Ventralherniotomi

Ud fra en litteraturgennemgang vurderes de forskellige ventral herniotomi-teknikker med hensyn til udvikling af recidiver. Ventrale hernier skal operativt behandles med tensionsfri teknik. Det kan kun anbefales at foretage herniotomi uden anvendelse af mesh ved en brokring på < 4 cm. Der mangler fortsat et randomiseret kontrolleret studie for at afgøre, om mindre hernier bør behandles med meshteknik. Ved større hernier har man i såvel kontrollerede som ukontrollerede undersøgelser fundet færre recidiver ved anvendelse af meshteknik. Fuldvægsteknik, hvor meshen sutureres direkte til de oprensede fasciekanter, havde flere recidiver end overlapsteknik, men både størrelsen af meshens overlap og placeringen af meshen i forhold til bugvæggens forskellige lag er uafklaret. Laparoskopisk operation med overlapsteknik og meshen beliggende intraperitonealt giver færre recidiver end åben teknik. Der mangler dog en randomiseret kontrolleret undersøgelse af denne metode over for en åben overlapsteknik og med en lang followupperiode.

Ventralhernier kan inddeles i medfødte svagheder i abdominalvæggen og hernier, der er opstået efter abdominalkirurgiske indgreb. Ved abdominalkirurgiske indgreb får ca. 10 % af patienterne incisionalhernier, og 80 % af ventralhernier hos voksne er incisionale (1-4). Ventralhernier forekommer således hyppigt, og operativ behandling er forbundet med lang hospitalisering, rekonvalscens og med et betragteligt økonomisk ressourceforbrug (1, 5, 6).

Herniotomien kompliceres i op til 50 % af tilfældene af recidiv, afhængig af den anvendte operative teknik (1, 6).

En nedbringelse af recidivraten vil således være en stor forbedring af den operative behandling.

En systematisk gennemgang af litteraturen er foretaget ved en MEDLINE- og Cochrane-søgning ved kombination af søgeordene hernie, ventral og incisional med begrænsning til publikationer efter 1985 og engelsksprogede artikler. De i dette arbejde refererede artikler er efterset for yderligere litteratur. På basis af i alt 1.073 hits er aktuelle referencer udvalgt ved gennemgang af reviews og med eksklusion af kasuistiske meddelelser og studier baseret på under 20 patienter.

Oversigten har til formål at beskrive udviklingen i den operative behandling af ventralhernier og den efterfølgende effekt på recidivudvikling.

Åben herniotomi uden brug af mesh

Behandling af ventralhernier med simpel adaptation af fasciekanterne har recidivrater på op mod 46 % (7) (Tabel 1 ). Mayo-plastik er en primær suturering uden aflastende incisioner eller aflastende suturer, hvorfor der kun på små hernier opnås tensionsfri plastik. Ved anvendelse af Mayo-plastik udvikles der recidiv hos 54 % efter en followupperiode på 68-120 mdr. (1, 8) (Tabel 1).

Udviklingen inden for ventralherniotomi har haft til formål at opnå tensionsfri plastik, med aflastende incisioner eller aflastende suturer.

To små prospektive studier, med 7-10 cm store hernier viste ved simpel lukning af bugvægsdefekten sammen med relaksationssuturer og eventuelt aflastende insicioner recidivrater på 0-2,5 % efter en followupperiode på 42-52 mdr. (Tabel 1) (9, 10). Ved større defekter har enkelte forfattere beskrevet autologe implantater herunder interponering af hudgraft, interponering af fasciegrafter, anvendelse af broksækken som lukkemateriale og anvendelse af fri dissekeret abdominalt fascievæv. Disse teknikker har en yderst begrænset anvendelse og stiller store krav til den operative teknik. Der findes kun små serier med resultater, der ikke kan reproduceres. Ved anvendelse af autologe implantater findes recidivrater på 2-31 % (2, 11).

Åben herniotomi med brug af mesh

I dag anvender man forskellige protesematerialer til tensionsfri plastik. Meshen kan fæstnes med en fuldvægsmeshteknik, dvs. til de oprensede fasciekanter, eller en overlapsteknik anlagt på eller under forreste fascieblad, på bagerste fascieblad, subfascielt eller intraperitonealt. Fuldvægsmesh er beskrevet i to retrospektive studier, hvor recidivraten var 8-12 % efter en followupperiode på 20-48 mdr. (Tabel 2 ) (12, 13).

Tre retrospektive studier og et prospektivt studie med en overlapsteknik med meshen anbragt på forreste rectusblad havde recidivrater på 2,2-8 % efter en followupperiode på 20-45 mdr. (Tabel 2) (14-17).

Ved hernioplastik, hvor meshen anbringes bagved rectusmuskulaturen, men foran rectusskedens bagerste blad (Stoppa-teknik) eller hernioplastik med samme meshplacering, men hvor meshen bøjer op lateralt for rectusmuskulaturen og sutureres til undersiden af forreste rectusblad (Rives-teknik), viser man i et prospektivt og to retrospektive studier recidivrater på 1,5-4 % efter followupperioder på 24-38 mdr. (3, 5, 18). I tre retrospektive studier med meshen anbragt subfacielt (ekstraperitonealt) eller intraperitonealt, var recidivraten 3,2-14 % efter followupperioder på 34-97 mdr. (19-21).

Laparoskopisk ventralherniotomi

De seneste år har laparoskopisk herniotomi været anvendt med en intraperitoneal overlapsteknik, hvor meshen fæstnes mod peritoneum (Fig. 1 ). Der anvendes fra 3-5 trocharer oftest én på 10 mm og de øvrige på 5 mm. Variationerne ved den laparoskopiske procedure består i fiksering af meshen med henholdsvis coils, stabling eller suturer samt størrelsen af meshens overlap af bugvægsdefekten. I fire prospektive studier konstaterede man recidivrater på 1,8-9 % efter followupperioder på 7-27 mdr. (Tabel 3 ) (22-25). Fundene i de syv retrospektive studier afviger ikke væsentligt fra fundene i de ovenfor beskrevne prospektive studier med recidivraterne på 1-9 % efter 8-51 måneders followup (Tabel 3) (26-32).

Diskussion

Før 1960 anvendtes primær suturteknik ved ventralherniotomi, i enkelte tilfælde kombineret med aflastende incisioner eller autoimplantater for a t opnå tentionsfri lukning. Senere blev forskellige tensionsfri teknikker med mesh ved åben operation indført og i starten af 1990'erne blev den laparoskopiske teknik med intraperitoneal meshimplantation indført. Valget af operativ teknik er afgørende for det senere forløb. Således er recidivrisikoen ved førstegangsoperation med simpel suturering uden anvendelse af mesh 25-43 %, og ved efterfølgende operationer 45-58 % (2, 4, 6, 33).

Valget af operativ teknik afhænger af bugvægdefektens størrelse. Ved primær suturering bør den maksimale størrelse af bugvægsdefekten formentlig være < 4 cm (13, 33). I et retrospektivt arbejde med 298 førstegangshernier fandt man således signifikant færre recidiver ved hernier <4 cm og 25% recidiv mod 41 % ved større hernier (33). Mindre hernier kan behandles med primær suturering med uresorberbar sutur anlagt med far and near- teknik kombineret med interne relaksationssuturer, hvor en tensionsfri plastik kan opnås. Denne teknik giver i forhold til andre operationstyper færre recidiver (Tabel 1) (9, 10). Dette er dog baseret på små og ukontrollerede materialer. Det er derfor fortsat uafklaret, om mindre hernier skal behandles med eller uden mesh.

Tensionsfri plastik med anvendelse af mesh er tiltagende udbredt i dag.

En fuldvægsmesh har tendens til øget recidiv i forhold til overlapsteknikker med ekstraperitoneal meshplacering (12, 13). Hvorvidt meshen bør placeres posteriort eller anteriort for rectusmuskulaturen er uafklaret (Tabel 2). En overlapsteknik med placering af meshen på bagerste rectusfascie (Stoppa-teknik) har flere teoretiske fordele, således udnyttes kraften fra det intraabdominale tryk til at fastholde nettet mellem fascien og muskulaturen, og overlappet forhindrer recidiver langs den laterale kant af nettet (18).

Størrelsen af meshens overlap af bugvægsdefekten er uafklaret, hyppigst anvendes 3-5 cm (4, 23-25, 28-31). Et større overlap må forventes at give færre recidiver, men kræver en øget frilægning af abdominalvæggen ved den åbne kirurgiske teknik. Ved laparoskopisk teknik kan mesh med stort overlap anvendes uden denne frilægning.

Herniotomi med og uden mesh sammenlignedes i et prospektivt randomiseret studie med i alt 181 patienter med hernier < 6 cm. Der var signifikant færre recidiver ved anvendelse af mesh efter tre år (Tabel 4 ) (4). De øvrige studier, hvor man sammenlignede åben operation med og uden brug af mesh, er alle retrospektive. I alle tre studier var recidivraten lavest ved implantation af mesh, henholdsvis 8-29 % recidiv mod 25-59 % ved simpel suturteknik. Konklusionen var, at anvendelse af mesh nedsatte recidivraten (34-36).

I studierne med laparoskopisk intraperitoneal overlapsteknik indgik i alt 1.444 patienter, med en gennemsnitlig recidivrate på 3,6 % (Tabel 3). I et prospektivt randomiseret studie mellem laparoskopisk og åben teknik fandt man ingen recidiver i laparoskopigruppen, mod 6,6 % i gruppen med åben operation (37). I et prospektivt studie med en historisk kontrolgruppe fandt man færrest recidiver ved laparoskopisk teknik, 10,7 % mod 34,7 % i åben herniotomi-gruppen (38). I to retrospektive sammenlignende studier var der ligeledes færrest recidiver i laparoskopigruppen (39, 40) (Tabel 5 ). Således fandt man i alle fire sammenlignende studier lavere recidivrate ved laparoskopisk ventralherniotomi end ved åben operativ teknik.

Konklusion

Valget af operativ teknik afhænger af bugvægsdefektens størrelse. I litteraturen gives der belæg for en anbefaling af far and near- teknik med uresorberbare suturer ved hernier med en brokring på < 4 cm eventuel med samtidig anvendelse af aflastende suturer. Der mangler dog fortsat en kontrolleret randomiseret undersøgelse for at afklare, om små hernier skal behandles med meshteknik.

Ved større hernier anbefales brug af mesh og overlapsteknik, idet man i såvel kontrollerede som ukontrollerede undersøgelser fandt færrest recidiver ved denne teknik. Den laparoskopisk teknik har en tendens til færre recidiver, men kontrollerede randomiserede undersøgelser mangler for at afklare om den laparoskopiske teknik medfører færre recidiver end en åben med overlapsteknik.

Rete Trap, Brydegårdsvej 26, DK-2760 Måløv.

Antaget den 3. juli 2002.

Amtssygehuset i Glostrup, kirurgisk afdeling D, gastroenterologisk sektion.

1. Paul A, Korenkov M, Peters S, Köhler L, Fischer S. Unacceptable results of the Mayo procedure for repair of abdominal incisional hernias. Eur J Surg 1998; 164: 361-7.
2. Langer S, Christiansen J. Long-term results after incisional hernia repair. Acta Chir Scand 1985; 151: 217-9.
3. Duce AM, Mugüerza JM, Villeta R, Martin J, Gutiérrez A, Diez M et al. The Rives operation for the repair of incisional hernias. Hernia 1997; 1: 175-7.
4. Luijendijk RW, Hop WCJ, Petrousjka van den Tol M, de Lange DCD, Braaksma MMJ, Ijzermans JNM et al. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. N Engl J Med 2000; 343: 392-8.
5. Temudom T, Siadati M, Sarr MG. Repair of complex giant or recurrent ventral hernias by using tension-free intraparietal prosthetic mesh (Stoppa technique): lessons learned from our initial experience (fifty patients). Surgery 1996; 120: 738-44.
6. Madsen SS, Ejstrud P, Haugaard K, Jepsen MH, Mortensen J, Nilsson T. Resultater efter operation for hernia incisionalis. Ugeskr Læger 1998; 160: 1005-7.
7. George CD, Ellis H. The results of incisional hernia repair: a twelve year review. Ann R Coll Surg Engl 1986; 68: 185-7.
8. Luijendijk RW, Lemmen MHM, Hop WCJ, Wereldsma JCJ. Incisional hernia recurrence following "vest-over-pants" or vertical Mayo repair of primary hernias of the midline. World J Surg 1997; 21: 62-6.
9. Sitzmann JV, McFadden DW. The internal retention repair of massive ventral hernia. Am Surg 1989; 55: 719-23.
10. Shukla VK, Gupta A, Singh H, Pandey M, Gautam A. Cardiff repair of incisional hernia: a university hospital experience. Eur J Surg 1998; 164: 271-4.
11. Rarneshwar LB, Behbehani AL. Repair of large, multiple, and rec urrent ventral hernias: an analysis of 124 cases. Eur J Surg 1997; 163: 107-14.
12. Bellón JM, Contreras LA, Sabater C, Buján J. Pathologic and clinical aspects of repair of large incisional hernias after implant of a polytetrafluoroethylene prosthesis. World J Surg 1997; 21: 402-7.
13. Chrysos E, Athanasakis E, Saridaki Z, Kafetzakis A, Dimitriadou D, Koutsoumpas V et al. Surgical repair of incisional ventral hernias: tension-free technique using prosthetic materials (expanded polytetrafluoroethylene Gore-Tex Dual Mesh). Am Surg 2000; 66: 679-82.
14. Malloy RG, Moran KT, Waldron RP, Brady MP, Kirwan WO. Massive incisional hernia: abdominal wall replacement with Marlex mesh. Br J Surg 1991; 78: 242-4.
15. Sugerman HJ, Kellum JM, Reines HD, DeMaria EJ, Newsome HH, Lowry JW. Greater risk of incisional hernia with morbidly obese than steroid-dependent patients and low recurrence with prefascial polypropylene mesh. Am J Surg 1996; 171: 80-4.
16. Türkcapar AG, Yerdel MA, Aydinuraz K, Bayar S. Repair of midline incisional hernias using polypropylene grafts. Surg Today 1998; 28: 59-63.
17. Balén EM, Díez-Caballero A, Hernández-Lizoáin JL, Pardo F, Torramadé JR, Regueira FM et al. Repair of ventral hernias with expanded polytetrafluoroethylene patch. Br J Surg 1998; 85: 415-8.
18. McLanahan D, King LT, Weems C, Novotney M, Gibson K. Retrorectus prosthetic mesh repair of midline abdominal hernia. Am J Surg 1997; 173: 445-9.
19. Gillion J, Bégin G, Marecos C, Fourtanier G. Expanded polytetrafluoroethylene patches used in the intraperitoneal or extraperitoneal position for repair of incisional hernias of the anterolateral abdominal wall. Am J Surg 1997; 174: 16-9.
20. Vrijland WW, Jeekel J, Steyerberg EW, den Hoed PT, Bonjer HJ. Intraperitoneal polypropylene mesh repair of incisional hernia is not associated with enterocutaneous fistula. Br J Surg 2000; 87: 348-52.
21. Arnaud J, Tuech J, Pessaux P, Hadchity Y. Surgical treatment of postoperative incisional hernias by intraperitoneal insertion of dacron mesh and an aponeurotic graft. Arch Surg 1999; 134: 1260-2.
22. Toy FK, Bailey RW, Carey S, Chappuis CW, Gagner M, Josephs LG et al. Prospective, multicenter stydy of laparoscopic ventral hernioplasty. Surg Endosc 1998; 12: 955-9.
23. Reitter D, Paulsen JK, Debord JR, Estes NC. Five-year experience with the "four-before" laparoscopic ventral hernia repair. Am Surg 2000; 66: 465-8.
24. Kyzer S, Alis M, Aloni Y, Charuzi I. Laparoscopic repair of postoperation ventral hernia. Surg Endosc 1999; 13: 928-31.
25. Roth JS, Park AE, Witzke D, Mastrangelo MJ. Laparoscopic incisional/ventral herniorrhaphy: a five year experience. Hernia 2000; 4: 167-9.
26. Park A, Gagner M, Pomp A. Laparoscopic repair of large incisional hernias. Surg Laparosc Endosc 1996; 6: 123-8.
27. Franklin ME, Dorman JP, Glass JL, Balli JE, Gonzalez JJ. Laparoscopic ventral and incisional hernia repair. Surg Laparosc Endosc 1998; 8: 294-9.
28. Heniford BT, Park A, Ramshaw BJ, Voeller G. Laparoscopic ventral and incisional hernia repair in 407 patients. J Am Coll Surg 2000; 190: 645-50.
29. Chowbey PK, Sharma A, Khullar R, Mann V, Baijal M, Vashistha A. Laparoscopic ventral hernia repair. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2000; 10: 79-84.
30. Heniford BT, Ramshaw BJ. Laparoscopic ventral hernia repair. Surg Endosc 2000; 14: 419-23.
31. LeBlanc KA, Booth WV, Whitaker JM, Bellanger DE. Laparoscopic incisional and ventral herniorrhaphy in 100 patients. Am J Surg 2000; 180: 193-7.
32. Carbajo MA, del Olmo JC, Blanco JI, de la Cuesta C, Martin F, Toledano M et al. Laparoscopic treatment of ventral abdominal wall hernias: preliminary results in 100 patients. JSLS 2000; 4: 141-5.
33. Hesselink VJ, Luijendijk RW, de Wilt JHW, Heide R, Jeekel J. An evaluation of risk factors in incisional hernia recurrence. Surg Gynecol Obstet 1993; 176: 228-34.
34. Anthony T, Bergen PC, Kim LT, Henderson M, Fahey T, Rege RV et al. Factors affecting recurrence following incisional herniorrhaphy. World J Surg 2000; 24: 95-100.
35. Koller R, Miholic J, Jakl RJ. Repair of incisional hernias with expanded polytetrafluoroethylene. Eur J Surg 1997; 163: 261-6.
36. Liakakos T, Karanikas I, Panagiotidis H, Dendrinos S. Use of Marlex mesh in the repair of recurrent incisional hernia. Br J Surg 1994; 81: 248-9.
37. Carbajo MA, Martín del Olmo JC, Blanco JI, de la Cuesta C, Toledano M, Martin F et al. Laparoscopic treatment vs open surgery in the solution of major incisional and abdominal wall hernias with mesh. Surg Endosc 1999; 13: 250-2.
38. Park A, Birch DW, Lovrics P. Laparoscopic and open incisional hernia repair: a comparison study. Surgery 1998; 124: 816-21.
39. Holzman MD, Purut CM, Reintgen K, Eubanks S, Pappas TN. Laparoscopic ventral and incisional hernioplasty. Surg Endosc 1997; 11: 32-5.
40. Ramshaw BJ, Esartia P, Schwab J, Mason EM, Wilson RA, Duncan TD et al. Comparison of laparoscopic and open ventral herniorrhaphy. Am Surg 1999; 65: 827-31.