Ventrikelaspiration er meget sjældent indiceret ved forgiftninger

Gastrointestinal dekontaminering er central i forgiftningsbehandlingen for at begrænse absorption af giftstoffer, der er indtaget oralt. Gennem et par århundreder har ventrikelaspiration, oftest inklusive ventrikelskylning, og i denne artikel samlet benævnt ventrikeltømning, traditionelt været anvendt for at fjerne giftstofferne, f.eks. lægemidler eller toksiner, fra mavesækken. Generelt er området præget af en relativt beskeden mængde evidens. Majoriteten udgøres af kasuistikker og retrospektive opgørelser, der har stor heterogenitet i såvel interventionen (ventrikeltømningsproceduren), populationerne (fra raske frivillige til svært forgiftede) og opgjorte effektparametre. Senest i 2013 har de europæiske og nordamerikanske toksikologiske selskaber udgivet en fællesstatus vedrørende ventrikeltømning hos forgiftningspatienter [1].

I forbindelse med de mange tusind henvendelser, som Giftlinjen årligt modtager direkte fra sundhedsfaglige, primært læger, observeres der hyppig anvendelse af ventrikelaspiration ved forgiftninger [2]. I denne artikel præsenteres den relevante viden på området, herunder internationale anbefalinger. Formålet er at placere anvendelsen af ventrikelaspiration korrekt i forhold til andre gastrointestinale dekontamineringsmetoder tilpasset det danske sundhedsvæsen. Yderligere præsenteres vigtige fysiske og praktiske forhold ved en række giftstoffer, der har betydning ved en eventuel ventrikelaspiration. Ligeledes omtales anvendelsen af aktivt kul, da dette ofte har dannet sammenligningsgrundlaget for studier, hvor effekten af ventrikeltømning er undersøgt, men evidensen for anvendelsen af aktivt kul i forgiftningsbehandlingen gennemgås ikke her (Tabel 1).

VENTRIKELTØMNING VED FORGIFTNINGER
– DEN DANSKE METODE

Internationalt sker ventrikeltømning (gastric emptying) ved en kombination af ventrikelaspiration (gastric
aspiration) i reglen kombineret med ventrikelskylning (gastric lavage) [3]. Ventrikelskylning med store væskemængder anvendes generelt ikke i Danmark ved forgiftninger. Provokeret opkastning ved hjælp af brækrod (ipecacuanha) anvendes ligeledes ikke længere, og midlet blev fjernet fra dansk sygehusregi i 2017. Ventrikelaspiration som klinisk procedure blev beskrevet i Ugeskrift for Læger i 2007 [4]. Her anbefales en sonde med størrelsen 30 eller 32 F (10-10,7 mm i ydre diameter) ved forgiftninger. Ventrikelaspiration, hvor en sonde føres ned, og ventriklen forsøges tømt ved sugning, evt. under replacering/rotation af sonden, men uden brug af gentagne skylninger, er ikke systematisk undersøgt. Erfaringerne fra internationale kliniske studier lader sig derfor kun i mindre grad overføre til danske forhold. Den historiske baggrund for at udelade brug af skylning i Danmark har oprindelse i flere ældre studier, der blev udført i 1940-1960’erne [5-7]. Specielt i et dansk studie, der blev publiceret i 1942, indikerede man, at ventrikelskylning var forbundet med pulmonal aspiration, idet der blev fundet kulpartikler i alveolerne (post mortem) hos otte af ni patienter, hvor ventrikelskylning var blevet udført [6]. Det konkluderedes i studiet, at effekten af ventrikeltømningen var tvivlsom, og at skylning var forbundet med betydende risiko, hvorfor anvendelse af væske under proceduren blev frarådet. Denne vurdering blev efterfølgende afgørende for den danske måde at foretage ventrikeltømning på. Et andet teoretisk forbehold er risikoen for at presse det toksiske stof mere distalt i tarmen og sandsynligheden for at dilatere denne, hvorved absorption fremskyndes og øges.

EFFEKT AF VENTRIKELTØMNING I MODELSTUDIER

I forgiftningsmodeller med simulerede overdoseringer har man i de seneste årtier primært sammenlignet ventrikeltømning med aktivt kul eller ingen behandling.
I enkelte dyrestudier (med hunde), alle af ældre dato, er effekten af ventrikeltømning vurderet ud fra, hvor meget af en indgiven markør (f.eks. bariumsulfat eller salicylat) der procentuelt blev suget op, typisk efter 15 minutter og en time [1]. De evakuerede mængder var præget af stor variation mellem forsøgsdyrene (0-69%) og var typisk aftagende, jo senere interventionen blev foretaget. Samtidig er ekstrapolerbarheden til mennesker formentlig lille, da alle dyrene var bedøvede og havde fået smertestillende midler.

Studier med raske frivillige forsøgspersoner med simulerede overdoseringer med lægemidler eller markørstoffer viste hurtigt aftagende effekt over tid af ventrikeltømning. I flere studier har man undersøgt
effekten af ventrikelaspiration og -skylning på biotilgængelighed. En finsk gruppe har på baggrund af studier med tre lægemidler konkluderet, at der ikke var større effekt af ventrikeltømning (inkl. ti skylninger a 200 ml), inden der blev givet aktivt kul (25 g) end af 25 g aktivt kul givet alene [8]. Tillige er der i et studie med tre andre lægemidler fundet, at ventrikelskylning alene var mindre effektivt end aktivt kul alene [9]. Interventionerne blev gennemført 30 minutter efter indtagelse, og absorptionen for de seks lægemidler blev reduceret med 27-55% i grupperne, der alene fik aktivt kul. I et dansk studie fra 2002 fandt man tilsvarende ingen forskel i absorptionen af paracetamol (50 mg/kg) mellem kombinationsintervention med ventrikeltømning (aspiration og skylning med 4 × 50 ml vand) efterfulgt af aktivt kul og behandling med aktivt kul alene [10]. En begrænsning for alle studierne er, at der blev anvendt atoksiske doser af lægemidlerne.

KLINISKE STUDIER

Gennem årene har man i en del forskellige studier søgt at afdække effekten af ventrikeltømning hos akutte forgiftningspatienter. Samtlige studier var ublindede og af ældre dato, men de er ikke eftergjort med større systematik senere hen. I studier fra 1960’erne undersøgte man mængden af barbiturater i aspiratet og fandt, at det kun var muligt at fjerne små mængder, ofte under 200 mg (fra 0 mg til 450 mg), hvilket svarer til enkelte terapeutiske doser [1, 6, 11]. I et senere studie fra 1966 fandt man, at ventrikelaspiratet indeholdt mere end 1 g salicylat hos seks ud af 23 patienter med salicylatforgiftning.

I ingen af studierne var man bekendt med mængden af indtaget lægemiddel [11]. I et kohortestudie fra 1981 analyserede man den stofmængde, som kunne aspireres hos 76 personer, og estimerede, at der hos over 80% blev suget mindre end to terapeutiske barbituratdoser op, og kun hos knap 7% var det mere end to terapeutiske doser [12]. Effekten på patientens kliniske tilstand af ventrikeltømning og aktivt kul sammenlignet med aktivt kul alene er undersøgt i tre studier. I ingen af studierne fandt man en gavnlig effekt af ventrikeltømning. Et studie med 592 patienter viste dog, at der i en mindre subgruppe, som fik foretaget ventrikeltømning efterfulgt af aktivt kul givet inden for en time, var en bedre klinisk effekt hos hver fjerde (16/56), sammenlignet med hos hver tiende patient (3/32), som ikke fik behandling [13].

BØRN OG VENTRIKELASPIRATION

Uforsætlige indtagelser af giftstoffer hos børn i præskolealderen er en hyppig årsag til kontakt til sundhedssystemet. Her er der ofte tale om eksponeringer for en mindre mængde toksin, og alvorlige symptomer er sjældne. Der er ikke publiceret studier, hvor effekten af ventrikeltømning hos børn er systematisk undersøgt. Et kohortestudie fra Norge i 2007 viste, at anvendelse af ventrikelskylning hos børn var faldet fra 27% til 9% på 30 år.

Det blev vurderet, at anvendelsen fortsat var for udbredt, f.eks. blev knap en tredjedel af ventrikeltømningerne udført mere end to timer efter toksinindtaget [14].

TIDSPERSPEKTIVET

Studierne viser samlet set, at tiden er afgørende for muligheden for at fjerne materiale fra mavesækken. En grænse på en time efter indtagelsen er hyppigt anført, omend det er påvist, at ventriklens motilitet ofte er påvirket hos en akut forgiftet patient, og at giftstof kan være til stede i ventriklen i mange timer efter indtagelsen [15, 16]. Lægemidler, der er indtaget i overdosering, kan hæmme gastrointestinal motilitet og nedsætte ventrikeltømningshastigheden i betydelig grad. Det gælder f.eks. for opioider eller lægemidler med antikolinerg virkning [17]. Herudover er det også tilfældet ved indtagelse af store mængder af lægemidler, som f.eks. paracetamol, der almindeligvis ikke forventes at påvirke motiliteten [18]. Der er således unikke forhold i forgiftningssitua-
tionen, der kan føre til nedsat ventrikelmotilitet.

INTERNATIONALE ANBEFALINGER OG FREMTIDEN FOR VENTRIKELASPIRATION

De europæiske og nordamerikanske toksikologiske selskaber har i 2013 efter gennemgang af litteraturen konkluderet, at evidensen for ventrikeltømning er svag, og at proceduren kan være forbundet med betydende komplikationer [1]. Der gives ingen konkrete eksempler på, hvornår en eventuel ventrikeltømning kunne være indiceret. Det konkluderes, at kun i de teoretiske/særlige tilfælde, hvor risikoen ved proceduren opvejes af forgiftningsrisikoen af giftstoffet, kan man overveje ventrikel-
tømning [1]. Ved gennemgang af litteraturen fra 2013 til dato blev der ikke fundet nogen publikationer, der giver anledning til at ændre på dette. Større klinisk kontrollerede studier mangler. I to opgørelser analyseres henholdsvis retrospektivt poison centre-data og prospektivt international variation i gastrointestinal dekontaminering, inklusive ventrikelskylning hos børn, i forhold til gældende anbefalinger [1, 19, 20]. I begge opgørelser påpeger man stor variation i tilfælde, hvor ventrikelskylning initieres, og at det udbredt sker på uhensigtsmæssigt eller direkte forkert grundlag. I casebaserede studier rapporteres der om hyppig og/eller rutinemæssig brug af ventrikeltømning, men kun få reflekterer over den opnåede kliniske effekt eller over mængden af tablet-/kapselrester eller mængden/volumen af toksisk stof, som blev hentet op ved proceduren [3]. I enkeltstående tilfælde anvendes der gastroskopi eller CT til verificering af, om der fortsat ligger toksin i ventriklen [21-24]. Denne mangel på præcision og dokumenteret effekt i litteraturen understøtter anbefalingen om, at ventrikeltømning som udgangspunkt ikke bør anvendes ved behandling af forgiftningspatienter og aldrig rutinemæssigt.

PRAKTISKE FORHOLD OG KOMPLIKATIONER
VED VENTRIKELASPIRATION

En teoretisk forudsætning for at udføre en effektiv ventrikelaspiration er dels, at det mistænkte toksiske stof er til stede i ventriklen, og at stoffet fysisk kan passere gennem hullerne i sonden. For faste formulerede lægemidler gælder det således, at tabletten/kapslen skal være lille eller henfaldet og opløst i betydende grad [16]. En stor del af de lægemidler, der er formuleret som depotpræparater, og mange almindelige formuleringer vil rent fysisk ikke kunne hentes op (Figur 1). Dannelsen af et farmacobezoar (sammenklistret kapsel-/tabletmasse) vil ligeledes forhindre ophentning [25-28]. Omvendt forventes det, at flydende toksiner, herunder lægemiddelmiksturer og kemikalier, som udgangspunkt hurtigt tømmes af ventriklen (forventeligt inden for en time). Der er dermed næppe en klinisk betydende effekt af ventrikelaspiration, hvis den foretages ud over en time efter toksinindtag.

Ventrikeltømning bør yderligere udelukkende foretages af personale, der har den fornødne træning og ekspertise [1]. En bred vifte af komplikationer ved
ventrikeltømning er beskrevet, og hvis det vurderes,
at ventrikelaspiration kan have en gavnlig effekt,
kræver det fravær af kontraindikationer [3, 29, 30]. Komplikationer og kontraindikationer er præsenteret i Tabel 2.

KONKLUSION

Ventrikeltømning ved forgiftninger har været anvendt gennem årtier ud fra ideen om, at giftstoffet kunne evakueres fra mavesækken og derved ikke udøve giftvirkning på kroppen. Interventionen er præget af tradition. Der er minimal litteratur, hvor effekten af aspiration belyses, uden at man samtidig har foretaget gentagne skylninger af ventriklen. Litteraturen om ventrikelaspiration kombineret med ventrikelskylninger viser heller ingen gavnlig effekt. Komplikationer ved sondeanlæggelsen kan til gengæld være af betydning. Rutinemæssig ventrikelaspiration frarådes internationalt, og en opdateret litteraturgennemgang giver ikke anledning til at anbefale aspiration. Vi anbefaler, at rutinemæssig ventrikelaspiration undlades, og anden indiceret behandling f.eks. indgift af aktivt kul og understøttende behandlinger prioriteres (Figur 2). I undtagelsestilfælde, hvor den forgiftede patient ankommer tidligt til hospitalet med en potentielt livstruende forgiftning, og der ikke findes gode alternative behandlingsmuligheder, kan ventrikelaspiration overvejes. Dette forudsætter dog fravær af kontraindikationer, og at der er tale om et giftstof, der fysisk kan komme igennem en sonde. I alle tilfælde bør interventionen først ske efter samråd med Giftlinjen.

Korrespondance: Søren Bøgevig.
E-mail: soeren.boegevig.03@regionh.dk

Antaget: 28. september 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 3. december 2018

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Litteratur: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk