Ventrikulære takyarytmier hos patienter med kardiomyopati

Introduktion: Formålet med dette studie var at undersøge hyppigheden af kardiomyopatier som årsag til ventrikulære takyarytmier hos en patientpopulation udskrevet fra en højt specialiseret hjertemedicinsk afdeling.

Materiale og metoder: Studiet blev foretaget som en retrospektiv opgørelse af patienter udskrevet fra Kardiologisk Klinik B, Rigshospitalet, med hoved eller bi-diagnoserne ventrikulær takykardi, ventrikelflimren/ventrikelflagren eller ventrikulær ekstrasystoli, hvor den formodede ætiologi var kardiomyopati. Patienter udskrevet i en periode på seks år og fem måneder blev inkluderet. Patienterne blev karakteriseret ud fra sygdomsætiologi, køn, alder, evt. tidligere hjertestop og behandling med implanterbar kardioverterdefibrillator (ICD)-enhed.

Resultater: I alt 993 patienter blev fundet, og i 128 tilfælde var ætiologien kardiomyopati, hvilket svarer til 13% af den fundne population. Otteoghalvtreds (45%) patienter havde dilateret kardiomyopati (DCM), 57 (45%) havde arytmogen højre ventrikelkardiomyopati (ARVC), og 13 (10%) havde hypertrofisk kardiomyopati (HCM). Gennemsnitsalderen var 58 år for DCM, 41 år for ARVC og 44 år for HCM. Der var en overvægt af mænd, særligt ved DCM. Patienterne med ARVC fik næsten alle (95%) implanteret en ICD-enhed, mens andelen for HCM var 70% og for DCM 59%. Kun fem patienter havde haft tidligere klinisk hjertestop uden påvist reversibel årsag.

Konklusion: Kardiomyopatier var relativt hyppige årsager til ventrikulære takyarytmier hos patienter, der var udskrevet fra en kardiologisk specialafdeling. ICD-behandling indtager en central plads i behandling af patienter med kardiomyopati og ventrikulær takyarytmi og blev primært anvendt profylaktisk.

Kardiomyopati defineres som hjertemuskelsygdomme med ledsagende kardial dysfunktion. Sygdommen kan vise sig i form af pludseligt opstået arytmi. Disse arytmier, der typisk er takyarytmier, kan i mange tilfælde være potentielt livstruende. Til behandling af disse takyarytmier findes der i dag behandlingstilbud i form af antiarytmisk medicin, kateterablation og implanterbar kardioverterdefibrillator (ICD)-enhed.

Der skelnes mellem følgende kardiomyopatier [1]: dilateret kardiomyopati (DCM): hjertemuskelsygdom karakteriseret ved dilatation og pumpefunktionsnedsættelse af venstre ventrikel eller begge ventrikler (Figur 1 ). DCM kan være slutstadiet af forskellige årsager til myokardieskade på basis af inflammatoriske, toksiske, metaboliske og infiltrative tilstande. Tilstanden er hyppigst idiopatisk, men kan forekomme familiært. Den nedsatte venstre ventrikel-funktion resulterer typisk i funktionsdyspnø. Prævalensen i Danmark er 1: 2.500 [2]. Hypertrofisk kardiomyopati (HCM): hjertemuskelsygdom karakteriseret ved øget vægfortykkelse af venstre og/eller højre ventrikel (Figur 2 ). En væsentlig følge af hypertrofien er nedsat diastolisk funktion. Hos symptomatiske patienter er brystsmerter og funktionsdyspnø næsten altid til stede. HCM kan manifestere sig klinisk som ventrikulære takyarytmier muligvis på grund af en abnorm orientering af ventriklernes myofibriller og interstitiel fibrose eller som hjertesvigt på grund af nedsat diastolisk funktion. Der ses familiær forekomst, og der er fundet flere genmutationer, der er associeret med HCM. Prævalensen i Danmark er 1:500. Arytmogen højre ventrikel-kardiomyopati (ARVC): hjertemuskelsygdom, der er karakteriseret ved fedtinfiltration og fibrose i myokardiet og primært inddrager højre ventrikel. ARVC forekommer bl.a. familiært og manifesterer sig klinisk med ventrikulære arytmier, der udgår fra højre ventrikel og således typisk har venstresidig grenblokskonfiguration. Kardinalsymptomet er palpitationer, (nær)synkoper og pludselig død. Der er fundet flere genmutationer, der er associeret med sygdommen. Prævalensen i Danmark er 1:5.000.

Restriktiv kardiomyopati, som er en tilstand, der er karakteriseret ved hæmmet fyldning af den ene eller begge ventrikler og deraf følgende nedsat diastolisk volumen, indgik ikke i studiet. Denne tilstand er sjælden i forhold til de ovenstående, og den er sjældent assosieret med ventrikulære takyarymier som klinisk manifestation.

Formålet med denne undersøgelse var at analysere alle patienter, der blev udskrevet fra Kardiologisk Klinik B, Rigshospitalet, med diagnoserne ventrikulær takykardi (VT), ventrikelflimren (VF) og ventrikulære ekstrasystoler (VES) og belyse hyppigheden af kardiomyopati som ætiologi til arytmierne.

Forekomsten af kardiale arytmier og kardiomyopati i en dansk befolkning er ukendt.

Materiale og metoder

Studiet blev foretaget som en retrospektiv opgørelse af patienter udskrevet fra Kardiologisk Afdeling B, Rigshospitalet, med hoved- eller bidiagnoserne I47.2 ventrikulær takykardi, I49.0 ventrikelflimren/ventrikelflagren og I49.3 ventrikulær ekstrasystoli. Patienter, der var indlagt i perioden fra den 1. januar 1998 til den 1. juni 2004 (i alt seks år og fem måneder) blev inkluderet i studiet. Patienter, der havde hjertestop og var indlagt efter genoplivning og kodet som »institio cordis med vellykket genoplivning« blev ikke inkluderet i opgørelsen. Patientmaterialet var en blanding af patienter, der blev overflyttet fra andre sygehuse og internt fra andre afdelinger på Rigshospitalet, og patienter der blev indlagt direkte på Hjertecentret. Patientmaterialet er desuden en blanding af patienter med livstruende arytmisygdomme (herunder patienter med klinisk hjertestop), patienter, der blev henvist med henblik på profylaktisk ICD-behandling og patienter med ventrikulære ekstrasystoler.

Journaler fra alle patienter, der var indlagt med ovenstående diagnoser, blev gennemgået, og den formodede primære ætiologi til deres arytmi blev registreret. For patienterne med DCM, HCM og ARVC som primær ætiologi blev følgende registreret: 1) alder ved første indlæggelse for den givne arytmidiagnose, 2) køn, 3) International Classification of Diseases (ICD)-10-di agnose (VT, VF, VES). Hvis flere af de undersøgte diagnoser blev anvendt hos samme patient, blev tilfældet drøftet i forfattergruppen, og konsensus blev opnået, 4) synkope, 5) evt. tidligere hjertestop - og i givet fald om der var tale om en underliggende reversibel årsag, og 6) behandling med ICD-enhed.

Alle patienterne med kardiomyopati blev individuelt vurderet. DCM-diagnosen er her defineret som nedsat venstre ventrikel-funktion uden kendt årsag. Såfremt patienterne havde en oplagt primær årsag til den nedsatte ventrikelfunktion (f.eks. iskæmisk hjertesygdom, alkoholforbrug eller kemoterapi), blev de ekskluderet.

I opgørelsen er ventrikulær takyarytmi defineret som en takykardi (frekvens > 100 slag per minut) med breddeøgede QRS-komplekser (> 0,12 sekunder), som på baggrund af typiske morfologiske karakteristika er klassificeret som en ventrikulær arytmi [3]. Ved gennemgang af patientdata blev det noteret, om patienterne havde sustained (varighed af VT-episoden > 30 sekunder) eller nonsustained (varighed < 30 sekunder) VT.

Resultater

I alt 1.080 patienter indgik i undersøgelsen, af dem var 87 fejlkodede med supraventrikulære takykardi og blev ekskluderet. Ud af de resterende 993 patienter viste ætiologien sig hos 128 at være kardiomyopati. Af disse 128 patienter var 119 udskrevet med diagnosen VT, seks med diagnosen VF og tre med diagnosen VES. De 128 patienter fordelte sig på 58 med DCM, 57 med ARVC og 13 med HCM.

Blandt patienterne med DCM havde 55 VT (heraf 84% sustained ), to havde VF, og en havde VES. I 61% af tilfældene havde patienten været synkoperet. Hos patienterne med ARVC havde 51 VT (55% sustained ), fire havde VF, og to havde VES, 37% havde haft synkope. Alle patienter med HCM havde VT (62% sustained ), og 30% havde haft synkope (Tabel 1 ).

Samlet set var der en betydelig overrepræsentation af mænd, der udgjorde 72% (92/128) af patienterne. Dette var særlig udtalt hos patienterne med DCM, hvor 86% (50/58) var mænd. Blandt patienterne med ARVC var 60% (34/57) mænd, mens dette var tilfældet hos 62% (8/13) af patienterne med HCM.

Der var følgende alderskarakteristika: patienterne med DCM havde en gennemsnitsalder på 57,6 år (spændvidde: 24-77 år), ARVC-patienterne havde en gennemsnitsalder på 41,3 år (spændvidde: 15-74 år), og HCM-patienterne havde en gennemsnitsalder på 43,9 år (spændvidde: 19-72 år).

Samlet havde 75% (97/128) af patienterne en ICD-enhed. Hos patienterne med ARVC havde 95% (54/57) en ICD-enhed. For DCM og HCM var anvendelsen af ICD-enhed mindre udbredt: 59% (34/58) af patienterne med DCM og 69% (9/13) af patienterne med HCM havde en ICD-enhed. Blandt patienterne med ARVC havde ingen tidligere haft hjertestop. Fire patienter med DCM og en patient med HCM havde haft tidligere hjertestop uden påvist reversibel årsag.

Diskussion

På en specialiseret kardiologisk afdeling fandt vi, at kardiomypatier forekommer som den formodede ætiologi til ventrikulære takyarytmier hos 13% af patienterne. ICD-behandling har en fremtrædende rolle i behandlingen af disse patienter og anvendes ofte profylaktisk. De resterende 87% med ventrikulære takyarytmier er beskrevet af Christensen et al [4]

Dilateret kardiomyopati

Vi fandt den højeste gennemsnitsalder og en stor andel af mænd blandt patienterne med DCM. I en populationsbaseret undersøgelse fra USA [5] blev der fundet en gennemsnitsalder ved diagnosetidspunktet på 54 år og en mand-kvinde-ratio på 3,4:1. Sygdommen kan dog ses hos personer i alle aldre.

I den identificerede patientgruppe med DCM havde 59% fået implanteret en ICD-enhed. Resultaterne af Defibrillators in Nonischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation (DEFINITE)-studiet [6], som inkluderede 458 patienter med noniskæmisk kardiomyopati, tydede på, at implantation af en ICD-enhed hos patienter med dilateret kardiomyopati og ventrikulær ektopi kunne reducere totalmortaliteten, men resultatet var ikke statistisk signifikant. Studiet viste dog en signifikant reduktion i forekomst af pludselig uventet død hos patienterne med ICD-enhed (prædefineret sekundært endepunkt). I The Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT)-studiet [7] undersøgte man i et prospektivt randomiseret design, om amiodaron eller enkeltkammertransvenøs ICD-enhed ville reducere totalmortaliteten sammenlignet med placebo hos patienter med venstre ventrikel-kontraktil funktion (LVEF) ≤ 35% og milde til moderate hjertesvigtsymptomer (New York Heart Association (NYHA)-klasse II-III). I studiet indgik en bred population af patienter med hjertesvigt og ikke specifikt patienter med DCM. Studiets resultater viste, at implantation af en ICD-enhed gav en betydelig mortalitetsreduktion (absolut risikoreduktion på 7% efter fem år, p = 0,007). Amiodaron havde ingen mortalitetsreducerende effekt hos denne population.

I ACC/AHA-guidelines anbefales derfor behandling med ICD-enhed til patienter med noniskæmisk kardiomyopati, NYHA-klasse II-III og venstre ventrikel-kontraktil funktion LVEF ≤ 30%. Patienterne skal være i optimal medicinsk hjertesvigtbehandling og skal med rimelighed forventes at overleve mindst et år med et godt funktionsniveau (anbefalingsklasse I, evidensniveau B). ICD-implantation kan desuden overvejes hos patienter, som har noniskæmisk kardiomyopati og LVEF ≤ 30%, men ingen symptomer på hjerteinsufficiens (NYHA-klasse I) (anbefalingsklasse IIb, evidensniveau C).

Den nuværende officielle danske holdning er mere restriktiv, og det anbefales således, at der for patienter med noniskæmisk hjertesygdom, LVEF ≤ 30%, NYHA-klasse II-III trods optimal medicinsk behandling og forventet levetid på mere end et år gennemføres et afklarende nationalt studie [8]. Dette studie påbegyndte rekruttering af patienter primo 2008.

Patienter med DCM og livstruende ventrikulær takyarytmi (VF eller sustained VT uden reversibel årsag) vil være oplagte kandidater til behandling med ICD-enhed.

Arytmogen højre ventrikel-kardiomyopati

Diagnosen ARVC er en syndromdiagnose, der stilles ud fra en række major- og minorkriterier (Tabel 2 ) [2, 9]. For at opfylde kriterierne for ARVC kræves tilstedeværelse af to majorkriterier, et major- og to minorkriterier eller fire minorkriterier fra forskellige kategorier.

Den typiske alder for opståen af ARVC er efter puberteten, men før 50-års-alderen. Variationer kan dog forekomme. Mænd og især fysisk aktive personer er overrepræsenteret blandt ARVC-patienterne [2, 10]. Vores patienters alders- og kønsfordeling er sammenlignelig med fordelingen i internationale opgørelser.

ARVC er forbundet med betydelig øget risiko for pludselig død, og i Danmark er den anbefalede behandling af patienterne derfor primært implantation af en ICD-enhed [2]. Der er dokumentation for gavnlig effekt af denne behandling [11]. Hos patienter med symptomer kan medikamentel behandling eller kateterablation ligeledes være relevant. I sjældne tilfælde kan hjertetransplantation være indiceret sent i sygdomsforløbet.

I denne opgørelse fik 95% af patienterne behandling med en ICD-enhed. Alle blev tilbudt behandlingen, men tre patienter afslog tilbuddet.

Hypertrofisk kardiomyopati

Sygdommen kan opstå på alle alderstrin, og der er ingen kønsforskel [12]. I denne undersøgelse, hvor antallet af patienter med HCM var beskedent, var kønsfordelingen tilnærmelsesvis ens, og gennemsnitsalderen var 43,9 år. I en italiensk-amerikansk opgørelse med 744 HCM-patienter fandt man, at gennemsnitsalderen ved diagnosetidspunktet var 45 år, og 62% var mænd [13].

Patienterne med HCM har en årlig mortalitet på 0-6%. De hyppigste dødsårsager er pludselig arytmidød, progressivt hjertesvigt eller cerebral emboli. I udredningen af patienter med HCM indgår der derfor en individuel vurdering af risikoen for pludselig død. Der er opstillet fem faktorer, som er associeret med øget forekomst af pludselig kardial død (se nedenfor). Endvidere kan kendskab til sygdomsfremkaldende mutation indgå i vurderingen [12]. I et studie fra USA [14] undersøgte man 178 patienter med HCM. Der blev påvist en relativt høj forekomst af ventrikulære takyarytmier - 31% havde nonsustained VT på 24 timers Holter-monitorering. På trods af de mange tilfælde af nonsustained VT var der en lav forekomst af pludselig hjertedød. Ventrikulære takyarytmier havde således isoleret set lav positiv og relativt høj negativ prædiktiv værdi for pludselig hjertedød.

Følgende faktorer er associerede med øget forekomst af pludselig kardial død hos patienter med hypertrofisk kardiomyopati [2]: 1) familieanamnese med pludselig kardial dødsfald hos yngre personer, 2) uforklaret synkope, 3) nedsat eller manglende blodtryksstigning ved arbejdstest 4) ventrikulær takykardi (herunder nonsustained ventikulær takykardi) og 5) hypertrofi af venstre ventrikels væg (> 30 mm).

Opfylder patienterne to ud af de ovenstående fem opstillede kriterier, er der generelt indikation for implantation af en ICD-enhed. I vores opgørelse fik en patient (8%, en ud af 13) en ICD-enhed sekundært profylaktisk, mens 62% (otte ud af 13) havde fået implanteret en ICD-enhed ud fra en samlet risikovurdering uden forudgående klinisk hjertestop.

Begrænsninger

Patienterne i undersøgelsen blev fundet ved søgning på diagnosekoder. Alle patientjournaler blev herefter gennemgået, og de registrerede diagnosekoder blev valideret. Forudsætningen for at indgå i vores søgning var, at patienterne ved udskrivelsen havde fået diagnosen VT, VES eller VF. Undersøgelsen er dermed behæftet med en vis risiko for underrapportering.

Perspektiver

Da kardiomyopatier er en relativt hyppig årsag til ventrikulær takyarytmi, bør patienterne udredes med henblik på denne diagnose. Ekkokardiografi indtager derfor en central rolle i udredningsprogrammet.

Konklusion

Kardiomyopatierne ARVC, HCM og DCM blev påvist som ætiologi til arytmi hos 13% af de patienter, der blev udskrevet med ventrikulære takyarytmier som diagnosekode fra en specialiseret kardiologisk afdeling. Denne relativt høje forekomst af hjertemuskelsygdomme afspejler Rigshospitalets selekterede patientgrundlag og kan derfor ikke generaliseres til en bredere population.

Studiet viste derudover, at behandling med en ICD-enhed som primær profylakse ved ventrikulære takyarytmier er udbredt hos denne selekterede population.

Kristoffer Henningsen , Kardiologisk Klinik B, Hjertecentret, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: kristofferh@webspeed.dk.

Antaget: 7. januar 2008

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelser: Studiet er støttet af The John and Birthe Meyer Foundation.

1. Mortensen SA, Nielsen TT. Myokardiets sygdomme. I: Hansen NE, Haunsø S, Schaffalitzky De Muckadell O, red. Medicinsk Kompendium 16 udgave. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2004:1052-63.
2. Arvelige Hjertesygdomme, Dansk Cardiologisk selskab 2006. www.cardio.dk /marts 2007.
3. Sigurd B, Sandøe E. Klinisk Elektrokardiologi. København: FADLs Forlag, 2002:197-200.
4. Christensen AH, Henningsen K, Svendsen JH. Ventrikulære takyarytmier. Ugeskr Læger 2008;170:2234-7.
5. Codd MB, Sugrue DD, Gersh BJ et al. Epidemiology of idiopathic dilated and hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1989;80:564-72.
6. Kadish A, Dyer A, Daubert JP et al. Prophylactic defibrillator implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 2004;350:2151-8.
7. Bardy GH, Lee KL, Mark DB et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005;352:225-37.
8. Retningslinjer for profylaktisk ICD behandling. Dansk Cardiologisk Selskab 2006. www.cardio.dk /marts 2007.
9. Diagnosis criteria ARVC, Johns Hopkins Medicine. www.arvd.com/
   diagnosis_crit.html /marts 2007.
10. Calkins H. Arrhytmogenic right-ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Curr Opin Cardiol 2006; 21:55-63.
11. Roguin A, Bomma CS, Nasir K et al. Implantable cardioverter-defibrillators in patients with arrhytmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2004;43:1843-52.
12. Maron BJ, Olivotto I, Spirito P et al. Epidemiolgy of hypertrophic cardiomyopathy-related death. Circulation 2000;102:858-64.
13. Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK et al. ACC/ESC clinical expert consensus document on hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J 2003;24:1965-91.
14. Adabag AS, Casey SA, Kuskowski MA et al. Spectrum and prognostic significance of arrhythmias on ambulatory Holter electrocardiogra