Viden om og handlingsstrategier vedrørende håndeksem i almen praksis

Introduktion: Formålet med undersøgelsen var at kortlægge viden om og handlingsstrategier vedrørende håndeksem i almen praksis i forhold til de gældende retningslinjer på området.

Materiale: I alt 700 tilfældigt udvalgte praktiserende læger fik tilsendt et spørgeskema. Spørgeskemaets centrale del var struktureret som en sygehistorie omhandlende et eksempel på erhvervsudløst kontakteksem af fire måneders varighed på hænder og arme. Ud fra de opstillede svarkategorier skulle lægerne stille en tentativ diagnose, ordinere en behandling, rådgive patienten og tage stilling til viderehenvisning.

Resultater: I alt 451 (64%) læger besvarede spørgeskemaet. Diagnosen kontakteksem blev stillet af næsten samtlige læger (98%). Behandling med stærkt virkende lokalsteroid (gruppe III) blev hyppigst ordineret alene eller i kombination med et antibakterielt stof. En del (16%) valgte at behandle med et middelstærkt lokalsteroid (gruppe II). 20% af lægerne ville henvise patienten til en dermatolog med det samme.

Diskussion: Praktiserende læger kan genkende de kliniske symptomer på kontakteksem. De anvendte medikamentelle præparater var for størstedelen i overensstemmelse med anbefalingerne på området, dog var der en tilbøjelighed til at vælge et mindre potent lokalsteroid, hvilket indebærer en risiko for underbehandling. De praktiserende lægers opmærksomhed bør henledes på anbefalinger om, at patienterne skal henvises til allergologisk udredning, såfremt eksemet har varet længere end en måned.

Håndeksem er en udbredt lidelse med en etårsprævalens på ca. 10% blandt den voksne befolkning [1]. Det drejer sig ofte om yngre personer i den erhvervsaktive alder, og sygdommen rammer hyppigst kvinder med den højeste incidensrate i alderen 20-29 år [2]. Håndeksem har en betydelig tendens til kronicitet typisk i et forløb med vekslende sygdomsintensitet. Knap halvdelen af patienterne vil således efter 15 år fortsat have symptomer [3, 4]. Sygdommen vil ofte have indflydelse på patienternes daglige aktiviteter og medføre en nedsat livskvalitet [5].

I mange tilfælde er håndeksem arbejdsbetinget og/eller arbejdsforværret. Erhvervsbetingede eksemer giver ofte anledning til sygemelding, jobskifte, revalidering og i nogle tilfælde førtidspension [4, 6]. Hudsygdomme udgør ca. 17% af alle anmeldte erhvervsbetingede sygdomme i Danmark med 1.316 tilfælde i 2005 og er den hyppigst anerkendte arbejdsbetingede lidelse [7]. Mere end 95% af de anmeldte hudsygdomme er kontakteksemer, af hvilke håndeksem er den dominerende diagnose [8].

Det har prognostisk betydning at få afklaret ætiologien til håndeksemet, så patienten får mulighed for at undgå/minimere eksponeringen over for de stoffer, der har initieret og efterfølgende vedligeholder eksemet [9]. Ætiologisk opdeles kontakteksem i to hovedgrupper: allergisk og irritativt udløst kontakteksem. Det allergiske kontakteksem er en type IV-reaktion, som opstår efter en forudgående sensibilisering over for veldefinerede kemiske stoffer. Nikkel, parfume, konserveringsmidler og gummitilsætningsstoffer er nogle af de hyppigste årsager. Kronisk irritativt eksem opstår efter gentagen udsættelse for svagere irritative traumer. Det kan være kemiske forbindelser som vand, vaskemidler, skæreolie, opløsningsmidler, syrer og baser, men også fysiske traumer som friktion, varme og kulde. Hos den enkelte patient kan der være flere konkurrerende årsager, hvilket gør udredningen mere kompleks. Klinisk eller histologisk er det ikke muligt at adskille irritativt og allergisk betinget eksem. En ætiologisk diagnose kræver en allergologisk udredning, som primært består af en epikutantest suppleret med en ofte omfattende eksponeringsanalyse i forhold til patientens erhvervsmiljø og private miljø. Udredningen er en specialistopgave, som i Danmark varetages af dermatologer. For at minimere de socioøkonomiske konsekvenser bør undersøgelsen finde sted så tidligt som muligt og som minimum hos alle med håndeksem af mere end en måneds varighed [10].

Alment praktiserende læger har en central funktion i varetagelsen af patienter med håndeksem. Som patientens første lægekontakt vil det være den praktiserende læges opgave at stille den overordnede diagnose håndeksem og derefter henvise til en dermatologisk speciallæge til yderligere udredning. Det er vigtigt, at patienten tidligt får en relevant medicinsk behandling og en grundig information om hudbeskyttende foranstaltninger. Hvis det skønnes relevant, skal der foretages en anmeldelse til Arbejdsskadestyrelsen.

Formålet med denne spørgeskemaundersøgelse var at belyse praktiserende lægers viden og handlingsstrategier vedrørende patienter med håndeksem med henblik på at afklare behov for optimering af uddannelse og retningslinjer for udredning og behandling af denne sygdom. Endvidere var formålet at indhente oplysninger om ventetider og samarbejdsformer mellem alment praktiserende læger og speciallæger i dermatologi.

Materiale og metoder

I alt 700 praktiserende læger blev tilfældigt udtrukket via Lægeforeningens medlemsregister til at deltage i undersøgelsen efter godkendelse fra Datatilsynet. Et spørgeskema blev sendt ud i januar 2006. En påmindelse blev sendt til de læger, som ikke svarede primært. Udviklingen af skemaet indbefattede en pilottest på ti tilfældigt udtrukne praktiserende læger.

Spørgeskemaet var opdelt i to dele: I den første del af skemaet blev der fokuseret på lægernes vaner og mulighed for dermatologisk assistance. Lægerne skulle angive den forventede ventetid på en dermatologisk konsultation ved ikkemaligne hudsygdomme, muligheden for telefonisk at konferere med en dermatolog, og hvor ofte de benyttede sig af det. Desuden blev de spurgt, om der var adgang til teledermatologi i deres område, og om de var tilsluttet. Anden del af skemaet var baseret på følgende fiktive sygehistorie illustreret af to fotografier: »En 33-årig, tidligere hudrask mand henvender sig i konsultat ionen. Han har de sidste syv år været metalarbejder. Gennem de sidste fire måneder har han haft hudforandringer med udslæt af vekslende styrke og udbredelse. Udslættet er somme tider helt væk« (Figur 1). Sygehistoriens idegrundlag var, at den illustrerede en typisk anamnese og klinisk billede på et erhvervsudløst kontakteksem på hænderne.

Lægerne blev bedt om via de opstillede svarkategorier at stille en tentativ diagnose blandt fem mulige (svampeinfektion, kontakturticaria type I-allergi/immunglobulin E, irritativt kontakteksem, allergisk kontakteksem type IV-allergi og atopisk eksem) med mulighed for at afkrydse mere end en diagnose. Dernæst skulle de vælge en behandling blandt 12 præparater. Lægen kunne ordinere flere forskellige præparater, alternativt undlade medicinsk intervention. Lægerne blev spurgt om rådgivning af patienten med hensyn til sekundær forebyggelse af eksemet i form af anvendelse af beskyttelseshandsker, fugtighedscreme og minimering af håndvask. Endvidere blev de spurgt, om de ville udlevere skriftligt informationsmateriale, og hvor tidligt i forløbet de ville henvise patienten til dermatolog. Skemaet indeholdt desuden spørgsmål om relevante demografiske data.

Besvarelserne blev vurderet ud fra rekommandationer i [10] og [11].

I vurderingen blev der lagt vægt på følgende behandlingsstrategier: Lokalsteroider er førstevalgspræparat til behandling af håndeksem. Styrken af lokalsteroid vælges ud fra hensigten om en hurtigt indsættende og effektiv behandling rettet mod at gøre patienten symptomfri, og generelt skal håndeksem behandles med stærkt virkende lokalsteroid (gruppe III) 1-2 gange dagligt i 2-3 uger, hvorefter frekvensen af applikationer nedtrappes, alternativt skiftes til et præparat med en reduceret styrke. Ved lettere inficerede eksemer kan der være indikation for at benytte kombinationspræparater i form af lokalsteroid suppleret med en antibiotisk komponent. Hudbeskyttende foranstaltninger er et vigtigt aspekt, som indbefatter bl.a. anvendelse af beskyttelseshandsker og fugtighedscreme samt minimering af håndvask [10, 12-15]. De generelle beskyttelsesforanstaltninger findes opsummeret i form af »De ti gode råd« (Tabel 1). Evidensen bag de enkelte råd kan findes på Videncenter for Allergis hjemmeside: www.videncenterforallergi.dk, hvorfra rådene også kan printes. Ifølge Referenceprogram om kontakteksem bør patienter med kontakteksem på hænderne af mere end en måneds varighed henvises til en speciallæge til ætiologisk udredning [10].

Statistik

I den statistiske behandling af data blev der anvendt SPSS 13,0. Sammenligningen mellem aldersgennemsnittet og kønsfordelingen for respondenterne og alle alment praktiserende læger i Danmark blev udført via henholdsvis en ensidet t-test og χ2-test. Korrelationen mellem tid før henvisning og den forventede ventetid til dermatolog blev beregnet ved hjælp af Spearmans korrelationsfaktor rho for rangordnede data. Til sammenligninger blev der anvendt et signifikansniveau på 0,05.

Resultater

Af de 700 udsendte spørgeskemaer blev 451 (64%) returneret, og fire besvarelser var blanke. 67% af deltagerne var mænd, hvilket svarer til den generelle kønsfordeling af alment praktiserende læger i Danmark (p > 0,2). Respondenterne havde en gennemsnitsalder på 52,6 år (SEM = 0,352). Den gennemsnitlige alder for de deltagende læger var således marginalt lavere end de 54 år, som er landsgennemsnittet for alment praktiserende læger (p < 0,001).

Diagnose

Ætiologisk kunne det dreje sig om et allergisk såvel som et irritativt eksem. Næsten alle lægerne 444 (98%) foreslog en eller begge diagnoser. Godt halvdelen havde ikke anført andre diagnoser (Tabel 2).

I alt 420 (93%) af lægerne skønnede, at der var indikation for at sætte patienten i medicinsk behandling med det samme. Stærkt virkende lokalsteroid (gruppe III) var det fortrukne behandlingsmiddel, som 228 (51%) ville benytte, mens 128 (28%) valgte et kombinationspræparat med gruppe III-lokalsteroid og et antibakterielt stof. I alt 319 (71%) havde valgt et eller begge af denne type præparater. Et middelstærkt virkende lokalsteroid (gruppe II) blev valgt af 70 (16%) (Tabel 3). De læger, som valgte topikal antimykotisk behandling, havde alle vurderet, at der kunne være tale om en svampeinfektion.

Hudplejeråd

I alt 260 (58%) læger angav, at de ville informere patienten om at minimere frekvensen af håndvask, 407 (90%) ville anbefale brug af handsker ved hudbelastende opgaver, og 412 (91%) ville anbefale at anvende fugtighedscreme. Skriftlig information ville blive udleveret af 85 (19%).

Henvisning til dermatolog

Som det fremgår af Tabel 4 valgte 91 (20%) med det samme at henvise patienten til en dermatolog. Forholdet mellem den forventede ventetid på en dermatologisk konsultation og ønsket om at henvise patienten tidligere i forløbet viste en mindre ikke signifikant korrelation (Spearmans rho –0,41; p = 0,386).

Dermatologisk tilgængelighed

Den gennemsnitlige ventetid til dermatologisk speciallæge, ved ikkemaligne hudsygdomme blev anslået til at være 4,7 uger med en spændvidde på 0-16 uger for hele materialet. Inden for de enkelte amter blev den gennemsnitlige ventetid ligeledes estimeret meget forskelligt. Størst var variationen i Sønderjyllands Amt, hvor ventetiden var 1-16 uger.

Den overvejende del af lægerne 370 (82%) havde mulighed for telefonisk at konferere med en dermatolog, en mulighed 100 (27%) regelmæssigt gjorde brug af, mens 268 (72%) sjældent eller aldrig konfererede telefonisk. En alternativ kommunikationsvej i form af teledermatologi var et tilbud for 75 (17%). Heraf var kun en tredjedel tilsluttet, med en koncentration i Århus Amt og Ringkjøbing Amt. Blandt dem, som ikke havde tilbuddet eller ikke var tilsluttet, udtrykte 212 (47%) et ønske om at blive tilsluttet.

Diskussion

Det kræver et stort overblik at kunne diagnosticere og iværksætte en korrekt behandling blandt de mange forskelligartede sygdomsmanifestationer, man møder som alment praktiserende læge. Det er derfor meget tilfredsstillende, at næsten alle lægerne stillede diagnosen irritativt eksem eller allergisk kontakteksem. En entydig diagnose kan være vanskelig at stille, hvilket illustreres af, at knap halvdelen af lægerne sam-tidigt havde overvejet andre diagnoser.

Den overvejende del af lægerne ordinerede et stærkt virkende lokalsteroid (gruppe III). Dog foretrak 16% at behandle med middelstærkt virkende lokalsteroid (gruppe II), hvilket indebærer en risiko for at underbehandle. Et sådan valg kan skyldes, at lægen anser behandlingen for sufficient, men frygt for bivirkninger ved en mere potent behandling kan også være en betydende faktor [16]. Dette resultat stemmer overens med resultatet af en tidligere undersøgelse, hvori der blev påvist tilbageholdenhed blandt praktiserende læger sammenlignet med dermatologiske speciallæger i forhold til anvendelse af mere potente lokalsteroider [17]. Lægerne havde generelt et godt kendskab til hudbeskyttende foranstaltninger. Få ville udlevere skriftligt materiale til patienterne, hvilket kan skyldes manglende viden om eksistensen af rådgivningsmaterialet el ler vanskeligheder med at skaffe det.

I det sekundære forebyggelsesarbejde omkring kontakt-eksem er det afgørende, at patienterne via den dermatologiske udredning får en tidlig og grundig information om, hvilke stoffer de skal undgå at komme i kontakt med. Efter fire måneder varende symptomer ville kun 20% af respondenterne henvise patienten til dermatolog ved første konsultation. Således efterlever relativt få de gældende retningslinjer i Referenceprogram for kontakteksem [10] om, at patienter med håndeksem af mere end en måneds varighed skal henvises til en dermatolog.

Det skønnes, at en praktiserende læge i gennemsnit ser to patienter dagligt med en dermatologisk lidelse [18]. Omkring en fjerdedel af lægerne konfererede jævnligt med deres dermatologiske kollegaer. Traditionen for at konferere telefonisk med læger fra de øvrige specialer er sandsynligvis meget afhængig af, hvilken arbejdsmetode den enkelte læge foretrækker. Tidspres i almen praksis kan ligeledes være en medvirkende faktor, såvel som tilgængeligheden af dermatologer. Tallene afspejler formentlig, at størstedelen af lægerne i tvivlstilfælde, eller hvis problemstillingen overstiger kompetencen, henviser patienterne direkte frem for at konferere telefonisk. Næsten halvdelen af lægerne var interesserede i at anvende teledermatologi. Dette står i kontrast til, at kun få af dem, som har muligheden, anvender teledermatologi. Brugen er koncentreret i få lokalområder, formentlig foranlediget af enkeltpersoners initiativ.

Undersøgelsen er baseret på en enkelt sygehistorie, hvilket kan give anledning til usikkerhed, vedrørende hvilke konklusioner man kan drage af resultatet. Det kan ikke udelukkes, at de opstillede svarkategorier har påvirket resultatet og medvirket til en større overensstemmelse mellem svarene og de generelle anbefalinger på området. Man må dog forvente, at resultatet stemmer rimeligt overens med de faktiske handlemønstre, særligt hvad angår diagnostik, medikamentel behandling og henvisningsmønsteret.

Konklusion

Vurderet ud fra en illustreret klassisk sygehistorie kan praktiserende læger genkende symptomerne på kontakteksem. Den foreslåede medikamentelle behandling er for størstedelen i overensstemmelse med anbefalingerne. De evidensbaserede skriftlige råd vedrørende håndeksem kan med fordel udleveres til patienterne allerede hos den praktiserende læge. Der erindres om, at patienterne skal henvises til allergologisk udredning, såfremt eksemet har varet længere end en måned.

Marianne Hald, Videncenter for Allergi, Ledreborg Allé 40, 1., DK-2820 Gentofte. E-mail: marhal02@geh.regionh.dk

Antaget: 22. december 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet