Vejledning i diagnostik af type 2-diabetes

Type 2-diabetes er en folkesygdom i vækst, og der er i dag mere end 200.000 danskere med diabetes (>85% med type 2-diabetes), hvoraf 30-50% er udiagnosticerede. Disse personer løber en betydelig risiko for at få sendiabetiske komplikationer inden diagnosen stilles, og mellem 25% og 50% af alle type 2-diabetikere har komplikationer på diagnosetidspunktet.

Tidlig diagnose af type 2-diabetes øger mulighederne for forebyggelse og tidlig behandling af komplikationerne, og personer med høj risiko for at få eller allerede have diabetes bør derfor kunne tilbydes en let og sikker afklaring af, om de har diabetes. Type 2-diabetes behandles i dag overvejende i almen praksis.

På denne baggrund er de ideale krav til den diagnostiske test for type 2-diabetes:

• Sikker og præcis diagnose (minimal risiko for misklassifikation)

• Hurtig diagnostik

• Patientvenlig diagnostik (færrest mulige gener og omkostninger for patienten (tid, penge, transporttid etc.)

• Simpel diagnostisk procedure (gennemførlighed, patientaccept og logistik).

Med henblik på udarbejdelse af anbefalinger vedrørende diagnostik af type 2-diabetes nedsatte Dansk Endokrinologisk Selskab (DES), Dansk Selskab for Klinisk Biokemi (DSKB) og Dansk selskab for almen medicin (DSAM) en arbejdsgruppe. Arbejdsgruppen skulle udarbejde retningslinjer baseret på rekommandationerne fra American Diabetes Association (ADA) og World Health Organisation (WHO). Arbejdsgruppens medlemmer har suppleret vurderingsgrundlaget med studier, der helt eller delvist er initieret af gruppens opgave (1-4).

Arbejdsgruppens anbefalinger
Hvem bør undersøges for type 2-diabetes

Arbejdsgruppen anbefaler en intensiveret indsats med henblik på opsporing af personer med ikkeerkendt diabetes, men anbefaler ikke generel screening. Intensiveret opsporing anbefales gennemført over for højrisikogrupper og udført som beskrevet i Fig. 1 og Fig. 2 (5). Opsporing baseret på tilstedeværelse af blot én risikofaktor identificerer en relativt stor del af befolkningen som værende i risiko.

En dansk udarbejdet risikoscore afprøves for tiden i almen praksis i flere danske amter. Følges strategien i denne risikoscore vil 20-25% af befolkningen over 45 år identificeres som tilhørende højrisikogruppen og vil derfor have behov for måling af ikkefastende blodglukose, mens 10% vil have behov for videre diagnostisk udredning (måling af faste-blod/plasmaglukose), og hos 3-5% vil en oral glukosebelastning være nødvendig.

Diagnostisk udredning

Hos patienter med kliniske symptomer på diabetes kan diagnosen stilles baseret på én fastende eller ikkefastende måling, der opfylder nedennævnte diagnostiske grænser for diabetes. Hos personer uden kliniske symptomer på diabetes (præsymptomatisk diagnostik) forudsætter diagnosen, at nedennævnte diagnostiske grænser for diabetes mellitus overskrides i mindst to prøver taget på forskellige dage.

Diagnostik i fastende tilstand

Faste venøst plasmaglukose (vP-glukose) ≥ 7 mmol/l målt mellem kl. 7.00 og kl. 10.30 efter minimum otte timers faste er diagnostisk for diabetes. Hos personer uden kliniske symptomer skal diagnosen bekræftes (jf. ovenfor).

Oral glukosebelastning

Blandt personer screenet for uerkendt diabetes vil hver tredje nyopdagede diabetiker have ikkediabetiske fasteværdier, men en diabetisk glukosebelastning (6). Denne gruppe af personer har en lige så stor eller større risiko for tidlig død og udvikling af hjerte-kredsløbs-sygdomme som personer med diabetiske fasteværdier. (7). Af disse har > 80% fasteglukose højt i normalområdet.

Hos personer med faste vP-glukose fra 6,1 mmol/l til 6,9 mmol/l kombineret med tilstedeværelse af to eller flere risikofaktorer for type 2-diabetes bør oral glukosebelastning udføres. Dette vil efter beregningerne gælde for 3-5% af den danske befolkning.

Ved en oral glukosebelastning måles plasmaglukose fastende og efter 120 min. En 120 minutters værdi ≥ 11,1 mmol/l er diagnostisk for diabetes.

120 minutters værdi fra 7,8 til 11,0 mmol/l og faste vP-glukose < 7,0 mmol/l klassificerer individet som havende nedsat glukosetolerance. Dette er ikke en sygdom, men er en markør for øget risiko for udvikling af hjerte-kredsløbs-sygdom (1,5-2 gange øget risiko) og for senere udvikling af type 2-diabetes (3-5% risiko pr. år).

Glukosebelastning udføres på centrallaboratorium eller i almen praksis. Ved udførelse i almen praksis skal der anvendes afmålte glukoseopløsninger. Hvor diagnostik baseret på glukosebelastning er nødvendig, skal diagnosen baseres på måling af vP-glukose.

Diagnostik - hvilken glukosemåling kan anvendes

American Diabetes Association (8) angiver kun diagnostiske kriterier baseret på plasmaglukose. World Health Organisation (9) angiver diagnostiske kriterier baseret på venøst plasma, venøst fuldblod samt kapillært fuldblod.

Venøst plasmaglukose

VP-glukose) måles på en klinisk biokemisk afdeling, hvor det er muligt at opfylde følgende krav til analytisk kvalitet for vP-glukose: bias < 0,1 mmol/l og impræcision ≤ 2,5%. Måling af vP-glukose er velegnet i diagnostisk øjemed.

Prøvens håndtering er afgørende for, at man kan opnå et korrekt måleresultat, da blodets celler forbruger glukose efter prøvetagningen (0,1-1,0 mmol/l i første time uafhængigt af eventuel tilsætning af NaF). Prøven skal centrifugeres inden for 10 min, hvorefter plasma afpipetteres. Når det er afpipetteret, er plasmaet stabilt. Alternativt skal prøven omgående stilles i isvand og centrifugeres, og plasmaet skal afpipetteres inden for 60 min.

Kapillært fuldblod

Samtidig måling af glukose i plasma og kapillært fuldblod giver ikke identiske resultater. WHO har derfor fastlagt grænseværdien for diabetes i kapillært fuldblod til 6,1 mmol/l eller 0,9 mmol lavere end værdien for plasmaglukosemålinger. Nye danske undersøgelser tyder på, at denne værdi kan være sat for lavt (2-4), idet de finder, at en plasmaglukoseværdi på 7,0 mmol/l modsvarer en værdi i kapillært fuldblod på 6,4 til 6,5 mmol/l (højere end værdien 6,1, der er fastlagt af WHO). Det skal derfor bemærkes, at diagnostik baseret på fuldblod, hvor værdierne ligger tæt på den diagnostiske værdi for diabetes, kan føre til misklassifikation af enkeltstående individer (falsk positive resultater).

Blodglukose (B-glukose) måles typisk på patientnært apparatur med hurtig svarafgivelse. De kvalitetskrav, der muliggør diagnostik, kan p.t. ikke honoreres med patientnært apparatur. Selv om måleusikkerheden kan reduceres gennem dobbeltbestemmelse, er det for øjeblikket ikke muligt at opnå en tilstrækkelig analysekvalitet, da et væsentligt problem er analyseapparaturets bias (kalibreringsusikkerheden).

Med dokumentation for bias og upræcision for det enkelte analyseudstyr er det muligt at fastlægge en øvre grænse for B-glukose, hvor diagnosen diabetes vil være sikker med anvendelse af det pågældende udstyr. Dette forudsætter, at analysen er underlagt regional eller national kvalitetskontrol, hvor udstyrets bias og upræcision løbende overvåges, og relevant handling iværksættes, når det er nødvendigt.

Kriterier for anvendelse af B-glukose i diagnostisk øjemed

Der kan anvendes en grænse på 7,5 mmol/l for fastende B-glukose målt med kvalitetssikret og kalibreret patientnært udstyr med dokumenteret maksimal afvigelse på < 0,7 mmol/l i forhold til angivet target- værdi på ukendt prøvemateriale. Kan denne analysekvalitet opnås, vil alene målinger i området 6,1-7,5 mmol/l skulle bekræftes ved indsendelse af en plasmaprøve til et centrallaboratorium.

Venøst fuldblod

Grundet fald i glukosekoncentrationen ved henstand bør venøst fuldblod ikke anvendes til diagnostisk formål, idet det kan føre til falsk negative resultater.

Serum

Af samme grunde som ovenfor nævnt bør serum ikke anvendes til diagnostik af type 2-diabetes. I begge de sidstnævnte situationer bør prøven erstattes af venøst plasma (da der jo allerede er foretaget venepunktur).

Konklusion og sammenfatning

Tidlig opsporing af type 2-diabetes må anses for væsentligt for at sikre forebyggelse og tidlig behandling af sendiabetiske komplikationer. Opsporing bør ikke gennemføres som populationsbaseret screening, men bør begrænses til intensiveret opsporing blandt individer med en eller flere alvorlige risikofaktorer for at få DM.

Identifikation af individer med høj risiko finder primært sted i almen praksis, hvor primær udredning i form af måling af ikkefastende blodglukose også gennemføres.

Endelig diagnostik forudsætter en analysekvalitet, der kan opnås på klinisk biokemiske afdelinger, men som sjældent er til stede i almen praksis. Diagnostik bør primært baseres på vP-glukose i almen praksis, hvor den praktiserende læge centrifugerer og forsender prøverne som beskrevet. Diagnostik vha. patientnært udstyr i almen praksis baseret på måling af blodglukose forudsætter, at der er en tilstrækkelig god analysekvalitet dokumenteret ved ekstern kvalitetskontrol.

Da diagnostiske procedurer fremover primært bør gennemføres baseret på måling af plasmaglukose, og da sammenhængen mellem blodglukose og plasmaglukose er kompleks, anbefales det at overgå til P-glukose som kalibreringsgrundlag for patientnært udstyr. Udvalget ser i øvrigt ingen problemer i at anvende kapillært fuldblodglukose til monitorering af allerede diagnosticerede diabetespatienter. Dette gælder dog, indtil målinger baseret på kapillære plasmaværdier er tilgængelige.

Knut Borch-Johnsen, Steno Diabetes Center, Niels Steensens Vej 2, DK-2820 Gentofte. E-mail: kbjo@steno.dk

Antaget den 4. marts 2003.

Ved Dansk Endokrinologisk Selskab, Dansk Selskab for Klinisk Biokemi og Dansk selskab for almen medicin.

Steno Diabetes Center, Gentofte,

Odense Universitetshospital, Medicinsk Afdeling M,

Århus Universitetshospital, Århus Kommunehospital, Medicinsk Afdeling M,

Århus Universitetshospital, Århus Amtssygehus, Klinisk-biokemisk Afdeling,

Vejle Sygehus, Klinisk-biokemisk Afdeling,

H:S Frederiksberg Hospital, Kardiologisk-endokrinologisk Klinik, og

Københavns Universitet, Central Forskningsenhed for Almen Praksis.