Vellykket konservativ behandling af chylopericardium efter koronar bypassoperation

Vi beskriver en sygehistorie med konservativt behandlet chylopericardium efter koronar bypassgraftning (CABG).

Chylopericardium er en sjælden tilstand, hvor der er ansamling af lymfevæske i perikardiet. Det forekommer oftest idiopatisk eller iatrogent på basis af skader på ductus thoracicus efter kirurgi i thorax. Det er en alvorlig tilstand med en mortalitet på over 50% uden intervention [1, 2] og høj mortalitet og morbiditet efter intervention [3, 4]. Komplikationer i forbindelse med chylopericardium er fejlernæring, immunsuppression, elektrolytforskydninger, constrictio cordis og tamponade [1, 2, 5].

Behandlingen kan være konservativ med fedtfattig kost, total parenteral ernæring og medicinsk eller kirurgisk intervention.

SYGEHISTORIE

En 67-årig mandlig patient med iskæmisk hjertesygdom fik foretaget CABG. En ekkokardiografi ved udskrivelsen viste et beskedent, ikke hæmodynamisk betydende perikardieekssudat. Ti dage efter udskrivelsen fik han atrieflimren og åndenød og blev indlagt på et lokalsygehus. En ny ekkokardiografi viste tiltagende perikardieekssudat, men stadig ikke hæmodynamisk betydende. Patientens atrieflimren konverterede spontant. Tre uger efter CABG opstod der tiltagende åndenød, og en ekkokardiografi viste nu hæmodynamisk betydende perikardieekssudat (Figur 1 ).

Ved perikardiecentese udtømte man 3,5 l mælkehvid væske. Patienten var afebril og havde kun lidt forhøjet C-reaktivt protein på 37 mg/l, hvilket gav mistanke om lymfevæske. Perikardievæsken blev sendt til undersøgelse for bakterier, celletælling samt analyse for kolesterol og triglycerider.

Ved udskrivelsen blev der planlagt ugentlige kontroller med ekkokardiografi. Tre uger efter første perikardiecentese var der atter betydende perikardieekssudat, og man udtømte yderligere 1,5 l mælkehvid væske. Svarene på analyserne af første perikardiecentese bekræftede mistanke om lymfevæske ud fra kriterierne i Tabel 1 .

Seks uger efter CABG var ekssudatet atter gendannet. På en hjertekonference overvejede man thoraxkirurgisk indgreb mhp. ligering af ductus thoracicus og etablering af et perikardievindue versus konservativ behandling med fire ugers fedtfattig kost/ medium chain triglycerides diet (MCD) forudgået af en tredje perikardiocentese. Patienten, der kun havde få symptomer, var mest indstillet på fedtfattig kost.

Ved tredje perikardiecentese udtømte man 900 ml perikardieekssudat, og herefter fulgte patienten en fedtfattig diæt efter vejledning fra de kliniske diætister.

På to måneders fedtfattig kost aftog perikardieekssudatet, og patienten ophørte derpå med fedtfattig diæt. Efter yderligere halvanden måned på normal kost var ekssudatet helt væk. Efter et halvt år var patienten fortsat i velbefindende, og ved ekkokardiografi fandt man ingen tegn på constrictio cordis.

DISKUSSION

Diagnosen chylopericardium er sjælden. Konservativ behandling kan være total parenteral ernæring eller fedtfattig kost og MCD evt. kombineret med somatostatin [2, 4, 5]. De korte fedtsyrer passerer direkte over i det portale venesystem uden om lymfesystemet fra tarmmucosa, hvorved mængden af lymfevæske reduceres. Somatostatin virker direkte ved at reducere ekskretion af lymfevæske og indirekte ved at mindske den gastrointestinale blodgennemstrømning. Konservativ behandling er kun succesfuld i under halvdelen af tilfældene [1, 2].

Kirurgisk er der mulighed for ligering af ductus thoracicus og etablering af et perikardievindue. Dette er næsten altid succesfuldt, men med risiko for mortalitet og morbiditet ved reoperation [1-3]. Nyere kirurgiske teknikker med videoassisteret torakoskopisk kirurgi og embolisering ser ud til at have højere helbredelsesrate end konservativ behandling (over 60%) med lille morbiditet og ingen øget mortalitet til følge [1, 3].

Kirurgi anbefales ved chylothorax på mere end 1,5 l/dag eller mere end 1 l/dag fem dage i træk. Det er vanskeligt at overføre disse tal til chylopericardium pga. de mindre, daglige øgninger i ekssudatet, men med risiko for akut tamponade. Over 500 ml/dag er i et enkelt studie anbefalet som indikation for kirurgisk intervention [2].

Chylopericardium kan diagnosticeres ved analyse af perikardieekssudatet efter Tabel 1. Behandlingen må afhænge af patientens kliniske tilstand. Konservativ behandling med fedtfattig diæt som i denne sygehistorie evt. tillagt somastotatinbehandling kan gå forud for kirurgisk intervention, der bør forsøges som minimalt invasiv kirurgi.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Jesper Holmbæck Clausen , Hjertemedicinsk Afdeling, Sygehus Lillebælt, Vejle Sygehus, 7100 Vejle. E-mail: Jesper@holmbaeck.com

ANTAGET: 24. januar 2012

FØRST PÅ NETTET: 5. marts 2012

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

1. Dib C, Tajik A, Park JS et al Chylopericardium in adults: a literature review over the past decade (1996-2006). J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:650-6.
2. McGrath EE, Blades Z, Anderson PB. Chylothorax: aetiology, diagnosis and therapeutic options. Respir Med 2010;104:1-8.
3. Marcon F, Irani K, Aquino T et al. Percutaneous treatment of thoracic duct injuries. Surg Endosc 17. maj 2011 (Epub ahead of print).
4. Smoke A, Delegge MH. Chyle leaks: consensus on management? Nutr Clin Pract 2008;23:529-32.
5. McCray S, Parrish CR. When chyle leak s: nutrition management options. Pract Gastroenterol 2004;28:60-76.