Viden om mæslinger, fåresyge og røde hunde hos forældre i Roskilde Amt

Introduktion: Formålet var at afdække forældres viden om mæslinger, fåresyge og røde hunde og om bivirkningerne ved vaccinen, og hvilken indflydelse dette har på tilslutningen.

Materiale og metoder: Undersøgelsen er foretaget i perioden fra den 1. januar til den 28. februar 2000 via 22 institutioner og skoler i tre kommuner i Roskilde Amt med uddeling af 1.867 spørgeskemaer til forældre med børn i alderen 0-15 år.

Resultater: I alt 878 (47%) spørgeskemaer indgik i analysen. I alt 825 (94%) børn havde fulgt vaccinationsprogrammet. Der var ingen forskel på dem, som havde fulgt programmet, og dem, som ikke havde fulgt programmet, med hensyn til angivelser af komplikationer til sygdommene, men sidstnævnte gruppe angav signifikant flere komplikationer til vaccinen. Signifikant flere i den vaccinerede gruppe angav lægens holdning til vaccinen som positiv, og tilslutningen til det øvrige vaccinationsprogram var også højere i denne gruppe. Flere børn i den gruppe, der ikke blev vaccineret mod mæslinger, fåresyge og røde hunde, blev inddraget i beslutningen om vaccination.

Diskussion: Selv om viden om sygdommene ikke synes at påvirke beslutningen om vaccination eller ej, giver besvarelserne dog anledning til overvejelser omkring formidling af information til befolkningen. Der er behov for en åben debat om virkninger og bivirkninger ved vaccinen, herunder risiko for vaccinationskomplikationer, idet det er disse eller usikkerheden herom, som angiveligt påvirker forældrenes valg. Lægen er kilden til information hos 70% af forældrene, og det er absolut nødvendigt for tilslutningen, at lægerne har en positiv holdning til MFR-vaccinen og forstår at formidle dette til forældrene.

Mæslinger, fåresyge og røde hunde (MFR)-vaccinen har siden sin indførelse i det danske børnevaccinationsprogram i 1987 været meget kontroversiel, specielt fordi en del af argumentationen for indførelsen var den samfundsøkonomiske gevinst.

Tilslutningen til MFR-vaccinationen har været meget varierende. Der er i vaccinationens barndom foretaget spørgeskemaundersøgelser af baggrunden for fravalg (1, 2). Ingen af undersøgelserne har undersøgt forskellen i viden hos dem, som lader deres børn vaccinere, og dem som ikke gør.

Man må antage, at forældrenes indstilling til en vaccine afhænger af, hvilke konsekvenser de ved, der kan være ved de sygdomme, der vaccineres mod, sat over for risici ved selve vaccinen. Formålet med undersøgelsen var at afdække dette forhold.

Materiale og metoder

Der blev foretaget en spørgeskemaundersøgelse blandt forældre til børn i alderen 0-15 år, der var bosiddende i Roskilde Amt. Der blev uddelt 1.867 spørgeskemaer på daginstitutioner og skoler i Roskilde, Lejre og Ramsø Kommuner, der repræsenterer både land- og bykommuner. I Roskilde Kommune blev der efter anvisning fra kommunen valgt skoler og institutioner fra lav-, mellem- og højstatusområder. Der blev desuden medtaget en institution, hvis grundholdning man på forhånd vidste var forbeholden over for vaccinationer.

Spørgeskemaerne blev udformet på dansk med overvejende åbne spørgsmål for ikke at præge besvarelserne. Skemaet indeholdt 23 spørgsmål, heraf 21 som skulle besvares af alle. Spørgeskemaerne blev besvaret anonymt. De var vedlagt en frankeret svarkuvert og blev uddelt i perioden fra den 1. januar til den 28. februar 2000 til 22 daginstitutioner og skoler.

Der blev udsendt 1.425 (76%) spørgeskemaer i Roskilde Kommune, som har 75% af den samlede befolkning i de tre kommuner (3). Heraf blev 476 (33%) fordelt på lavstatusinstitutioner, 354 (25%) på mellemstatusinstitutioner og 531 (37%) på højstatusinstitutioner. Desuden blev der uddelt 64 (5%) spørgeskemaer på en skole i Roskilde Kommune, hvor grundholdningen var forbeholden over for vaccinationer.

De enkelte skoler og institutioner uddelte skemaerne til børnene. De, der ikke besvarede, blev ved en skrivelse til institutionerne opfordret til at udfylde spørgeskemaet. I tilfælde, hvor der kom to eller flere besvarelser i én kuvert, blev kun den ene taget med, udvalgt tilfældigt. I tilfælde, hvor der på et spørgeskema var besvaret for to eller flere børn, blev det kun registreret som én bevarelse, og der er tilfældigt udvalgt et af børnene.

På kuverterne blev der foretaget en markering, så det var muligt at se, fra hvilke institutioner der indkom svar. Efter at det var noteret, blev kuverten kasseret. På denne måde blev institutionerne anonymiseret i forhold til besvarelserne, hvilket har været nødvendigt for at få institutionerne til at deltage i undersøgelsen.

Data blev registreret i et SPSS-program. Vaccinationsstatus blev registreret i databasen efter alle de øvrige data. Der blev lavet χ2 -test med Yates' kontinuationskorrektion som univariabel analyse og Fisher-test ved små tal. p<0,05 blev anvendt som grænse for anførelse af p-værdien. De linjevise test i Tabel 1-4 , hvor forekomsten af en lang række specifikke svar fra gruppe A og B sammenlignes, må dog overvejende anses for at være rent deskriptive. Den egentlige overordnede konklusion angående tendensen til at nævne komplikationer baseres på procentsammenligninger i nederste tabellinje.

Undersøgelsen har været forelagt Den Videnskabsetiske Komité for Bornholms, Frederiksborg, Roskilde, Storstrøms og Vestsjællands Amter, som vurderede, at undersøgelsen ikke falder ind under lov om et videnskabsetisk komitésystem (J.nr. 1999-1-60).

Resultater

Af de 1.867 uddelte spørgeskemaer registrerede postvæsenet 944 kuverter. Af disse nåede 55 besvarelser aldrig frem til modtageradressen. Af de resterende 889 kuverter, indeholdt tre intet spørgeskema, 18 spørgeskemaer omfattede besvarelser på to børn, og 12 kuverter indeholdt mere end ét spørgeskema.

Der blev registreret 886 (48%) besvarede spørgeskemaer. Der er en lavere svarprocent for lavstatusinstitutionerne (36%), og højere for højstatusinstitutionerne (53%) og i landkommuner (53%), p<0,001.

De besvarede spørgeskemaer fra lav- og mellemstatusinstitutionerne udgør begge 19% af det samlede antal besvarelser, mens besvarede spørgeskemaer fra højstatusinstitutionerne og landkommunerne udgør hhv. 32% og 27%. Besvarede spørgeskemaer fra institutionen med en forbeholden grundholdning til vaccination udgør mindre end 3%.

Af de 886 indsendte spørgeskemaer blev otte ekskluderet, idet det ikke blev angivet , om barnet er blevet vaccinere.

I alt 878 (47%) spørgeskemaer indgik i undersøgelsen. Heraf havde 825 (94%) fulgt vaccinationsprogrammet for MFR (A). Af de resterende 53, havde 31 ikke fået MFR-vaccination, 12 havde fravalgt første MFR-vaccination, en havde fravalgt anden MFR-vaccination, fire havde kun fået mæslingedelen af vaccinen, og fem havde udskudt første vaccination i flere år. I det følgende er de 53 slået sammen under betegnelsen »ej fulgt vaccinationsprogrammet« (B).

Af de 825, som havde fulgt vaccinationsprogrammet, angav 19% ingen begrundelse. De resterendes hyppigste begrundelser var »bange for sygdommene« (56%), »ønsker blot ikke sygdommene« (21%) og »har fulgt lægens anbefalinger« (15%). Tre (10%) af de 31, som ikke havde fået MFR-vaccinationen, angav ingen begrundelse. Blandt de resterende var de hyppigste forklaringer »bange for bivirkninger« (21%), »vidste ikke vaccinationen eksisterede« (18%) og »barnet været sygt« (18%).

Begrundelsen for fravalg af anden MFR-vaccination er reaktion på første vaccine i form af udslæt. Begrundelserne fra de tre resterende grupper er tvetydige, idet nogle af begrundelserne hentyder til fravalget og andre til valget af vaccination.

Der var ingen forskel på gruppe A og B i antallet af angivne komplikationer til sygdommene (Tabel 1-3). Fordelingen af svar på de enkelte komplikationer er meget ens i de to grupper.

Angående viden om komplikationer til MFR-vaccinationen (Tabel 4) markerer gruppen, der ikke har fulgt programmet, sig ved, at signifikant flere har angivet to eller tre komplikationer til vaccinationen. Ændret adfærd, hvilket inkluderer autisme, blev angivet af flere i gruppe B end i gruppe A. Det blev angivet af 23% i gruppe B.

I gruppe A var der flere end i gruppe B, som havde deres oplysninger fra lægen (73% kontra 59%, NS) eller sundhedsplejersken (45% kontra 28%, p<0,05). Gruppe B hentede hyppigere end gruppe A information fra venner/familie (59% kontra 35%, p<0,005). I gruppe B fik 13% information via bøger, hvilket er nær fire gange så mange som i gruppe A (p<0,005). Totalt set udgør lægen den vigtigste informationskilde (69%), men også tv, radio/aviser og informationsfoldere (49%) var vigtige informationmedier.

Der var flere i gruppe A end i gruppe B, som mente, at deres læge var positiv over for MFR-vaccinen (98% kontra 88%, p<0,001). I gruppe B var der flere end i gruppe A, som mente, at deres læge var indifferent, men ingen blev angivet som negativ. Kun en tredjedel angav sundhedsplejerskernes holdning, heraf blev 95% angivet som værende positive over for vaccinen.

Der er flere i gruppe B end i gruppe A, som angav, at de inddrog barnet i beslutningen (25% kontra 10%, p<0,005). I aldersgruppen 12-15 år blev 50% af børnene i gruppe B og 21% af børnene i gruppe A inddraget i beslutningen.

Der var færre i gruppe B, som havde fået de øvrige børnevaccinationer (p<0,001). Alligevel var der hhv. 86% og 92% i gruppe B, som havde fået kighoste- og Di-Te-Pol-vaccinen (98% og 99% i gruppe A). For Hib, der blev indført i 1993, var tilslutningen i alderen 0-5 år 93% i gruppe A og 72% i gruppe B (p<0,01). Der var fire (8%) i gruppe B, som ikke havde besvaret spørgsmålet om de øvrige vacciner, af de resterende var der tre (6%), som ikke havde modtaget nogen af vaccinerne i børnevaccinationsprogrammet.

Familier, hvor der udelukkende blev talt dansk i hjemmet, udgjorde 95% af gruppe A og 89% af gruppe B (p<0,05). Nordisk og sprog, der tales inden for EU, forekom med 6% og tyrkisk med 4% i gruppe B.

Der var ingen signifikant forskel de to grupper imellem med hensyn til antal voksne i husstanden, antal søskende, hvilken kommune familierne boede i, eller hvilken uddannelse forældrene havde. Gennemsnitsalderen var hhv. 7,3 år og 7,1 år og dreng/pige-ratioen var hhv. 1,08 og 1,04.

Diskussion

Undersøgelsen tyder ikke umiddelbart på, at viden om sygdommene har nogen indflydelse på valg eller fravalg af MFR-vaccinationen. Ud fra svarene kan man stille sig spørgsmålet, om forældrene egentlig træffer et valg på et rimeligt grundlag.

Med hensyn til røde hunde synes der at være en generel viden om, at sygdommen under graviditet kan skade fostret (60%), medtager man i denne gruppe også besvarelserne »problemer i graviditeten«, giver det 75%, hvilket dog stadig er lavere end i en tidligere dansk undersøgelse blandt forældre, der havde afstået fra MFR-vaccination (96%) (1). Dette kan skyldes, at spørgsmålene var åbne i denne undersøgelse, hvorimod der i undersøgelsen fra 1991 var opstillet nogle valgmuligheder. Desuden foregik der i de første år af vaccinationsprogrammet en større oplysningskampagne i radio og tv.

Med hensyn til fåresyge var der også bred enighed hos 81% i denne undersøgelse og 93% i undersøgelsen fra 1991 om, at det giver sterilitet, hvis voksne får infektionen (1), og dette på trods af, at lægevidenskaben har stillet spørgsmålstegn ved denne komplikation lige så længe, som vaccinen har eksisteret (4). Derimod mente kun 4%, at man kan få meningitis, og 3%, at man kan få hørenedsættelse/døvhed af fåresyge.

Med hensyn til mæslinger var der hele 22%, som ikke mente, at der er komplikationer til denne sygdom. Kun 9% mente, at sygdommen kan medføre døden, og dette på trods af, at der mens undersøgelsen forløb var beretning i pressen om tre dødsfald i Holland ved en mæslingeepidemi. Der var 11%, der mente, at mæslinger kan give hjerneskader, i undersøgelsen fra 1991 (1) var det 51%.

Befolkningen er dårligt informeret om sygdommene og deres følger, og det synes som om, informationsniveauet ligger lavere nu end i 1991, selv om de to undersøgelser ikke er direkte sammenlignelige. Der er således behov for, at informationen forbedres. Selv om det angiveligt ikke i sig selv vil øge tilslutningen til vaccinationsprogrammet, bør befolkningen træffe et valg på et rimeligt grundlag. Der er, efter at denne undersøgelse blev afsluttet, kommet nyt informationsmateriale fra Sundhedsstyrelsen (5), der består af en pjece til forældrene, som meget kort fortæller om sygdommene og vaccinationen. Desuden findes der en lidt mere omfattende bog, der dog desværre ikke er gratis. Pjecen vil dække de fleste forældres behov. Det skal dog bemærkes, at kun halvdelen af forældrene henter deres information fra pjecer, der må således informeres via andre kanaler også.

Det, som synes at have betydning for valg eller fravalg af vaccinen, er indstillingen til komplikationer til vaccinen. Det er derfor vigtigt, at man i informationen til forældrene oplyser om de sandsynlige bivirkninger ved vaccinen og holder dem op mod komplikationerne til selve sygdommene. Det, som kan virke overraskende i svarene om bivirkninger ved vaccinen, er, at ca. en fjerdedel i gruppe B angav ændret adfærd (herunder autisme) som bivirkning, hvilket der ikke er videnskabeligt belæg for (6-8), mens motoriske forstyrrelser, som synes sandsynlige, oftest i form af forbigående ataksi (9), kun blev angivet af 6%.

I gruppen, der ikke har fulgt MRF-vaccinations-programmet, er der stadig en høj tilslutning til det øvrige børnevaccinationsprogram. For kighoste og Di-Te-Pol ligger den over 85%. Kun 6% i gruppen er generelt afvisende over for børnevaccinationer, og det er ikke et større problem for vaccinationsprogrammet, idet de kun udgør 0,3% af dem, der har besvaret spørgeskemaet i denne undersøgelse.

Man må derfor antage, at det vil være muligt at flytte nogle af dem, som ikke har fulgt programmet for MFR-vaccinationen, og derved komme i nærheden af 100% tilslutning.

I gruppe B inddrages 50% af børnene i alderen 12-15 år i beslutningen om vaccinationen, hvilket støtter en udtalelse (10) om, at 12-årige ikke sjældent får lov til at bestemme, om de vil vaccineres.

Der er en risiko for, at besvarelserne i denne aldersgruppe ikke er ligeligt fordelt skolerne imellem, og der kan derfor være er tale om confounding.

Selv om børn i videst muligt omfang skal inddrages i beslutninger om behandling og profylaktiske foranstaltninger, der har med dem selv at gøre, kan man stille spørgsmåltegn ved, om et barn på 12 år forstår konsekvenserne af at sige fra over for en vaccination.

Også i lighed med i andre undersøgelser var der flere i den vaccinerede gruppe (11-14), som mente, at deres læge havde en positiv holdning til vaccinen. Der var ingen i denne undersøgelse, som mente, at lægen var negativ i sin holdning.

Der ligger en stor opgave hos Sundhedsstyrelsen i at få engageret alle praktiserende læger i at tage aktiv del i vaccinationsprogrammet. I gruppen, der ikke lader deres børn vaccinere, henter kun 59% deres oplysninger fra egen læge, og man må søge at nå de resterende uden om lægen.

Der er i denne undersøgelse valgt et design, hvor der på kort tid og uden store omkostninger kunne deles skemaer ud til mange forældre. Problemet med designet er, at det ikke har været muligt at sende personlige påmindelser ud. En svarprocent på 47 er ikke tilfredsstillende, men afviger ikke væsentlig fra resultatet ved andre spørgeskemaundersøgelser inden udsendelse af personlige påmindelser (9, 15). I denne undersøgelse var der ingen sikkerhed for, at den påmindelse, der blev udsendt til institutionerne, er kommet til forældrenes kendskab.

I en tidligere undersøgelse omkring MFR-vaccinen (1) blev spørgeskemaerne uddelt via egen læge, og 36% af de udsendte spørgeskemaer blev besvaret, dette resultat var nok delvis betinget af, at de praktiserende læger ikke havde uddelt skemaerne. For at undgå en lav svarprocent pga. lægernes mellemværende, blev skemaerne delt ud via institutionerne. I denne undersøgelse kan en del af forklaringen på den lave svarprocent også skyldes, at ikke alle spørgeskemaerne er blevet fordelt til forældrene.

Da der er valgt et design, hvor også institutionerne er blevet anonymiseret i forhold til besvarelserne, har det ikke været muligt at kontrollere for en evt. klynge (cluster)- effekt. Der er naturligvis en risiko for, at man i institutionerne har diskuteret spørgeskemaerne og derved har fået en ophobning af en bestemt type besvarelser fra den enkelte institution.

Institutionerne i Roskilde Kommune er udvalgt efter anvisning fra kommunen, således at der er tilstræbt en ligelig fordeling af lavstatus-, mellemstatus- og højstatusinstitutioner i undersøgelsen, men dette er ikke nødvendigvis en repræsentativ fordeling af den faktiske befolkningssammensætning. Desuden er der en risiko for, at gruppen af forældre med en forbeholden indstilling til vaccinationer fylder for meget i undersøgelsen, idet der i undersøgelsen er medtaget en skole med denne grundholdning. Besvarelsesprocenten fra denne institution er dog lavere end gennemsnittet (41%) og udgør mindre end 3% af de samlede besvarelser. Da besvarelserne ikke indeholder oplysninger om institutionen, som de kommer fra, har det ikke været muligt at lave en stratificeret analyse.

Problematisk er det også, at besvarelsesprocenten for lavstatusinstitutionerne er helt nede på 36, hvilket også afspejles i, at der i undersøgelsen er en klar underrepræsentation af fremmedsprogede. I Roskilde Kommune udgør de tosprogede elever 13% (3), i denne undersøgelse taler 5% et andet sprog end dansk i hjemmet, heraf 63% et nordisk/EU-sprog.

Der er en mulighed for, at andelen af bevidst fravalg af vaccinationen er overrepræsenteret i gruppe B, idet gruppen med de færreste ressourcer er underrepræsenteret i undersøgelsen.

For at få afdækket forholdene i den fremmedsprogede del af befolkningen, kræver det, at man med tolkebistand får udfyldt spørgeskemaerne. Det vil dog være et projekt med et helt andet budget.

Spørgeskemaerne er fordelt i tre kommuner i Roskilde Amt, besvarelserne er derfor ikke nødvendigvis repræsentative for hele amtet.

Spørgeskemaet er udformet med åbne spørgsmål, hvilket har den fordel, at man ikke påvirker besvarelserne ved eksempelvis at angive nogle mulige komplikationer, men metoden rummer samtidig den ulempe, at man i den efterfølgende behandling af data kategoriserer svarene forskelligt i de to grupper. Dette er forsøgt imødegået ved, at der i den første gennemgang af spørgeskemaerne ikke er set på vaccinationsstatus, som først er ført ind i databasen, efter at alle de øvrige data var lagt ind.

Gruppe A udgør 94% i aldersgruppen 0-11 år. Medtager man dem, som har undladt anden vaccination, men har modtaget den første, og dem, som har udskudt vaccinationen i nogle år, men alligevel fået vaccinen inden 10-års-alderen, opnår man en dækning på 95%. I EPI-nyts opgørelse fra 1999 (16) er tilslutningen i Roskilde Amt 97%. Der er således i denne aldersgruppe en overrepræsentation af besvarelser fra dem, som ikke har fulgt vaccinationsprogrammet. Det modsatte gør sig gældende for aldersgruppen 12-15 år, hvor 97% har fået anden MFR-vaccination i denne undersøgelse, mens tilsvarende tal fra Statens Serum Institut er 90%.

Selv om det ville være nærliggende at tro, at deltagerne fra skolen med en forbeholden holdning til vaccinationer ville kunne give en lavere tilslutning i denne undersøgelse, er der ikke meget, der tyder på, at det forholder sig sådan. Vaccinationstilslutningen er således lavest for aldersgruppen 0-5 år og indbefatter ikke deltagerne fra den pågældende skole. Forklaringen kan være, at der i undersøgelsen indgår børn, som er under den alder, hvor der gives MFR-vaccination, og at de indgår i gruppen, der ikke har modtaget MFR-vaccinationen. Tilslutningen i aldersgruppen 0-2 år og 3-5 år er dog fuldstændig ens (93%), hvilket taler imod denne forklaring.

Da lægerne er en vigtig informationskilde for forældrene, og bekymringerne omkring bivirkninger ved vaccinen synes at influere på fravalget af vaccination, er det vigtigt, at man fra sundhedsmyndighedernes side løbende forsyner de praktiserende læger med information om vaccinationsprogrammet med en kort gennemgang af den nyeste litteratur om vaccinationskomplikationer og komplikationer til sygdommene. Det er meget vigtigt, at man i gennemgangen forholder sig konstruktivt til de oplysninger, der kommer fra Vaccinationsforum og andre modstandere af børnevaccinationsprogrammet. Den praktiserende læge skal føle sig på sikker grund ved spørgsmål fra forældrene. Den nye information fra Sundhedsstyrelsen (5) er god forældreoplysning, men er ikke tilstrækkelig til den praktiserende læge.

Summary

The knowledge parents have of MMR in Roskilde County.

Ugeskr Læger 2002; 164: 5748-52.

Introduction: The aim was to determine how much knowledge parents have of MMR diseases and the side effects of the vaccine, and what influence this has on acceptance of the vaccination programme.

Materials and methods: Sampling three districts of Roskilde County was done by the distribution of 1867 questionnaires to the parents of children aged 0-15 years in 22 institutions and schools (1 January to 28 February 2000).

Results: Of the 878 (47%) replies, 825 (94%) had followed the vaccination programme. There was no difference between those who had followed the programme and those who had not with respect to reports of complications to the diseases, but the latter group reported more complications to the vaccine. In the vaccinated group, there were significantly more who stated that the doctor's opinion of the vaccine was positive, and acceptance of the remaining vaccination programme was also great