskrevet som behandlingsmulighed, men kan ikke tilrådes ved en vandremilt med langt karkrøs. I dette tilfælde var der svær splenomegali forårsaget af kronisk venøs stase med udvikling af store kollaterale vener.

Selv om vandremilt er en yderst sjælden tilstand, især symptomgivende vandremilt, bør man overveje diagnosen hos tilsyneladende raske patienter med mobil udfyldning distalt i abdomen. Diagnosen bekræftes let ved moderne billeddiagnostiske metoder. Behandlingen er splenektomi.

Jakob Burcharth , Strandboulevarden 97, DK-2100 København Ø. E-mail: jakobburcharth@hotmail.com

Antaget: 7. november 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet