Vulvær intraepitelial neoplasi

Vulvær intraepitelial neoplasi (VIN) er en voksende

udfordring, især hos kvinder i 40’erne. Til trods for at spontan regression ofte ses, skal VIN anses for en præmalign tilstand [1]. VIN viser sig oftest i form af svie, brænden og kløe, men kan også være asymptomatisk. Risikofaktorer som tidligere tilfælde af vulvaneoplasi, kønsvorter og immunsuppression skal klarlægges. Rygning er stærkt associeret til vulvær high-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL), hvorfor rygestop skal anbefales [2, 3]. Lichen sclerosus er også associeret med vulvaneoplasi, men velbehandlet nedsættes risikoen for neoplasiudvikling formentlig [4]. Der findes en stærk sammenhæng mellem VIN og cervixneoplasi, hvorfor der ved fund af VIN bør tages cervixsmear [5]. Anamnesen er således vigtig.

Ved inspektion og palpation af vulva skal ujævne og hårde områder, farveændringer og ulcerationer noteres. De fleste områder med VIN er multifokale og findes i den ikkehårbærende del af vulva. Neoplastiske områder er ofte hævede, vortelignende og hvide, men kan også være røde, pink, grå eller brune. Multiple kondylomer kan være svære at differentiere fra VIN [6] (Figur 1, Tabel 1). Enhver vulvaforandring, som ikke er sikkert benign og/eller ikke responderer på behandling, kræver biopsi.

I september 2017 blev en ny national guideline om behandling, opfølgning og forebyggelse af VIN godkendt på det gynækologiske årsmøde afholdt af Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi. Studierne i guidelinen har været få, da VIN er en sjælden tilstand.

HISTOLOGI OG NY TERMOLOGI

I 2015 besluttede det internationale vulvaselskab at ændre terminologien for VIN for at ensrette nomenklaturen i overensstemmelse med WHO’s klassifikation (Tabel 2).

Risikoen for udviklingen af vulvakarcinom er forskellig for vulvær HSIL og differentieret VIN (dVIN), hvorfor den histologiske inddeling er vigtig. Incidensen af vulvacancer har været relativt stabil over de seneste 30 år, dog er incidensen af VIN øget [7].

HSIL i vulva er relateret til humant papillomvirus (HPV), afficerer yngre kvinder og er en multifokal sygdom. I et hollandsk studie fandt man, at otte ud af 88 (9%) patienter med ubehandlet vulvær HSIL udviklede vulvakarcinom inden for 1-8 år, mens kun 108 ud af 3.322 (3,3%) patienter, der var behandlet for vulvær HSIL, udviklede vulvakarcinom [6]. dVIN derimod er oftest unifokal og findes hos ældre kvinder med kroniske dermatoser som lichen sclerosus og udvikles uafhængigt af HPV-infektion. dVIN forekommer sjældnere end vulvær HSIL

(5-10% af alle VIN), men giver større risiko for progression til vulvakarcinom [8]. At genkende dVIN er en udfordring for selv erfarne gynæko-dermato-patologer. Immunhistokemi kan hjælpe med diagnosen. Der er fra januar 2018 indført nye diagnosekoder med inddeling efter en ny nomenklatur. Vi anbefaler, at man fremover anvender de nye klinisk relevante koder (Tabel 3).

BEHANDLING AF VULVær HIGH-GRADE SQUAMOUS

INTRAEPITHELIAL LESION OG DIFFERENTIERET

VULVær INTRAEPITELIAL NEOPLASI

Recidivraten er stor, uafhængigt af om man vælger kirurgi eller medicinsk behandling ved vulvaneoplasi (25-51%) [9]. I et stort Cochranestudie fra 2016 har man belyst både medicinsk og kirurgisk behandling af vulvær HSIL [9]. Man fandt, at medicinsk behandling med imiquimod var mere effektiv end placebo ved både komplet og delvis recidiv efter 4-6 måneder. Efter 16 ugers behandling med imiquimod var 50% af patienterne sygdomsfri. Patienterne tålte generelt medicinsk behandling godt, og vi anbefaler medicinsk behandling med imiquimod som førstevalg for at undgå mutilerende indgreb. Dette er især gældende hos storrygere og immunsupprimerede kvinder (Tabel 4).

Ved kirurgisk behandling er excision, laserevaporation og diatermi med spraykoagulation ligeværdige. Recidivraten ved kirurgisk behandling var på 51% med en mediantid på 14 måneder. Recidiv forekom hyppigst ved multifokal sygdom og større læsioner [9]. Laserexcision kunne reserveres til patienter, som var unge, havde multifokal sygdom og havde læsioner, som involverede clitoris, urethra og anus [9-11].

Ved kirurgisk behandling kan lokal påføring af anæstesiologisk gel eller salve postoperativt med fordel anvendes. dVIN har et større malignitetspotentiale end vulvær HSIL, hvorfor kirurgi formodentlig er at foretrække. Low-grade squamous intraepithelial lesion i vulva svarer til simpelt kondylom og kræver ingen behandling eller opfølgning [12].

VULVÆR HIGH-GRADE SQUAMOUS INTRAEPITHELIAL LESION OG DIFFERENTIERET VULVær

INTRAEPITELIAL NEOPLASI HOS

IMMUNSUPPRIMEREDE KVINDER

Forekomsten af kondylomer, VIN og vulvakarcinom er højere hos immunsupprimerede end hos immunkompetente kvinder. Immunsupprimerede kvinder har op til 20-100 gange forhøjet risiko for bl.a. vulvakarcinom [13-16]. Immunsupprimerede patienter er oftere end immunkompetente smittet med højrisiko-HPV-typer og får hyppigere recidiv [17-20]. De fleste studier med

immunsupprimerede er foretaget med hiv-positive patienter. I et amerikansk studie fra 1997 fandt man, at prævalensen af vulvo-vaginale læsioner herunder kondylomer og VIN var syv gange højere hos hiv-positive end hos hiv-negative kvinder [14]. I et amerikansk studie fandt man, at vulvær HSIL kunne forekomme sammen med kondylomer hos immunsupprimerede patienter og indeholde både high-risk- og low-risk-HPV-typer. Kondylomer kan på den måde dække for VIN-læsioner hos immunsupprimerede, hvorfor biopsitagning er vigtig [21].

OPFØLGNING

Der foreligger ingen evidens for, at rutinemæssig langtidsopfølgning af patienter efter behandling af HSIL og dVIN fører til tidligere diagnostik af recidiv eller vulvakarcinom. Det vides heller ikke, om regelmæssig gynækologisk opfølgning medfører lavere mortalitet og morbiditet hos denne patientgruppe. Vi anbefaler derfor en individualiseret, behovsvurderet opfølgning. Når læsionerne er forsvundet, og patienten er symptomfri, afsluttes behandlingen. Patienten skal oplæres i at holde øje med symptomer og tegn på recidiv og kontakte egen læge (Tabel 1). Dog bør patienter, der ikke selv kan inspicere vulva, eller af andre årsager ikke selv kan reagere på recidivsymptomer, følges efter individuel vurdering.

HUMANT PAPILLOMVIRUS-VACCINE

Guidelinegruppen anbefaler, at man diskuterer HPV-vaccine med patienterne. Oplysning om en 35% risikoreduktion bør forelægges patienten [22]. HPV kan

påvises i 90% af alle VIN-læsioner [23]. Den quadrivalente vaccine har i to studier vist sig at forebygge HPV-16- og HPV-18-relateret VIN hos næsten 100% af studiedeltagerne [24, 25]. Joura et al har i et retrospektivt studie (n = 17.622) undersøgt betydningen af HPV-vaccination og udvikling af ny HPV-relateret sygdom. Blandt de vaccinerede patienter fandt man en generel risikoreduktion for nyopstået vulvær HSIL og kondylomer på henholdsvis 35% og 64% [22].

KONKLUSION

Vulvaneoplasi er en sjælden tilstand med stigende incidens. Tilstanden er præmalign. I januar 2018 blev der indført en ny histologisk inddeling af vulvaneoplasi i HSIL i vulva og dVIN. Vulvær HSIL er HPV-relateret og ses især hos unge kvinder. dVIN rammer ældre kvinder, ses ved kroniske dermatoser, særligt ikkevelbehandlet lichen sclerous, og har et højere malignitetspotentiale. Ved symptomer skal der tages biopsi.

Der er en stor recidivrisiko på 25-50%, uanset om der er givet medicinsk eller kirurgisk behandling. Vi

anbefaler som førstevalg medicinsk behandling med imiquimod for at undgå mutilerende indgreb. Immunsupprimerede patienter med VIN skal have særlig opmærksomhed. HPV-vaccine kan tilbydes patienter med vulvær HSIL. Vi anbefaler individualiseret opfølgning og gerne oplæring i egenomsorg og -kontrol, når sygdommen er velbehandlet.

Korrespondance: Signe Østergård.

E-mail: signeostergaard@hotmail.com

Antaget: 7. februar 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 14. maj 2018

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er

tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk