Vertikal smitte med hiv i Danmark

Introduktion: Vertikal smitte med hiv kan reduceres, hvis der iværksættes antiretroviral behandling af den gravide og barnet. Fødsel ved kejsersnit og udeladelse af amning kan yderligere mindske risikoen for vertikal smitte med hiv. Formålet med dette arbejde er at beskrive behandling af hiv-positive gravide i Danmark samt belyse risiko for vertikal smitte med hiv.

Materiale og metode: Retrospektiv opgørelse af fødsler og smitterisiko for børn født af hiv-positive gravide i perioden sommeren 1994 til februar 2000 i Danmark.

Resultater: Der var 49 fødsler, med fødsel af 50 børn hos 48 kvinder i perioden. Fem (10%) børn var hiv-smittede. Alle fem hiv-smittede børn var født vaginalt. Tre af de fem mødre og tre børn havde ikke fået nogen form for antiretroviral behandling, mens to mødre alene havde fået intra partum antiretroviral behandling. For alle fem mødre med hiv-smittede børn blev hiv-positivitet først erkendt i forbindelse med fødslen (to tilfælde) eller senere (tre tilfælde). Ved de 34 fødsler, hvor der blev givet trefaset antiretroviral behandling, hvor moderen blev forløst ved sectio, og hvor amning blev undladt, sås ikke vertikal smitte.

Diskussion: Erkendelse af hiv-positivitet hos gravide er vigtig, for at de relevante procedurer kan iværksættes, så risikoen for vertikal smitte kan reduceres.

Vertikal smitte i forbindelse med hiv-infektion hos gravide er velkendt. I tidlige studier er smittehyppigheden i Europa opgjort til omkring 15%, i USA til 15-20% og i Afrika til 25-30% (1-3).

Hiv-smitte af barnet kan ske både under graviditeten, under selve fødslen og efter fødslen (4-6). Smitte finder tilsyneladende hyppigst sted i forbindelse med fødslen, hvor man regner med, at ca. to tredjedele af tilfældene af smitte sker. Den mest markante risikofaktor for smitteoverførsel er mængden af virus (viral load ) i blodet hos moderen. Jo højere viral load , jo større risiko for smitte (7). Det er dog endnu ikke lykkedes at påvise en mindstegrænse for, hvornår virus ikke overføres, ligesom man heller ikke har kunnet angive en grænse for, hvornår smitte med sikkerhed vil finde sted.

I 1994 viste et fransk-amerikansk studie (ATCG 076) (8), at risikoen for vertikal smitte kunne reduceres med 65%, hvis moderen blev behandlet med zidovudin de sidste to trimestre af graviditeten, fik intravenøs zidovudin i forbindelse med fødslen, og barnet efterfølgende blev behandlet med zidovudin de første seks uger efter fødslen. Smitterisikoen kan yderligere reduceres, hvis moderen forløses ved sectio (9), og hvis barnet ikke ammes (10).

I dette arbejde har vi ønsket at belyse risikoen for vertikal smitte med hiv i Danmark i perioden sommeren 1994 til februar 2000.

Materiale og metoder

Retrospektiv opgørelse af fødsler hos hiv-positive kvinder i Danmark samt hiv-status hos disses børn født i perioden sommeren 1994 til februar 2000.

De hiv-positive mødre er fulgt og behandlet via de infektionsmedicinske afdelinger på Rigshospitalet, Hvidovre Hospital, Odense Universitetshospital, Marselisborg Hospital og Aalborg Sygehus. Børnene er fulgt på børneafdelingerne på Hvidovre Hospital, Odense Universitetshospital, Skejby Sygehus og Aalborg Sygehus.

For mødrene er indhentet oplysninger om nationalitet, alder, CD-4-celletal og viral load på fødselstidspunktet, antiretroviral behandling ante partum og intra partum, forløsningsuge og forløsningsmåde. Alle mødre, som har fået antiretroviral behandling, har udeladt amning.

I Danmark har man siden fremkomst af resultatet fra ACTG 076 studiet anbefalet hiv-positive gravide behandling som rekommanderet i studiet (peroral zidovudin til mater fra uge 14, intravenøs zidovudin under fødslen og peroral zidovudin til barnet de første seks leveuger). På grund af betænkeligheder omkring udvikling af resistens hos den gravide modificerede man tidligt (primo 1996) regimenet til også at omfatte peroral behandling med lamivudin fra uge 14 og på et senere tidspunkt (ultimo 1996) til at give regelret antiretroviral kombinationsbehandling fra uge 14, dog således at zidovudin så vidt muligt indgik i behandlingen. For gravide, som på konceptionstidspunket allerede var i antiretroviral kombinationsbehandling, fortsattes denne behandling.

Yderligere har man i hele perioden tilrådet de gravide, at fødslen skete ved sectio, og at de undlod at amme.

For børnene er indhentet oplysninger om gestationsalder ved fødslen, fødselsår, post partum antiretroviral behandling og smittestatus. Børnene er erklæret ikke-hiv-smittede, såfremt to på hinanden følgende undersøgelser med HIV-PCR er negative efter 3-måneders-alderen.

Resultater

I perioden sommeren 1994 til februar 2000 har man kendskab til i alt 49 fødsler hos 48 hiv-positive mødre.

Femten af mødrene var af dansk herkomst, 25 var afrikanere, tre var sydamerikanere, og fem var asiatere. Blandt afrikanerne var der en tvillingefødsel, og en afrikansk mor fødte to gange i perioden. Gennemsnitsalderen for de fødende var 28 år (21-40 år) og ens i de fire grupper.

I de fleste tilfælde (45/49) var den gravides smittestatus ikke kendt før graviditetens opståen, og tidspunktet for, hvornår i graviditeten mødrene er fundet hiv-positive, varierer meget. For fem af mødrene blev deres hiv-positivitet først erkendt i forbindelse med selve fødslen eller senere. Tre af mødrene var i antiretroviral kombinationsbehandling allerede på konceptionstidspunktet.

Ni fødsler fandt sted før uge 38 og ingen før uge 31.

I forbindelse med 41 af de 49 fødsler blev der foretaget sectio. For de resterende otte, der fødte vaginalt, gjaldt, at de enten ikke ønskede at føde ved sectio (tre tilfælde), eller at deres hiv-status først blev erkendt umiddelbart i relation til fødslen (to tilfælde) eller post partum (tre tilfælde); hos to af sidstnævnte skete dette i forbindelse med egen eller barns hiv-relaterede sygdom.

Syvogtredive gravide blev behandlet ante partum. For to kunne behandlingsvarigheden ikke oplyses, de resterende blev behandlet mellem fem og 38 uger (median 19). Atten kvinder fik monoterapi med zidovudin, syv kvinder fik kombinationsbehandling med zidovudin og lamivudin, mens de resterende 12 fik antiretroviral kombinationsbehandling med to nukleosidanaloger og enten en eller to proteaseinhibitorer eller en non-nukleosidanalog. Niogtredive kvinder fik intra partum zidovudin-behandling, og 44 af de 50 børn fik post partum zidovudin-behandling (Tabel 1 ). Et barn fik post exposure (PEP)-behandling grundet accidentelt snit i skalpen i forbindelse med sectio.

Hos syv mødre var CD-4-celletallet ukendt på fødselstidspunktet. For de resterende fandtes en middelværdi for CD-4-celletallet på 420 (80-1.183). Tre tilfælde af smitte sås i gruppen med ukendt CD-4-celletal. I de øvrige to tilfælde af vertikal smitte var mødrenes CD-4-celletal > 400. CD-4-celletal i relation til antiretroviral behandling fremgår af Tabel 2 .

Hos 20 af de fødende var viral load ukendt på fødselstidspunktet. For fire af de fem smittede børn var moderens viral load ikke kendt på fødselstidspunktet. I det femte tilfælde havde moderen relativt lavt viral load (hiv-RNA = 18.000 kp/ml).

Vertikal smitte fandt sted hos fem børn, som alle var født vaginalt. Hos tre af de fem var moderens hiv-status ikke kendt på fødselstidspunktet. Ingen af disse mødre modtog selvsagt antiretroviral behandling. Hos de to øvrige blev moderens hiv-status først erkendt i forbindelse med fødslen, og der blev derfor kun givet intra og post partum behandling.

Blandt de 34 kvinder, der gennemførte trefaset antiretroviral behandling, blev forløst ved sectio og undlod amning, sås ikke vertikal transmission med hiv (97,5% sikkerhedsgrænse, CI: 0,0-10,3%).

Diskussion

I denne danske, retrospektive opgørelse af vertikal transmission i forbindelse med hiv-smitte ses for hele perioden en smitterisiko på 10%, hvilket er af samme størrelsesorden som i ACTG 076 studiet (8). I den danske opgørelse er der i undersøgelsesperioden sket store ændringer i rekommandationerne for og behandlingen af de hiv-antistofpositive gravide. Disse ændringer er helt i overensstemmelse med, hvad man har gjort i fx USA (11) og Europa (12). I herværende undersøgelse er der ikke set vertikal smitte af de børn, hvor mødrene er behandlet ante partum og intra partum og er forløst ved sectio, og hvor børnene er blevet behandlet post partum. Samme tendens er set i et schweizisk studie, som heller ikke fandt vertikal smitte hos 31 børn med lignende behandlingsregimen (9).

De fem børn, der var smittet, var alle født vaginalt, og i ingen af de fem tilfælde havde de gravide fået den fulde, rekommanderede antiretrovirale behandling (to fik intra partum behandling), ligesom der i tre af tilfældene heller ikke var givet post partum behandling til børnene. I de tre tilfælde blev moderens hiv-positivitet først erkendt post partum, og i disse tilfælde er der ikke givet rekommandationer vedrørende amning. Det er derfor overvejende sandsynligt, at disse tre børn er blevet ammet, hvilket også kan have medvirket til smitte af barnet. Det er således i flere undersøgelser fundet, at amning forøger risiko for smitte med mellem 11% og 50% (10, 13).

Manglende oplysninger om viral load skyldes, at denne undersøgelse først blev tilgængelig i Danmark i midten af 1996, samt at en del af de gravides hiv-status først blev erkendt i forbindelse med fødslen. I det ene tilfælde af vertikal smitte, hvor viral load var kendt, fandtes dette at være relativt lavt (18.000 kp/l).Vertikal smitte med hiv er også i andre undersøgelser vist at kunne finde sted ved relativt lave værdier af viral load hos moderen (7).

For to af de fem tilfælde med vertikal smitte, hvor CD-4-celletallet var kendt, sås smitte ved relativt høje værdier (> 400), hvilket ligeledes er fundet i ovennævnte studie (7).

Af herværende undersøgelse må man således konkludere, at man også i Danmark har kunnet reducere den vertikale smitte med hiv til et niveau, der svarer til, hvad man har set i større udenlandske undersøgelser, såfremt intervention sker i rette tid. Der er imidlertid fortsat tilfælde, hvor hiv-positivitet hos den gravide først erkendes i forbindelse med fødslen eller senere. Det er derfor uhyre vigtigt, at alle, der kommer i kontakt med gravide, er opmærksomme på risiko for hiv-positivitet og tilbyder undersøgelse herfor, så relevant behandling af hiv-positive mødre og deres børn kan iværksættes, og vertikal smitte med hiv minimeres.

Birgit Bak Kvinesdal , Kikhanebakken 63, DK-2840 Holte.
.

Antaget den 17. december 2001.

H:S Hvidovre Hospital, infektionsmedicinsk afdeling, pædiatrisk afdeling og familieambulatoriet ved gynækologisk obstetrisk afdeling,

Skejby Sygehus, pædiatrisk afdeling,

Marselisborg Hospital, medicinsk epidemisk afdeling,

Odense Universitetshospital, medicinsk afdeling C og pædiatrisk afdeling, og

Aalborg Sygehus, infektionsmedicinsk afdeling.

1. Mofenson LM. Epidemiology and determinants of vertical HIV transmission. Semin Pediatr Infect Dis 1994; 5: 252-65.
2. The Working Group on Mother-To-Child Transmission on HIV. Rates of mother-to-child transmission of HIV-1 in Africa, America and Europe: results from 13 perinatal studies. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1995; 8: 506-10.
3. UNAIDS. Report on the global HIV/AIDS epidemic. Geneva Switzerland: UNAIDS, 1998.
4. Rouzioux C, Costaglida D, Burgard M, Blanche S, Mayaux MJ, Griscelli C et al. Estimated timing of mother-to-child human immunodeficiency virus type 1 ( HIV-1 ) transmission by use of a Markov model. Am J Epidemiol 1995; 142: 1330-7.
5. Mofenson LM. Mother to child HIV-1 transmission, time and determinants. Obst Gynecol Clin North Am 1997; 24: 759-84.
6. Kuhn L, Stein ZA. Mother to infant HIV-transmission: timing, riskfactors and prevention. Paediatr Perinat Epidemiol 1995; 9: 1-29.
7. Dickover RE, Garraty EM, Herman SA, Sim MS, Plaeger S, Boyer PJ et al. Identification of levels of maternel HIV-1 RNA associated with risk of perinatal transmission. Effect of maternal zidovudine treatment on viral load. JAMA 1996; 275: 599-602.
8. Conno r EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P,Scott G, O`Sullivan MJ et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. N Engl J Med 1994; 331: 1173-80.
9. Kind C, Rudin C, Siegrist CA, Wyler CA, Biederman K, Lauper U et al. Prevention of vertical HIV transmission: additive protective effect of elective Cesarian section and zidovudine prophylaxis. AIDS 1998; 12: 205-10.
10. Coutsoudis A, Pillay K, Spooner E, Kuhn L, Coovadia HM. Influence of infant-feeding patterns on early mother-to-child transmission of HIV-1 in Durban, South Africa; a prospective cohort study. South African Vitamine A Study. Lancet 1999; 354: 471-6.
11. Wade NA, Birkhead GS, Warren BL, Charbonneau TT, French PT, Wang L et al. Abbreviated regiments of zidovudine prophylaxis and perinatal transmission of the human immunodeficiency virus.N Engl J Med 1998; 339: 1409-15.
12. European Collaborative Study. Hiv-infected pregnant women in Europe since 1986: changes in characteristics and management. AIDS 2001; 15: 761-70.
13. Dunn DT, Newell ML, Aedes AE, Peckham CS. Risk of human immunodeficiency type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992; 340: 585-8.