Vokseværk er velkendt, men årsagen er fortsat uklar

Vi har næsten alle erfaringer med vokseværk. Enten i form smerter hos små patienter eller fra deres bekymrede forældre, som forældre til børn eller måske endda i form af erindringer fra barndommen. Men vi har ikke meget faglig viden om vokseværk.

Det hidtil største studie af vokseværk er dansk, udført af Øster & Nielsen og publiceret i 1972. I en undersøgelse med 2.178 skolebørn beskrev forfatterne, at vokseværk var den næsthyppigste årsag til smerter hos børn i alderen 6-19 år, kun overgået af hovedpine [1]. Det er beskrevet, at vokseværk kan give børnene så stærke smerter, at de græder, forhindres i at falde i søvn eller vågner fra søvnen [2]. Formålet med denne artikel er at gøre rede for den epidemiologiske viden om vokseværk, herunder definitioner, relevante differentialdiagnoser og behandling af tilstanden. Endvidere beskrives studier, hvor man har undersøgt ætiologien bag vokseværk.

DEFINITION OG FOREKOMST

Begrebet vokseværk blev, ifølge Øster & Nielsen, første gang introduceret i litteraturen i 1823 af franskmanden Marcel Duchamp, der bemærkede, at børn havde en høj prævalens af muskuloskeletale smerter, især om natten, hvilket han benævnte vokseværk [1]. En gennemgang af, hvad nyere studier kan lære os om vokseværks epidemiologi, giver en række paradoksale informationer: Studierne har vist, at 2,6-49,4% af børn i alderen 5-12 år lider af vokseværk [3, 4], og det faktum, at studierne stammer fra vidt forskellige lande, indikerer, at det er en global tilstand. Vokseværk forekommer hyppigst blandt 4-8-årige, hvilket faktisk er en alder, hvor børn vokser relativt langsomt [5, 6], og smerterne ved vokseværk er oftest lokaliseret til diafysen, hvorimod længdevæksten af knoglerne finder sted i epifyserne
[5-7]. Øster & Nielsen fandt, at parametre relateret til vækst, vægt, højde eller vægt-højde-ratio ikke havde nogen relation til incidensen af vokseværk, og at smerterne dermed ikke kunne tilskrives selve væksten i knoglerne [1].

Der er endnu ikke anerkendte diagnostiske kriterier for vokseværk. I en litteraturgennemgang fra 2013 blev en række diagnostiske kriterier foreslået [8] (Tabel 1). Vokseværk er foreslået omdøbt til bl.a. benign idiopathic paroxysmal nocturnal limb pains of childhood [5] eller blot tilbagevendende muskuloskeletale smerter hos børn [3], men navnene har ikke vundet indpas i litteraturen eller i folkemunde, hvor betegnelsen vokseværk består.

DIAGNOSTIK OG DIFFERENTIALDIAGNOSER

Et barn med vokseværk og/eller barnets forældre vil ofte søge hjælp hos en praktiserende læge. Familien
beskriver typisk, at smerten sidder i begge ben, oftest foran på låret, i læggen eller bag på knæet og er værst om natten. Der kan forekomme perioder uden smerte, og tilstanden har tit stået på i mere end tre måneder. Barnet har ingen begrænsninger i fysisk udfoldelse, og ved den objektive undersøgelse er der ikke nogen positive fund [9].

Hvis der hersker tvivl om diagnosen, kan en grundig objektiv undersøgelse afsløre bagvedliggende årsager til smerter, som f.eks. kontusion, distortion eller fraktur, juvenil idiopatisk artritis eller infektioner i led eller bindevæv. Hvis barnet har såkaldte røde flag i form af halten, eller smerterne er ensidige, kraftige og/eller primært relateret til et led samt hovedsageligt til stede i dagtiden, vil der være behov for at udrede barnet for andre lidelser. Det kan blive nødvendigt med billeddiagnostiske og parakliniske undersøgelser for at udelukke tumor, fraktur, hæmatologiske og reumatiske lidelser. En række relevante, men ikke udtømmende, differentialdiagnoser er foreslået af Mohanta (Tabel 2) [5].

BEHANDLING OG PROGNOSE

Behandling af vokseværk er kun sparsomt undersøgt
og kan omfatte massage af benene, evt. suppleret med lette analgetika [6, 10], hvilket oftest vil få smerterne til at forsvinde i løbet af natten. Det er dog usikkert,
om behandlingen direkte afhjælper smerterne, eller om smerterne blot er selvlimiterende [5]. Studier har vist, at vokseværk har et benignt forløb og forsvinder spontant, når barnet vokser op [5]. En del af behandlingen er derfor endvidere at berolige børn og forældre og gøre det klart, at smerterne går over og ikke giver følger senere i livet [5].

ÆTIOLOGI

Ætiologien for lidelsen er ukendt. Siden smerterne fik navnet vokseværk i 1823, har forskningen hovedsageligt koncentreret sig om fire overordnede områder:
1) anatomi og knogletæthed, 2) restless legs syndrome, 3) psykologi og smertetærskel samt 4) døgnrytmen.
I Tabel 3 er epidemiologiske studier, der adresserer ætiologien bag vokseværk, præsenteret. Studierne er fundet ved en systematisk søgning i PubMed og EMBASE efter studier med en studiepopulation på > 100 børn, og i det følgende vil fundene blive beskrevet.

Relation til anatomi og knogletæthed

Det er overvejet, om smerterne kan forklares ved knoglernes indbyrdes position eller ved homøostase. Kaspiris & Zafiropoulou fandt i 2009, at børnene havde mere vokseværk, når de havde været fysisk aktive. Han tilskrev det udtrætning af knoglerne [6] og henviste til et tidligere studie af Friedland et al [11], som ved at måle hastigheden af ultralydbølger gennem knogler fandt,
at børn med vokseværk havde en lavere knogledensitet end voksne i de tibiale knogler og foreslog, at nedsat knogledensitet var en del af patogenesen for smerterne, uden at redegøre for de kliniske implikationer [11].
I flere studier har man undersøgt fodknoglernes position som en mulig årsag til vokseværk. Studierne har vist, at fodindlæg i skoene kan afhjælpe smerterne
[10, 12], men der er ikke sammenlignet med kontrolgrupper. D-vitaminmangel hos børn har i nyere studier været mistænkt for at give knoglesmerter. Studier
har vist, at børn med vokseværk havde et lavt serum D-vitaminniveau, og ved at give vitamintilskud kunne man reducere og forkorte perioden med smerter [13-15]. Ingen af disse studier havde dog kontrolgrupper. Da produktionen af D-vitamin bl.a. afhænger af mængden af melanin i huden, undersøgte man ligeledes, om der var sammenhæng mellem vokseværk og pigmentering. Vehapogluet al påviste i et tyrkisk studie, at mørkhårede børn med mørke øjne oftere fik vokseværk end lyshårede og blåøjede børn [13]. Forfatterne mente, at sammenhængen kunne skyldes, at børn med mere pigment skulle eksponeres længere tid for sol for at opnå samme D-vitaminproduktion som børn med mindre pigment. Hypotesen er dog ikke blevet bekræftet i andre studier. Det er fortsat uklart, om børns knoglestatus, position og D-vitaminstatus har sammenhæng med vokseværk.

Relation til restless legs syndrome

Restless legs syndrome er defineret som en trang til at bevæge benene på grund af en udefinerbar ubehagelig følelse, med særlig forværring om aftenen eller natten, og søvnen kan til tider påvirkes [16]. Wong et al fandt i 2014 i et klinisk studie, at restless legs syndrome var relateret til vokseværk [16]. Disse resultater støtter en ældre hypotese om, at vokseværk er en subgruppe under samme sygdomsbillede som restless leg syndrome [17]. Champion et al fandt i 2012 i et tvillingestudie med 176 deltagere, at vokseværk var arveligt, og at vokseværk hyppigere var til stede i familier med restless legs syndrome, samt at de to sygdomme måske derfor deler en genetisk komponent [18].

Relation til smertetærskel og psykologi

I 1950 foreslog Naish & Apley, at der var øget prævalens af emotionelle forstyrrelser i familier med børn, der var ramt af vokseværk [7]. Siden viste Apley, at børn der var tilbøjelige til at opleve enten hovedpine, mavesmerter eller vokseværk, havde en højere sandsynlighed for at få de andre smerter [19]. Denne sammenhæng blev yderligere bekræftet af Øster, der desuden kædede mavesmerter, hovedpine og vokseværk sammen med hyppigheden af forældrenes oplevelse af smerte [20].
I dette studie forklarede man fænomenet som enten en psykologisk reaktion eller nedsat familiær smertetærskel. Haskes et al påviste, at børn med vokseværk havde en lavere smertetærskel end andre børn i samme alder [21]. Denne konklusion blev senere bakket op af resultaterne af et studie af Pathrina et al, der viste, at børn med vokseværk havde større reaktion af de dybe tryksensorer i huden på skinnebenet, end voksne havde [22]. Forfatterne mente dermed, at det er tolkningen
af det sensoriske input, der er anderledes hos disse børn.

Relation til døgnrytme

Eftersom vokseværk primært er til stede om aftenen og natten, har mange forskere været interesseret i parametre, der udviser tydelig døgnvariation. Kaspiris &
Zafiropoulou påviste i 2009, at 90% af væksten af benene skete om natten, hvilket er det samme tidsrum, hvor børnene havde de værste smerter [6]. Dog var længdevæksten ikke lokaliseret i de områder, der var mest smertefulde for børnene [6]. Ekman har foreslået, at smerterne afhænger af melatoninniveauet i kroppen [23]. Det viste sig ligeledes i et studie fra 2011, at børn, der lider af vokseværk, hyppigt har parasomni. Forfatteren mente, at dette kunne hænge sammen med de natlige smerter [24]. Ingen af disse hypoteser er endnu blevet bekræftet.

Andre teorier om vokseværks natur

På grund af den tætte association til ændret smertetærskel har forskere overvejet, om vokseværk kan være en prædisponerende faktor for fibromyalgi [21, 25], og Bishop et al fandt en ikkesignifikant association mellem reumatiske lidelser og ledinflammation i familier med børn, der led af vokseværk [25], disse lidelser er dog ikke nærmere specificeret af forfatteren. Vokseværk er også blevet koblet til hypermobilitet [26] og dermed til lidelser, som hypermobilitet er relateret til, som f.eks. bursitis, kondylitis eller fibromyalgi. Dette er dog senere blevet delvist afvist i et studie, hvor man fulgte op på børn med vokseværk (dog kun i fem år) og ikke så en øget incidens af fibromyalgi [27]. Et ældre studie af Hawksley fra 1931 viste ligeledes, at vokseværk ikke kunne relateres til ovenstående lidelser [28].

På baggrund af viden om modermælks positive indflydelse på et barns udvikling, undersøgte Kaspiris et al i 2007, om amning havde en indvirkning på vokseværk. De fandt, at hvis barnet blev ammet i 40 dage eller mere, var hyppigheden af vokseværk 20% mod 32% i kontrolgruppen [2], men forskerne gav ingen forklaring på mekanismen bag denne forskel.

SAMMENFATNING

Vokseværk er en hyppig smertelidelse hos børn. Vokseværk er milde til svære smerter (overvejende i benene) og er primært til stede om natten. Differentialdiagnoser udelukkes ved grundig anamnese og objektiv undersøgelse evt. suppleret med biokemiske undersøgelser samt billeddiagnostik. Sygdommens forløb er benignt, men smerterne kan skabe stor frustration hos både børn og forældre. Ætiologien bag vokseværk er uklar, men i løbet af det seneste årti er der kommet en stigende interesse for at afklare årsager til lidelsen. Der er fundet sammenhæng med blandt andet lavt D-vitaminniveau, udtrætning af knoglerne, lavere smertetærskel og restless legs syndrome, og muligvis er vokseværk arveligt. Studierne af vokseværk er små og mangelfulde, men resultaterne tyder på, at der er brug for en multidisciplinær tilgang til lidelsen for bedre at kunne forstå den og dermed kunne forebygge og behandle tilstanden. En fremtidig udfordring er at beskrive klare kriterier for tilstanden, så smerter, der skyldes relevante differentialdiagnoser, ikke mistolkes som værende vokseværk, og så gode epidemiologiske studier af vokseværk kan bidrage til mere viden om tilstandens natur og eventuelle forebyggelse.

Korrespondance: Fie Brantbjerg Tinning. E-mail: fietinning@gmail.com

Antaget: 21. februar 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 17. april 2017

Interessekonflikter: ingen.