Vellykket lægelig præhospitalsvisitation sikrer hurtig og korrekt behandling af akut aortadissektion

Aortadissektion opstår hyperakut, har høj dødelighed og er ofte vanskelig at diagnosticere [1]. En succesfuld behandling er udtalt tidsafhængig og stiller store krav til diagnose, logistik og behandling. Her omtales et tilfælde af aortadissektion, hvor kombinationen af præhospital lægelig indsats og telemedicinsk konference reducerede tiden til relevant behandling betydeligt. Sygehistorien understreger, hvor vigtig præhospital diagnostik er for triage og præcis visitation til en specialafdeling.

SYGEHISTORIE

En 63-årig mand fik pludseligt indsættende centrale brystsmerter og mistede kort efter følelsen i begge ben. Ægtefællen så ham falde om, ukontaktbar, og alarmerede 112 samt indledte straks hjertemassage. Ved ambulancens ankomst havde patienten puls og synlig respiration, men var perifert cyanotisk med en iltsaturation (SAT) på 86%. Cyanosen aftog på støtteventilation. Ved akutlægebilens ankomst klagede han over svære centrale brystsmerter og følelsesløse ben. Objektivt fandt man parese i begge ben, ukoordinerede bevægelser af højre arm og blikdeviation opad mod højre. Pupillerne var normale. Blodtrykket (BT) var på 106-146/54-72 mmHg, pulsen var 60 slag/minut og SAT steg til 100% på Hudsonmaske med 100% O 2 . Der blev taget EKG-12, som viste tegn på STEMI (Figur 1 ).

På klinikken fik man mistanke om aortadissektion med involvering af koronarkar. Efter telemedicinsk konference med en hjertemedicinsk overlæge på det modtagende perkutan koronar intervention (PCI)-center undlod man præ-PCI-antikoagulansbehandling med heparin, clopidogrel og acetylsalicylsyre, og patienten blev visiteret direkte til operationslejet på thoraxkirurgisk afdeling med akutlægeledsagelse.

Under transporten blev patienten hypertensiv med et BT på op til 264/189 mmHg og en puls på 60 slag/minut. Der blev indledt behandling med nitroglycerinspray, metoprolol og fentanyl i refrakte doser. Efter ti minutters transport blev patienten tiltagende bevidsthedspåvirket med en Glasgow Coma Scale-score på 7, hvorfor der blev anlagt nasofaryngeal luftvej, hvilket havde god effekt. Præhospital anæstesi/intubation blev fravalgt pga. risiko for yderligere kredsløbsmæssige komplikationer. Transporttiden var 40 minutter.

Patienten blev ved ankomsten til thoraxkirurgisk afdeling umiddelbart lagt i ekstrakorporal cirkulation (ECC), og ved transøsofageal ekkokardiografi blev der påvist en dissektionsmembran i aorta. Aorta-klappen var minimalt insufficient, og der var hæmatom i karvæggen i aortaroden samt en mindre an-samling i perikardiet i det tilgrænsende område.

Operationen blev indledt 131 minutter efter symptomdebut.

DISKUSSION

Aortadissektion i aorta ascendens (A-dissektion) kan involvere koronarkar og give symptomer og EKG-forandringer som ved STEMI. Symptomerne kan være let udvidede med eventuelle neurologiske udfaldssymptomer, hvis dissektionen afklemmer halskar og andre af aortas sidegrene [1, 2].

EKG-12-forandringer ved STEMI med ST-eleva-tion i relevante afledninger kombineret med kliniske brystsmerter er let genkendelige og diagnosticeres i dag præhospitalt. Behandlingen er præhospital kraftig antitrombotisk medicinering og akut triage til primær-PCI på det nærmeste PCI-center [3].

Denne sygehistorie viser værdien af hurtigt tilkaldt akutlæge og dermed mulighed for præhospital diagnose. Ud over myokardieiskæmien bør de neurologiske udfald bemærkes, så man får mistanke om aortadissektion. Ved telemedicinsk konference og overførelse af EKG-12, aftales henholdsvis tilbage-holdenhed med antikoagulering og advisering af thoraxkirurgisk team og modtagelse direkte på operationsgangen. Et forhold, der i denne sygehistorie reducer-ede tiden til relevant behandling betragteligt.

Patienter med aortadissektion er i den akutte fase yderst kredsløbslabile, så en lægelig vurdering før akut intubering er meget vigtig. Anæstesien i forbindelse med intubering kunne medføre irreversibelt blodtryksfald og død. I denne sygehistorie fortsattes støtteventilationen, indtil patienten kunne lægges i ECC på operationsstuen.

EKG-forandringerne (ST-elevation) indicerede kraftig antikoagulation i det primære forløb, men da forandringerne skyldtes aortadissektion med involvering af koronarkar, kunne antikoagulation have været umiddelbart fatalt. Dermed understreges atter vigtigheden af den præhospitale lægelige vurdering.

Hos patienter med tegn på aortadissektion og hos kredsløbspåvirkede STEMI-patienter skal muligheden for avanceret kredsløbsmæssig behandling og avanceret luftvejshåndtering være til stede i situationer med lang og dermed farlig transportvej til hospitalet. Dette sikres bedst ved umiddelbart tilgængelig lægelig kompetence [4].

KONKLUSION

Præhospital diagnose af tidsafhængige livstruende sygdomme letter triage og reducerer tiden til relevant behandling. Ikke alle patienter med ST-elevation i EKG'et skal umiddelbart antikoaguleres. Hvis man har mistanke om aortadissektion skal patienten visiteres direkte til en thoraxkirurgisk operationsstue og følges hele vejen af en præhospital akutlæge. Telemedicin muliggør reduktion af transporttid til endelig behandling.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Poul Lenler-Petersen , Anæstesi - og operationsafdelingen, Regionshospitalet Viborg, Heibergs Alle 4, 8800 Viborg. E-mail: poul.lenler@viborg.rm.dk

ANTAGET: 14. juni 2012

FØRST PÅ NETTET: 22. oktober 2012

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

LITTERATURPAN>