Ventilations/perfusionslungescintigrafi ved lungeemboli

Lungeemboli er en hyppigt forekommende klinisk tilstand med høj mortalitet hos ubehandlede patienter. Tidlig diagnose er vigtig og foregår ved pulmonal angiografi, spiral-CT og lungescintigrafi. Pulmonal angiografi udføres kun i begrænset omfang her i landet. Spiral-CT har en høj sensitivitet og specificitet ved centrale lungeembolier, men har væsentlige begrænsninger ved en mere perifer lokalisering af lungeembolierne. Ventilations/perfusionslungescintigrafi fortolket efter Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED)-kriterierne er fortsat den hyppigst anvendte undersøgelse til at stille diagnosen lungeemboli (1), og denne metode forbedres fortsat (2). Det er velkendt, at tilstedeværelsen af kronisk obstruktiv lungelidelse kan vanskeliggøre diagnosen lungeemboli, idet disse patienter kan have perfusionsdefekter, der ikke er betinget af emboli, men af ujævn ventilation/perfusion. Et væsentligt diagnostisk kriterium for lungeemboli er derfor påvisning af mismatch, dvs. et ventileret lungeafsnit med ophævet/nedsat perfusion (Fig. 1) (1). Væsentlige fordele ved ventilations/perfusionsscintigrafi er, at undersøgelsen er ikkeinvasiv og patientvenlig med lav stråledosis og en samlet undersøgelsestid på 20-30 min.

Embolisygdommen er karakteriseret ved en hyppig forekomst af multiple embolier med en betydelig variabilitet i perfusionsdefekternes lokalisation og tidsmæssige relation. Såfremt der udføres serielle ventilations/perfusionsscintigrafier hos en patient med lungeemboli, vil man ofte observere tilkomst af nye embolier, ligesom tidligere embolier er regredieret betinget af lungernes betydelige fibrinolytiske aktivitet. I et tidligere studie, hvor lungeembolierne blev behandlet med urokinase, fandt man, at 84% af patienterne havde normal lungeperfusion efter et år, og de fleste blev normaliseret inden for 3 mdr. (3). Der må formodes at være en væsentlig variabilitet i normaliseringen af lungeperfusionen efter akut lungeemboli, og en række forhold kan tænkes at påvirke denne. Dette blev undersøgt i et nyere arbejde af Wartski & Collignon i THESEE-studiet (4). Her blev der undersøgt 157 patienter med kliniske tegn på lungeemboli, der var bekræftet ved enten: 1) pulmonal angiografi, 2) høj sandsynlighed ved lungescintigrafi efter PIOPED-kriterierne eller 3) intermediær sandsynlighed og påvisning af dyb venetrombose ved flebografi eller UL-scanning. Der er således tale om en studiepopulation med en meget høj sandsynlighed for lungeemboli. På alle patienter blev der udført ventilations/perfusionslungescintigrafi på diagnosetidspunktet, efter otte dage og efter 3 mdr. Perfusionsudfaldet blev kvantificeret i de forskellige lungesegmenter og udtrykt som et samlet perfusionsudfald ved hver undersøgelse. Alle patienterne blev initialt behandlet med lavmolekylært heparin efterfulgt af peroral antikoagulation. Ved undersøgelsen efter otte dage havde 13% normal perfusionsscintigrafi, og efter 3 mdr. havde 34% normaliserede forhold, eller med andre ord hos 66% af patienterne fandtes der fortsat perfusionsdefekter, og hos 8% udgjorde disse over 50% af det samlede vaskulære tværsnit i lungerne. Perfusionsdefekternes fortsatte tilstedeværelse korrelerede ikke med patienternes alder (middel 65 år, 18-95 år) eller med påvisning af en venøs trombose, men derimod med tilstedeværelse af kardiopulmonal sygdom. De kliniske symptomers sværhedsgrad kunne heller ikke forudsige fortsat perfusionsdefekt.

I et nyere korttidsreproducerbarhedsstudie blev perfusionsscintigrafien gentaget efter 2-4 dages intravenøs heparinbehandling af lungeemboli (5). Kun hos to af 312 konsekutivt udvalgte patienter (0,6%) var der forskel på den scintigrafiske vurdering af sandsynligheden for lungeemboli ved de to scintigrafier. Dette indikerer, at lungescintigrafi ikke behøver at blive foretaget akut hos alle patienter, men at det kan være acceptabelt at vente op til et par dage under forudsætning af påbegyndt heparinbehandling. Det må således konkluderes fra disse nyere og tidligere studier, at der i kortere eller længere tid resterer perfusionsdefekter efter lungeembolier. Et forhold der understreger, at antikoagulationsbehandling i det væsentlige tjener til forebyggelse af nye embolier.

Den påviste hyppige forekomst af fortsat tilstedeværende perfusionsdefekter rejser spørgsmålet om kontrolscintigrafi ved ophør af antikoagulationsbehandling. Det vil for en række patienter være væsentligt at have kendskab til stationære perfusionsdefekter, idet disse ikke vil være diagnostiske for nye akutte lungeembolier og vil indicere risiko for udvikling af pulmonal hypertension (4). Ventilations/perfusionslungescintigrafi er velegnet til gentagne undersøgelser, idet reproducerbarheden er god og stråledosis lav.

H:S Rigshospitalet, Diagnostisk Center, klinik for klinisk fysiologi og nuklearmedicin, og

H:S Hvidovre Hospital, klinisk fysiologisk/nuklearmedicinsk afdeling.