Vekslende effekt af telemedicin ved behandling af kronisk obstruktiv lungesygdom

Formålet med oversigtsartiklen er at give et overblik over den eksisterende viden om effekten af telemedicinske koncepter til patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). En systematisk litteratursøgning er foretaget i fem relevante databaser med efterfølgende gennemgang og kvalitetsvurdering af udvalgte artikler. Ni randomiserede, kontrollerede studier af varierende kvalitet blev fundet. De udvalgte studier bestod ofte af multimodale interventioner, der som delelementer indeholdt telemedicin, og effekten kan derfor ikke tilskrives telemedicin alene. Fordele ved telemedicinske løsninger til patienter med KOL er endnu ikke klarlagt, men de udvalgte multimodale studier tyder dog på en mulig positiv effekt på antallet af indlæggelser, skadestuebesøg og henvendelser til primærsektoren. Større studier bør udføres.

Nye tal viser, at hver tredje dansker, svarende til ca. 1,8 mio. personer, lider af en kronisk sygdom [1, 2]. I en nylig undersøgelse foretaget af KMD Analyse blandt 1.100 danskere med kronisk sygdom mente syv ud af ti respondenter, at videokonsultationer, automatisk fjernmåling og lignende former for ny teknologi i større eller mindre grad kunne gøre hverdagen lettere [3]. Telemedicin er i hastig udvikling både i Danmark og i resten af verden. I en nyere systematisk gennemgang har man dokumenteret stor heterogenitet i både forskningskvalitet, kliniske effekter og økonomiske gevinster ved telemedicinske interventioner [4].

Der er netop publiceret en Cochraneanalyse om telehealthcare til patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). I analysen dokumenteres det, at telehealthcare reducerer hospitalsindlæggelser og skadestuebesøg signifikant, har potentiale til at reducere eksacerbationer og kan øge livskvaliteten hos patienter med KOL [5]. I et tidligere Cochrane-review blev telekonsultationer sammenlignet med face to face -konsultationer. Her fandt man kun en lille forbedring i den kliniske effekt ved telekonsultationer i forhold til face to face -konsultationer [6].

I Danmark er prævalensen af KOL en af de højeste i verden [7]; mere end 430.000 danskere skønnes at have KOL, og tallet er stigende [8]. Sammenholdt med den ændrede alderssammensætning i befolkningen og færre hænder i sundhedssektoren er der skabt motivation for at afprøve andre behandlingsmuligheder såsom telemonitorering.

For patienter med KOL kan telemedicin have en særlig interesse, da teknologien ved hjemmemonitorering øger muligheden for at forebygge eksacerbationer gennem hurtigere og tidligere intervention med potentiale til at reducere morbiditet og hospitalsindlæggelser samt øge livskvaliteten. Formålet med denne undersøgelse var at klarlægge de foreliggende kliniske og økonomiske fordele ved brug af telemedicin hos patienter med KOL.

METODE
Søgestrategi

En systematisk litteratursøgning blev udført i databaserne PubMed, Cochrane, Embase, Cinahl og Psychinfo. Søgestrategien blev tilpasset databaserne med brug af medical subject headings og nøgleord. Der var ikke sat restriktioner på publikationernes årstal eller sprog. De primære søgeords kombinationer i samtlige databaser var: telemedicine OR telenursing OR remote consultation OR telecare OR ehealth OR telemonitoring OR telehealth OR telehealthcare OR telehomecare OR tele home healthcare OR home care services, hospital-based* OR outcome assessment, healthcare* OR delivery of health care, integrated* OR outcome assessment AND (health care) OR (home telehealth) AND pulmonary disease, chronic obstructive OR chronic obstructive pulmonary disease OR lung diseases, obstructive/therapy* OR pulmonary disease, chronic obstructive/nursing* . OVID-auto alerts og PubMed My NCBI var sat til at sende ugentlige opdateringer med ny litteratur i perioden januar-juni 2011.

Selektionskriterier
Inkluderede studier

Der blev inkluderet randomiserede kontrollerede studier (RCT), i hvilke man sammenlignede interventioner, der helt eller delvist bestod af telemedicin, med konventionel behandling (kontrolgruppen).

Patientkategori

Der blev inkluderet patienter med diagnosen KOL.

Interventionsbeskrivelse

Telemedicin har mange definitioner, men dækker i ordets bredeste forstand over alle sundhedsfaglige ydelser, der kan leveres over afstand.

I denne oversigtsartikel har vi valgt at definere en telemedicinsk intervention som en behandling/rådgivning over afstand på basis af kommunikation mellem patienten og en sundhedsprofessionel. Kommunikationen kan foregå både over mail, telefon eller videokonferencesystem og kan være asynkron eller synkron, men skal indeholde input fra begge parter.

Alle studier, hvori man har undersøgt klinisk effekt og/eller økonomiske beregninger af telemedicinske interventioner sammenlignet med konventionel behandling, er inkluderet.

Litteratursøgning

ASJ har udført litteratursøgningen og screenet hvert enkelt hit, som blev fundet, og har ud fra titel eller abstrakt udvalgt, hvilke artikler der skulle læses i fuld længde. ASJ har udtrukket data og udført en bias-risiko-analyse for hvert enkelt studie. KP, LCL, CE og LS har efterset dataekstraktionen og uafhængigt af hinanden udført en bias-risiko-vurdering. Meningsforskelle blev løst ved diskussion, indtil konsensus var opnået.

Kvalitetsvurdering af studierne

Risikoen for bias i de inkluderede studier er vurderet ud fra den beskrevne metode i Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions [9].

Søgeprocessen er opsummeret i Figur 1 .

RESULTATER
Karakteristika af de fundne studier

Ud af 12 referencer [10-21] med i alt 932 patienter med KOL blev der fundet ni originalstudier [10-18], som opfyldte søgekriterierne. Alle studierne var RCT og publiceret efter 2001 (Tabe l 1 ).

Trods stor heterogenitet i de telemedicinske interventioner var det muligt at kategorisere seks studier som telefonsupportstudier [12-17], og tre studier blev kategoriseret som telemonitorering [10, 11, 18]. I ét studie indgik der flere patientgrupper, herunder også 101 patienter med KOL [11]. Data for denne patientgruppe blev opgjort separat, hvorfor studiet er medtaget. De resterende arbejder er udført med relativt små grupper af patienter med KOL rangerende fra 40 [10, 18] og op til 191 patienter [13].

Opfølgningsperioden spændte fra 3 mdr. [10, 15, 16] til 12 mdr. [12-14, 17, 18], og i et studie var opfølgningstiden variabel fra 3 til 12 mdr. [11].

I halvdelen af undersøgelserne blev patienterne rekrutteret under eller lige efter en hospitalsindlæggelse med KOL-eksacerbation [11, 12, 15-17], mens man i den anden halvdel rekrutterede patienter med KOL i stabil fase [10, 13, 14, 18].

De udvalgte studier havde vidt forskellige in- og eksklusionskriterier. I et studie ekskluderede man eksempelvis patienter, der havde modtaget rehabilitering inden for det seneste år [13], mens man i et andet studie kun medtog patienter, der havde KOL og var rehabiliteret inden for de seneste 2-19 mdr. [18, 19].

Sværhedsgraden af KOL varierede i studierne, og gennemsnitsværdien for forceret eksspiration i første sekund (procent af forventet værdi) blev angivet i alle studier på nær ét [15].

I to arbejder blev der specifikt rekrutteret patienter, der havde behov for hjemmeilt eller hjemme-noninvasiv ventilation (NIV) [11, 14], mens man i et andet studie havde hjemme-NIV som eksklusionskriterium [18, 19]. de Toledo et al [17] udførte et understudie til Casas et al's studie [12] og er medtaget i oversigten, men ikke i kvalitetsvurderingen.

Vurdering af risiko for bias

Alle studier havde metodologiske begrænsninger. Blinding af patienter og personale har i sagens natur ikke været mulig, hvorimod resultatopgørelsen var blindet i tre studier. I de resterende undersøgelser var det uklart, hvem der havde vurderet effekten. Ved gennemlæsning viste alle studier sig at have en uklar eller høj risiko for bias i et eller flere hoveddomæner og dermed en uklar eller høj risiko for fejlestimering af interventionseffekten (Tabel 2 ).

Opgørelse over studiernes effektmål
Hospitalsindlæggelser/genindlæggelser

I alle studier har man undersøgt forskellen i antal hospitalsindlæggelser eller genindlæggelser i interventions- hhv. kontrolgruppen [10-17, 19].

I fem studier fandt man et signifikant fald i antallet hospitalsindlæggelser eller genindlæggelser i interventionsgruppen [11-14, 17]. Bourbeau et al [13] har suppleret med et toårsopfølgningsstudie og fundet, at hospitalsindlæggelser og skadestuebesøg fortsat er reduceret. I Tabel 3 ses behandlingseffekten udregnet for relativ risiko-reduktion og number needed to treat for at undgå en indlæggelse. I fire studier fandt man ingen signifikant forskel på hospitalsindlæggelserne i interventions- hhv. kontrolgruppen [10, 15, 16, 19].

Skadestuebesøg

I syv studier har man opgjort antallet af skadestuebesøg [10, 11, 13-15, 17, 19], og i fire af disse fandt man signifikant færre skadestuebesøg i interventionsgruppen end i kontrolgruppen [11, 13-15]. I tre studier fandt man ingen signifikant forskel mellem de to grupper i antallet skadestuebesøg [10, 17, 19].

Mortalitet

I fem studier har man opgjort dødsfald [11-13, 14, 17] og ikke fundet nogen signifikant forskel på overlevelsen efter 12 mdr. i interventions- hvv. kontrolgruppen.

Livskvalitet

I fem studier har man opgjort helbredsrelateret livskvalitet [10, 13, 14, 16, 18], og i to studier har man fundet signifikant øget livskvalitet i interventionsgruppen ved tre- og firemånedersopfølgningen [10, 13], men effekten var ikke signifikant ved 12-måneders-opfølgning i det ene studie [13]. I de resterende tre studier fandt man ingen forskel i livskvaliteten mellem interventions- og kontrolgruppen [14, 16, 18].

Økonomiberegninger

I fire studier har man beregnet omkostninger og/eller besparelser ved brug af telemedicinske interventioner sammenlignet med konventionel behandling [10, 11, 14, 17]. I et studie fandt man, at telemonitorering var 50% billigere pr. patient, end konventionel behandling var [11]. I et andet studie fandt man besparelser på op til 46.823 USD i interventionsgruppen efter et års opfølgning svarende til ca. 1.018 USD pr. patient [14]. I opgørelsen var der godtgjort for udgifter til intervention og hospitalsydelser. I et tredje studie fandt man lavere samlede sundhedsudgifter i interventionsgruppen og øgede udgifter hos kontrolgruppen. Denne forskel var dog ikke signifikant [10].

Sluttelig har man i et studie undersøgt omkostningerne ved teleintervention og sammenlignet med omkostningerne ved en KOL-hospitalsindlæggelse og fundet, at besparelserne ved reduktionen i indlæggelser balancerer med omkostningerne for interventionen inden for et år [17].

Antal sengedage

I tre studier har man sammenlignet antal sengedage på hospitalet [13, 14, 19]. Her fandt man kun i et studie et signifikant fald i interventionsgruppen [14].

Eksacerbationer

I tre ud af ni studier blev eksacerbationer undersøgt [10, 11, 13], men kun i et af studierne fandt man signifikant forskel mellem interventions- og kontrolgruppen [11]. Resultaterne af et andet studie tydede på færre selvrapporterede akutte eksacerbationer i interventionsgruppen end i kontrolgruppen (p = 0,06) [13], og i den sidste undersøgelse, der omhandlede eksacerbationer, var der ikke et tilstrækkeligt patientantal til at foretage en statistisk beregning [10].

Kontakter til primærsektoren

I tre studier har man opgjort kontakter til primærsektoren [11, 13, 19]. I to af studierne fandt man signifikant færre akutte opkald/ikkeplanlagte besøg hos egen læge [11, 13] i interventions- end i kontrolgruppen, mens antallet af planlagte lægebesøg i det ene studie var ens [13]. I et tredje studie fandt man en signifikant reduktion i henvendelserne til primærsektoren om brystkassen/respirationen [19].

Lungefunktion

Lungefunktionen blev undersøgt i to studier, men man fandt ikke nogen signifikant forskel mellem interventions- og kontrolgruppen [13, 14].

Self-efficacy

Patienternes self-efficacy (vurderet selvkompetence) er blevet undersøgt i et enkelt studie, hvor man fandt signifikant forbedring i interventionsgruppen efter tre mdr. [15].

Utilsigtede hændelser

Kun i et enkelt studie [18, 19] har man rapporteret om utilsigtede hændelser. Der var tale om tab af signal fra udstyret hjemme hos to patienter i løbet af en seksmånederstelemonitoreringsperiode.

En samlet oversigt over de effekter, der er fundet i alle studierne, kan ses i Tabel 4 .

DISKUSSION

Vi fandt kun ni RCT, der omhandlede telemedicin til patienter med KOL, og som var egnede til inklusion i denne artikel. Til gengæld fandt vi mange RCT under udarbejdelse [23, 24], der omhandlede telemedicin. D esuden er et RCT under udarbejdelse af denne artikels forfattere og vil forhåbentlig i nær fremtid bidrage med yderligere viden på området. Et andet dansk studie, som omhandler sygeplejersketelekonsultationer til udskrevne patienter med KOL har vist lovende resultater, men er ikke et randomiseret studie, hvorfor det ikke er medtaget i denne oversigt [25].

En regelret metaanalyse er ikke forsøgt gennemført pga. for stor heterogenitet i patientpopulationer og interventioner samt en uklar eller høj risiko for bias i samtlige studier. I [13] er det eksempelvis svært at vurdere den telemedicinske effekt, når interventionen også omfatter 7-8 ugers hjemmeundervisning og et efterfølgende hjemmetræningsprogram, hvor patienterne blev opfordret til selv at udføre tre ugentlige sessioner af 30-45 minutters varighed. Studiernes ofte multimodale interventioner gør det derfor vanskeligt reelt at vurdere den telemedicinske effekt alene, hvilket er en betydelig svaghed for konklusionerne i denne analyse.

Ud fra det sparsomme materiale, vi har baseret denne undersøgelse på, ser det dog ud til, at integreret multimodal behandling, der som delelement indeholder en telemedicinsk komponent, synes at være konventionel behandling overlegen til behandling af KOL. Interventionerne har vist en mulig positiv effekt på især tre effektparametre sammenlignet med konventionel behandling. Vi fandt en reduktion i antallet af hospitalsindlæggelser i fem ud af ni studier, en reduktion i antallet af skadestuebesøg i fire ud af syv studier og et fald i henvendelser til primærsektoren i tre ud af tre studier. Der var ingen signifikante forskelle mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen mht. mortalitet og lungefunktion. Det var overraskende, at man kun i to af fem studier fandt en signifikant forskel i livskvalitet.

De samfundsøkonomiske besparelser var generelt usikre, og større studier på tværs af sektorer er nødvendigt for at få valide økonomiske analyser.

Disse fund falder fint i tråd med et nyligt publiceret Cochranereview, hvori man tilsvarende har fundet en reduktion i antallet af indlæggelser (seks studier) og antallet af skadestuebesøg (tre studier) [5].

I Cochraneundersøgelsen har man inkluderet ti studier, hvoraf fem er gengangere i denne oversigt [11-13, 15, 17]. De resterende studier i Cochraneanalysen opfylder ikke vores selektionskriterier [26-30]. Eksempelvis har vi udeladt studiet af Nguyen et al [27], idet der her var to interventionsgrupper, men ingen kontrolgruppe (konventionel behandling). Omvendt har Cochrane ekskluderet to telefonsupportstudier [15, 17] med begrundelsen, at der her overvejende var tale om face to face -besøg [15] og hospitalsbaseret casemanagement [17], men ikke telehealthcare . Vores definition af telemedicin inkluderer telefonsupport, hvorfor disse studier er medtaget i denne analyse.

Usual care eller konventionel behandling af KOL varierer meget fra studie til studie, hvilket yderligere vanskeliggør sammenligninger mellem studierne. I undersøgelsen af Lewis et al [18, 19] har man været opmærksom på denne problemstilling og kun inkluderet patienter i »optimal KOL-behandling« iht. de internationale retningslinjer. Man fandt ikke her en yderligere effekt ved telemonitorering, og forfatterne konkluderede derfor, at der var en ligeværdig effekt i de to grupper.

KONKLUSION

Gennemgangen af litteraturen har vist, at der foreligger meget få studier om telemedicin til patienter med KOL, og at der i de studier, som foreligger, ofte er multimodale interventioner, der som delelement indeholder en telemedicinsk komponent. I de udvalgte studier blev der påvist en mulig positiv effekt på hospitalsindlæggelser, skadestuebesøg og henvendelser til primærsektoren. Større studier af bedre kvalitet er nødvendige og bør udføres sideløbende med indførelse af nye sundhedsteknologiske løsninger, således at evidensen følger med udviklingen.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Anna Svarre Jakobsen , Telemedicinsk Forskningsenhed, Frederiksberg Hospital, Nordre Fasanvej 57-59, 2000 Frederiksberg. E-mail: asj@frh.regionh.dk

ANTAGET: 29. november 2011

FØRST PÅ NETTET: 13. februar 2012

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Taksigelser: Danmarks Lungeforening, FrederiksbergFonden, Helsefonden, Lykfeldts legat, Trygfonden og Toyota-Fonden takkes for fondsmidler.

Frederiksberg Hospital takkes for lokaler og organisation. Endvidere takkes Mikkel Geertsen for redigering og layout.

1. http://www.sst.dk/publ/Publ2010/CFF/Sundhedsprofiler/DenNationaleSHP.pdf (29. jun 2011).
2. http://www.dst.dk/Statistik/nogletal/seneste/Befolkning/Folketal_kvarta… (10. jun 2011).
3. http://bit.ly/iRud0K (10. jun 2011).
4. Ekeland AG, Bowes A, Flottorp S. Effectiveness of telemedicine: a systematic review of reviews. Int J Med Inform 2010;79:736-71.
5. Mclean S, Liu J, Pagliari C et al. Telehealthcare for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;7:CD007718.
6. Currell R, Urquhart C, Wainwright P et al. Telemedicine versus face to face patient care: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD002098.
7. Fabricius P, Løkke A, Marott JL et al. Prevalence of COPD in Copenhagen. Respir Med 2011;105:410-7.
8. http://www.si-folkesundhed.dk/upload/kap_9_kronisk_obstruktiv_lungesygd… (10. jun 2011).
9. http://www.cochrane-handbook.org (22. jun 2011).
10. Koff PB, Jones RH, Cashman JM et al. Proactive integrated care improves quality of life in patients with COPD. Eur Respir J 2009;33:1031-8.
11. Vitacca M, Bianchi L, Guerra A et al. Tele-assistance in chronic respiratory failure patients: a randomised clinical trial. Eur Respir J 2009;33:411-8.
12. Casas A, Troosters T, Garcia-Aymerich J et al. Integrated care prevents hospitalisations for exacerbations in COPD patients. Eur Respir J 2006;28:123-30.
13. Bourbeau J, Julien M, Maltais F et al. Reduction of hospital utilization in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 2003;163:585-91.
14. Farrero E, Escarrabill J, Prats E et al. Impact of a hospital-based home-care program on