Ventrikulære takyarytmier

Introduktion: Dette studie har til formål at belyse alder- og kønsfordeling, ætiologi, tilstedeværelse af implanterbar kardioverter-defibrillator (ICD) og evt. tidligere hjertestop i en patientpopulation udskrevet fra Rigshospitalet med ventrikulære takyarytmier.

Materiale og metoder: Studiet er en retrospektiv gennemgang af oplysninger om 993 patienter, der blev udskrevet fra Rigshospitalet med diagnosekoderne ventrikulær takykardi, ventrikelflimren eller ventrikulær ekstrasystoli inden for en periode på seks år og fem måneder.

Resultater: Populationen havde en gennemsnitsalder på 59 år (spændvidde: 15-95 år), og hovedparten var mænd (76%). Blandt patienterne med kendt ætiologiske faktor var iskæmisk hjertesygdom (60%), dilateret kardiomyopati (6%) og arytmogen højre ventrikel-kardiomyopati (6%) de hyppigste. En større del (15%) havde ukendt ætiologi. I alt 492 (50%) patienter fik en ICD-enhed og majoriteten af disse patienter blev udskrevet med diagnosekoden ventrikulær takykardi (92%). Et hundrede og otteogtres patienter havde haft hjertestop. Heraf var 127 uden potentiel reversibel årsag. Af denne sidstnævnte gruppe fik 75 (59%) en ICD-enhed.

Konklusion: Blandt patienterne med maligne arytmier er iskæmisk hjertesygdom den overvejende ætiologi efterfulgt af kardiomyopatierne. Halvdelen af patienterne, der var indlagt med ventrikulær takyarytmi fik en ICD-enhed, og de fleste af disse patienter havde ikke tidligere haft klinisk hjertestop.

Ved ventrikulære takyarytmier forstås ventrikulær takykardi (VT) og ventrikelflimren (VF). Ventrikulære ekstrasystoler (VES) kan ligeledes opfattes som en ventrikulær takyarytmi. Arytmierne, der kan give symptomer som palpitationer, brystsmerter, dyspnø, nærsynkope, synkope eller pludselig død, er sædvanligvis relateret til underliggende strukturel hjertesygdom. Den hyppigste af disse hjertesygdomme er isk-æmisk hjertesygdom og ofte ledsagende nedsættelse af venstre ventrikels kontraktile funktion (LVEF) [1].

Som varig behandlingsmulighed af disse hjerterytmeforstyrrelser er de generelle muligheder korrektion af tilgrundliggende sygdom, medicinsk behandling, kateterablation og anlæggelse af en implanterbar kardioverter-defibrillator (ICD). Det er velkendt, at ventrikulære takyarytmier er en hyppig årsag til pludselig død og inden for de senere år er det veldokumenteret, at behandling med ICD forbedrer prognosen hos en stadigt større patientandel.

Vi fandt det interessant at studere en selekteret patientpopulation, der havde maligne arytmier og var udskrevet fra et universitetshospital med lands-landsdels-funktion. Der er ikke fundet tidligere foretagne opgørelser over maligne arytmiers ætiologi sammenholdt med anvendelse af ICD-behandling på et dansk universitetshospital.

Materiale og metoder

Der blev foretaget en retrospektiv opgørelse af patienter, der var indlagt på Kardiologisk Afdeling B, Rigshospitalet, med hoved- eller bidiagnoserne I47.2 ventrikulær takykardi, I49.0 ventrikelflimren/ventrikelflagren og I49.3 ventrikulær ekstrasystoli. Der blev ikke inddelt efter non sustained (Figur 1 ), sustained (Figur 2 ) eller monomorf/polymorf arytmi. Patienter, der var kodet som »institio cordis med vellykket genoplivning« indgik ikke i opgørelsen. Patienter, der blev indlagt i perioden fra den 1. januar 1998 til den 1. juni 2004 (i alt seks år og fem måneder) blev inkluderet i opgørelsen. Patienternes data blev systematisk gennemgået, og følgende blev registreret: 1) patientens alder ved første indlæggelse for den givne diagnose i den undersøgte periode, 2) køn, 3) diagnose (VT, VF, VES) i henhold til International Classification of Diseases-10. Hvis flere af de undersøgte diagnoser var anvendt hos samme patient, blev tilfældet drøftet i forfattergruppen, og konsensus blev opnået, 4) den formodede, primære ætiologi til patientens arytmi (Tabel 1 ), 5) evt. indopereret ICD-enhed og 6) evt. forudgående klinisk hjertestop - og i givet fald om der var tale om underliggende potentiel reversibel årsag, f.eks. akut myokardieinfarkt.

Resultater

I alt blev der fundet 1.080 patienter. Syvogfirs af dem var fejlregistrerede, idet de reelt havde supraventrikulær takykardi. Der var således 993 korrekt identificerede patienter. Af denne population var 864 udskrevet med diagnosen VT, 92 med diagnosen VF og 37 med diagnosen VES. Populationens data er summarisk angivet i Tabel 2 . Gennemsnitsalderen i populationen var 59,2 år, spændvidde: 15-95 år. Kønsfordelingen var 759 mænd og 234 kvinder.

For overskuelighedens skyld er ætiologierne inddelt i tre undergrupper, velvidende at visse ætiologiers placering kan debatteres.

Strukturel hjertesygdom

Iskæmisk hjertesygdom udgjorde den hyppigste (60%) kendte ætiologi med en stor overvægt af mænd. Nævnt efter faldende hyppighed kom herefter dilateret kardiomyopati (6%), arytmogen højre ventrikel-kardiomyopati (6%) og hypertrofisk kardiomyopati (1%). For nærmere karakterisering af patienterne med egentlig kardiomyopati se [2]. Elleve patienter havde kongenit hjertesygdom, og langt de fleste af disse patienter var tidligere blevet opereret for deres hjertesygdom. Patienterne var kendetegnet ved at være yngre mennesker, og kønsfordelingen var ligelig. Ti patienter havde underliggende primær klapfejl, og aortastenose var hyppigst (n = 7). Fire patienter havde myokarditis, og en af disse var en 18-årig mand med difteri som infektiøst agens. En patient havde paroksystisk VT på grund af malign melanom-metastase til myokardiet.

Anden hjertesygdom

Den hyppigste ætiol ogi i denne undergruppe var bradykardiudløst VT/VF. Gruppen af patienter med denne lidelse var kendetegnet ved en ensartet kønsfordeling og den højeste gennemsnitsalder. I modsætning til dette var patienterne med benign højre ventrikel-udløbsdel-takykardi (Gallavardins takykardi) yngre, og der var flere kvinder end mænd. De egentlige elektriske sygdomme (her kongenit langt QT-syndrom og Brugadas syndrom) var ganske sjældne og fandtes hos under 1% af den samlede population. Der blev ikke fundet nogen patienter, der havde katekolaminerg polymorf VT. Fem patienter havde pådraget sig nyopstået hjertearytmi efter hjertekirurgi, og to patienter havde koronarspasme som arytmiudløsende årsag.

Øvrige

Hos en stor gruppe patienter kunne der ikke med sikkerhed findes nogen egentlig grundsygdom, eller patienterne døde inden udredningen var afsluttet. Ti patienter havde underliggende systemsygdom som ætiologisk faktor. Disse var fordelt på systemisk lupus erythematosus, dystrophia myotonica, hæmokromatose, amyloidose og hiv. Syv patienter havde arytmi på baggrund af medicinindtagelse, der havde medført QT-forlængelse. Sotalol og methadon var den medicin, der var indtaget i disse tilfælde. Fire patienter havde kaliumforskydelser som udløsende faktor. To patienter havde primært respirationsinsufficiens grundet hhv. svært astmaanfald udløst af kontrastallergi og et fremmedlegeme i luftvejene.

Implanterbar kardioverterdefibrillator og tidligere klinisk hjertestop

I den identificerede population havde 492 patienter fået implanteret en ICD-enhed, og af denne gruppe var 455 patienter udskrevet med diagnosekoden VT, 34 med VF og tre med VES. To patienter fik fjernet ICD-enheden efter vellykket hjertetransplantation. Gennemsnitsalderen blandt ICD-patienterne var 57,9 år, (spændvidde: 15-88 år), der var 408 mænd og 84 kvinder. Blandt patienterne med iskæmisk hjertesygdom (IHD) fik 54% foretaget en ICD-implantation. I gruppen med bradykardiudløst arytmi fik 20 implanteret en almindelig bradykardipacemaker, en fik en biventrikulær pacemaker, og to patienter blev behandlet med dobbeltkammer-ICD.

Af den samlede population havde 168 patienter tidligere haft verificeret hjertestop. Hos 127 patienter var hjertestoppet uden reversibel årsag, og hos 41 var der en potentielt reversibel årsag. Af patienterne med tidligere hjertestop uden reversibel årsag fik 75 (59%) implanteret en ICD-enhed.

Diskussion

Den hyppigste ætiologi til ventrikulære takyarytmier er IHD, hvilket er forventeligt, da 150.000-200.000 danskere lider af denne sygdom [3]. Ved højere alder, dårligere ventrikelfunktion, mere udtalt koronarsygdom og højere grad af hjertesvigtssymptomer (New York Heart Association (NYHA)-klasse) øges morbiditeten og risikoen for pludselig død [4, 5]. En højere forekomst af IHD hos mænd end hos kvinder er velkendt [6, 7], men overrepræsentationen i vores opgørelse er udtalt, og mænd udgjorde 86% af det samlede antal patienter med IHD. Mekanismen, hvorved IHD medfører arytmi, menes at være enten akut myokardial iskæmi eller et arytmogent fokus uden aktiv iskæmi. Dette fokus repræsenterer oftest arvæv efter tidligere myokardieinfarkt [8].

Gruppen med kongenit hjertesygdom er beskeden, men denne gruppe bliver formentlig større inden for de næste årtier på grund af bedre behandlingsmuligheder og forbedret prognose hos disse patienter. Særligt hos patienter, der er opereret for Steno-Fallots tetralogi er der rapporteret om høj forekomst af ventrikulære arytmier [9]. Gruppen med myokarditis er ganske lille, men det er sandsynligt, at der sker en underdiagnosticering. Diagnosen er vanskelig at verificere, og det er sandsynligt, at nogle af patienterne, der er rubriceret som havende dilateret kardiomyopati primært har haft myokarditis.

Aldersrelateret degeneration af ledningssystemet kan være forklaringen på, at forekomsten af bradykardiudløst ventrikulær arytmi findes hos de ældste patienter - den gennemsnitlige alder for førstegangspacemakerimplantation var 75,5 år på landsplan i 2005 [10]. En overvægt af kvinder og et aldersgennemsnit på omkring 40 år blandt benign højre ventrikel udløbsdel-takykardi-VT-patienter er helt forenelig med andres observationer [11]. De egentlige elektriske sygdomme er ganske sjældne. Da der ofte er tale om unge mennesker, ofte med familieanamnese, og hos hvem behandlingen fundamentalt ændrer prognosen, skal disse sygdomme altid haves in mente ved arytmisymptomer hos ellers hjerteraske patienter. Det er ikke overraskende, at der ikke blev fundet patienter med katekolaminerg polymorf VT, da det oftest er børn, der er afficeret, og tilstanden er yderst sjælden [12]. Der blev fundet en mindre gruppe med idiopatisk venstre ventrikel-takykardi (IVVT). Disse patienter har en god prognose og kan generelt helbredes med kateterablation.

Arytmi udløst af antiarytmika og kaliumforstyrrelser var sjældne, men potentielt forebyggelige. Det er velkendt, at særligt kombinationen af disse to faktorer virker additivt.

En relativt stor del af patienterne fik implanteret en ICD-enhed (50%). Disse patienter var spredt over et meget stort aldersspektrum, og der var en klar overvægt af mænd. Patienter, der tidligere havde haft hjertestop uden reversibel årsag, udgjorde kun en mindre del af denne gruppe. De resterende var primært patienter med inducerbar VT/VF ved elektrofysiologisk undersøgelse og andre patienter med vurderet stor risiko for pludselig arytmidød. Det er overraskende, at kun 57% af de patienter, der havde haft hjertestop uden reversibel årsag, fik implanteret en ICD-enhed, da dette regnes for at være en stærk indikation. Forklaringen til dette skal findes i en gruppe, der dør under den pågældende indlæggelse, eller hos hvem der findes kontraindikationer mod ICD-implantation. Antallet af patienter, der har IHD, symptomatisk hjertesvigt og indikation for profylaktisk ICD, ventes at stige betydeligt i fremtiden, idet man i nyere studier har påvist gavnlig effekt hos denne patientgruppe [13, 14]. I overensstemmelse hermed anbefaler Dansk Cardiologisk Selskab profylaktisk ICD ved IHD, LVEF ≤ 30%, NYHA-klasse 2-3 til trods for optimal medicinsk behandling og latenstid fra myokardieinfarkt/revaskularisering [15]. De egentlige kardiomyopatier og elektriske sygdomme er kendetegnet ved en høj ICD-implantationsrate i vores opgørelse. Langt de fleste af disse implantationer er foretaget på profylaktisk indikation.

Som i alle andre registerbaserede opgørelser er korrekt kodning altafgørende. Den usikkerhed, der er relateret til diagnosekodning, er undersøgelsens største svaghed. Der er formodentlig en betydelig underrapportering, da korte løb af non-sustained VT/hyppige VES nok ikke bliver vægtet højt i diagnosekodningen ved et langt, komplekst sygdomsforløb. Børn og voksne patienter, der initialt er udredt i andet regi eller før den undersøgte periode, men nu følges ambulant, er heller ikke medregnet. Som det fremgår af Tabel 2 er der flere patienter, der har ICD til trods for manglende indikation ud fra den anførte ætiologi. Dette kan forklares ud fra begivenheder, der har fundet sted før vores observationsperiode, eller andre patientkarakteristika, der indicerede implantationen.

Sammenfattende mener vi dog, at undersøgelsen giver et realistisk indblik i en patientpopulation, der er henvist til et tertiært center med henblik på udredning og behandling af maligne arytmier.

Summary

Ventricular tachyarrhythmias - a retrospective analysis of etiology, demography and treatment

Ugeskr Læger 2008;170(25):2234-2237

Introduction: The aim of this study was to investigate the age, sex, etiology, frequency of implantable cardioverter-defibrillator (ICD) and previous cardiac arrest among patients discharged from the Department of Cardiology, Rigshospitalet (Copenhagen University Hospital), Denmark due to ventricular tachyarrhythmias.

Materials and methods: We conducted a retrospective review of 993 patients discharged from Rigshospitalet over 6 years and 5 months with the diagnostic codes ventricular tachycardia, ventricular fibrillation or premature ventricular contractions.

Results: The population had an average age of 59 years (ranging 15-95 years) with a majority of males (76%). Among the patients with known etiology ischemic heart disease (60%), dilated cardiomyopathy (6%) and arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (6%) were the most frequent. A substantial number of the patients (15%) had unknown etiology; 492 (50%) of the patients overall had an ICD implanted, the majority of whom had been categorized as having ventricular tachycardia (92%); 168 patients had previous cardiac arrest, 127 of whom did not have a potential reversible cause. Of this group 75 (59%) had an ICD implanted.

Conclusion: Ischemic heart disease is the most common cause of ventricular tachyarrhythmias. Approximately half the patients admitted with ventricular tachyarrhythmias had an ICD implanted, the majority of whom did not have previous cardiac arrest.

Alex Hørby Christensen, Kardiologisk Afdeling B, Rigshospitalet, Hjertecentret, DK-2100 København Ø.

E-mail: alexhc@dadlnet.dk

Antaget: 31. juli 2007

Interessekonflikter: Ingen


Taksigelse: The John and Birthe Meyer Foundation takkes for økonomisk støtte.