Vellykket konservativ behandling efter knivtraume mod hjertet

Penetrerende læsioner af hjertet er en kritisk tilstand med stor dødelighed [1, 2]. Konservativ behandling er sjældent en mulighed ved disse læsioner. Her rapporteres om en femårig pige, som fik et penetrerende stiksår i hjertet, hvor det var muligt at nøjes med behandling med væsketerapi og antibiotika.

SYGEHISTORIE

En femårig pige blev indbragt akut med en lægeambulance, efter at hun var faldet ned over en åben opvaskemaskine, hvor der i bestikbakken stod en grillkniv med spidsen opad. Kniven penetrerede thorax med indstikssted i epigastriet lige under processus xiphoideus. Ved lægens ankomst til skadestedet var kniven fjernet. Objektivt var patienten præshockeret, bleg, slap og somnolent. Dette skyldtes formodentlig primært en mindre perikardieansamling.

En ultralyd (UL)-undersøgelse ved modtagelsen på hospitalet viste væske i perikardiet.

Ved en computertomografi (CT) af thorax og abdomen blev det bekræftet, at der var hæmoperikardium, blod anteriort i mediastinum samt fri væske intraabdominalt med lækage langs med vena cava inferior og vena porta.

Patienten var under det initielle forløb kredsløbsstabil og respiratorisk stabil på kontinuerlig infusion af saltvand, og hun blev overflyttet til en thoraxkirurgisk afdeling.

Her genfandt man ved ekkokardiografi perikardieekssudat og desuden en ventrikelseptumdefekt (VSD) midtmuskulært (Figur 1 ). Kniven var gået gennem epigastriet og diafragma til perikardiet, havde perforeret højre ventrikels forvæg og var derefter gået gennem ventrikelseptum til venstre ventrikel.

Da pigen uændret var hæmodynamisk stabil og ikke havde andre skader i hjertet, afstod man fra operation og påbegyndte i stedet profylaktisk antibiotikabehandling. Efter to døgn opstod der febrilia, hvilket førte til skift af antibiotika til bredspektret behandling. Pigens tilstand bedredes, perikardieansamlingen aftog, og hun kunne udskrives i velbefindende efter syv dages indlæggelse.

Ti måneder efter hændelsen fik pigen, der stadig havde en lille rest VSD, tiltagende symptomer i form af dyspnø og træthed. Ved ekkokardiografi blev der nu konstateret en større mængde perikardieekssudat, hvilket var foreneligt med diagnosen postkardiotomisyndrom. Der blev foretaget UL-vejledt drænage af ekssudatet. Pigen blev efterfølgende fulgt ambulant i halvandet år efter indlæggelsen, og VSD'en var derefter lukket helt.

DISKUSSION

I betragtning af den store dødelighed, der ses ved stiksår i hjertet, er det bemærkelsesværdigt, at patienten i sygehistorien kunne overleve en dyb penetrerende læsion uden at have behov for kirurgisk intervention. Stikvejen medførte risiko for skade på abdominalorganerne, massiv blødning i perikardiet, pleura og peritoneum med udvikling af hypovolæmisk shock og mulig tamponade til følge. Lykkeligvis synes stikkanalen at være lukket nærmest momentant, idet kniven blev retraheret.

Undersøgelser på en thoraxkirurgisk afdeling udelukkede en kongenit VSD. Lokalisation og retning var forenelig med stikretningen og dermed en traumatisk VSD.

Til vurdering af den akutte skade på hjerte og perikardium er UL af central betydning. Det er meget hurtigt muligt at vurdere risikoen for tamponade og at vurdere interne skader i hjertet på klapapparatet og septum. UL af pleura og abdomen giver tilsvarende en grov bedside -vurdering af blødning i pleura og abdomen. Røntgen af thorax og CT kan bidrage til vurdering af blødningen, men her er kliniske symptomer også af største betydning.

I flere kasuistikker berettes der om patienter med traumatiske VSD'er. Langt hovedparten af disse patienter er opereret akut for andre læsioner, mens en evt. VSD i flere tilfælde først er erkendt efter operationen [3, 4]. Afhængigt af den hæmodynamiske betydning af en VSD bør man vælge enten at lukke defekten akut, kirurgisk eller interventionelt [5] eller at afvente det spontane forløb. Skønnes shunten over VSD'en at være moderat svær, vil man ofte i stabiliseret fase foretage en shuntberegning ved hjælp af hjertekateterisering og derved vurdere, om der er indikation for lukning.

En række af de konservativt behandlede patienter får senere klassiske hæmodynamiske symptomer på VSD: kardiel inkompensation med volumenbelastning af venstre ventrikel. Dette har da ført til senere intervention med lukning af VSD'en. Andre patienter har kunnet følges ambulant, indtil VSD'en er lukket spontant.

Hos svært medtagne og hæmodynamisk ustabile patienter er akut operation fortsat altafgørende. Der-imod er watchful waiting en mulig tilgang hos hæmodynamisk stabile patienter med en traumatisk VSD, efter at eventuelle andre læsioner af ventriklerne er udbedret. Defekten kan hos nogle patienter lukke spontant, og ellers kan der foretages kirurgisk lukning i en rolig fase. Regelmæssige kontroller i efterforløbet er af største vigtighed, da risikoen for kardielle sequelae er stor.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Stian Wærsted , Panum Instituttet, Blegdamsvej 3, 2200 København N. E-mail: stian.waersted@gmail.com

Antaget: 13. december 2011

Først på nettet: 20. februar 2012

Interessekonflikter: ingen

1. Dehghani P, Ibrahim R, Collins N et al. Post-traumatic ventricular septal defects - review of the literature and a novel technique for percutaneous closure. J Invasive Cardiol 2009;21:483-7.
2. Campbell NC, Thomson SR, Muckart DJ et al. Review of 1198 cases of penetrating cardiac trauma. Br J Surg 1997;84:1737-40.
3. Ito H, Saito S, Miyahara K et al. Traumatic ventricular septal defect fol lowing a stab wound to the chest. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2009;57:148-50.
4. Nagy Z, Mogyoróssy G, Péterffy A. Traumatic ventricular septal defect and mitral incompetence in a 5-year-old child. J Trauma 1999;46:727-8.
5. Jeon K, Lim W-H, Kang S-H et al. Delayed diagnosis of traumatic ventricular septal defect in penetrating chest injury: small evidence on echocardiography makes big difference. J Cardiovasc Ultrasound 2010;18:28-30.