Virkninger af revers Trendelenburg-position på det intrakranielle tryk og cerebrale perfusionstryk under kraniotomi hos patienter med cerebral tumor eller cerebral aneurisme

Ph.d.-afhandlingen udgår fra Neuroanæstesiologisk Afsnit, Anæstesiologisk Afdeling, Århus Sygehus.

Et højt intrakranialt tryk (ICP) er en væsentlig risikofaktor for hævelse (herniering) af hjernevæv efter duras åbning. Formål med denne ph.d.-afhandling er følgende: 1) At definere en optimal position i forbindelse med kraniotomi, hvor ICP er så lavt som muligt, samtidig med at hjernens perfusionstryk (CPP) > 60 mmHg; 2) at undersøge virkningen af 10° reverse Trendelenburg-position (rTp) på ICP og CPP hos patienter med cerebral aneurysme; 3) at undersøge virkningen af 10° rTp på ICP og CPP hos patienter opereret i bugleje; 4) at undersøge om valg af anæstesi har indflydelse på ændringer i ICP og CPP efter lejeændring til 10° rTp. ICP blev målt sub-duralt umiddelbart før åbning af dura.

Resultat: Ved at ændre hældningen af operationslejet fra neutral position til 5°, 10° og 15° vurderedes den optimale position hos 53 patienter med hjernetumor, placeret i ryglejring og anæsteseret med Propofol/Fentanyl. Der var betydeligt individuel variation i optimal position, idet 5° rTp var optimal hos fem patienter, 10° rTp hos 10 patienter og 15° rTp hos 33 patienter. Vurdering af optimal position kan foretages inden for få minutter og anbefales foretaget før åbning af dura for at nedsætte risiko for hjerneprolaps.

Virkningen af 10° rTp på ICP og CPP blev undersøgt hos 28 patienter med cerebral aneurysme. ICP faldt hos 25 patienter, medens CPP var uændret hos 16 patienter, og steg hos 12 patienter. Hos patienter uden subarachnoidal blødning var ICP 2.9 ± 2.6 mm Hg, og ICP var signifikant højere hos patienter med subarachnoidal blødning (9.3 ± 3.8 mm Hg).

Hos buglejeplacerede patienter med occipital tumor eller tumor i fossa posterior observeredes et signifikant fald i ICP, men uændret CPP, efter lejeændring fra neutral position til 10° rTp. Det subdural ICP er betydelig højere hos patienter placeret i bugleje sammenlignet med patienter placeret i rygleje.

Virkningen af 5°, 10° og 15° rTp på ICP og CPP blev undersøgt hos patienter med supratentorial cerebral tumor bedøvet med enten Propofol/Fentanyl eller Propofol/Remifentanil. I begge grupper faldt ICP med stigende hældning af lejet, men faldet i ICP og ændring i CPP var ens i begge grupper. Valg af anæstesi havde således ingen indflydelse på fordelingen af optimal position.

Sammenfattende viser undersøgelserne, at rTp nedsætter ICP, medens CPP oftest er uændret. Faldet i ICP tiltager med stigende hældning af lejet, og indtræder øjeblikkelig (inden for 1-2 minutter) efter lejringsændring. Valg af anæstesi har ingen indflydelse på rTps ICP reducerede virkning.

Fremtidige undersøgelser kunne omfatte virkning af rTp på ICP og CPP hos patienter anæsteseret med inhalationsanæstetika (Isofluran, Sevofluran, Desfluran), undersøgelse af rTp's virkning med og uden samtidig medikamentel blodtryksstimulation, og undersøgelse af ICP og CPP, når rTp kombineres med andre ICP-reducerede metoder (hyperventilation, mannitolbehandling, Indomethacin).