Vurdering med henblik på modificerbare risikofaktorer af geriatriske patienter indlagt efter fald

Introduktion: Vi ønskede at foretage en nøjagtig beskrivelse af patienter, der var indlagt på en geriatrisk klinik efter fald. Undersøgelsen havde specielt fokus på forekomsten af modificerbare risikofaktorer.

Materiale og metoder: Vi udvalgte tilfældigt 100 patienter. På baggrund af anamnesen klassificerede vi patienterne i fem faldtyper. Ved objektiv undersøgelse og udvalgte parakliniske test identificerede vi risikofaktorer, som var medvirkende til den enkelte patients fald. To reservelæger foretog uafhængige vurderinger af 25 af patienterne.

Resultater: Patienterne fordelte sig således inddelt efter faldtype: 11 patienter havde fald, som delvist kunne forklares ved snublen og lignende, seks berettede om bevidsthedstab, hos 25 var faldet sket i forbindelse med akut behandlingskrævende sygdom, og hos 41 var årsagen til faldet umiddelbart uforklaret. Seksten patienter havde kognitiv dysfunktion. Hos 92 fandt vi efter udredningen en eller flere risikofaktorer for fald (gennemsnit 2,3). Flest risikofaktorer havde patienter med uforklarede fald uden bevidsthedstab (p = 0,02). Det gennemsnitlige medicinforbrug var 4,2 forskellige præparater daglig uden forskelle efter patienternes faldtyper.

Diskussion: Resultaterne fra studiet viser, at i den skrøbelige population, som klientellet på en geriatrisk klinik udgør, er der oftest flere årsager til fald til stede samtidig. Systematisk udredning er nødvendig, så alle faktorer belyses, og behandlingen målrettes.

Prævalensen af fald er 30% blandt hjemmeboende ældre over 65 år og 50% blandt ældre over 80 år, højere blandt plejehjemsbeboere [1]. Fald medfører frygt og risiko for færdighedstab [2], og omkring 5% af faldene giver frakturer. Hos hjemmeboende ældre med fald ses øget hyppighed af hospitalisering, større tab af activities of daily living (ADL)-færdigheder, øget antal anbringelser på plejehjem, øget lægekontakt og højere mortalitet [1, 3].

Det dynamiske samspil mellem sanser, bearbejdning i centralnervesystemet og muskelkontrol, som indgår i balancen, kan hos mange ældre være svækket på grund af aldersforandringer eller sygdom [4]. Forebyggelsen af nye fald kræver, at alle faktorers mulige indflydelse tages i betragtning og korrigeres. I litteraturen findes opgørelser over, at systematisk udredning efterfulgt af målrettet intervention giver reduceret faldhyppighed [5-7]. Der foreligger først nu internationale retningslinjer for håndteringen af disse faldpatienter [8].

Davies & Kenny lavede i 1996 en undersøgelse, hvor 200 patienter, der var indbragt til en skadestue efter en faldepisode, blev interviewet. Patienterne blev inddelt i grupper på baggrund af årsagen til faldet, og gruppen af patienter med uforklarede fald blev grundigt undersøgt med henblik på identifikation af modificerbare risikofaktorer [9].

I dette studie inddelte vi efter samme principper 100 patienter, der var indlagt på en geriatrisk klinik efter en faldepisode, i fem faldtyper. Alle blev vurderet med henblik på forekomsten af syv velbeskrevne risikofaktorer, som vides at påvirke balancen og det posturale system [1, 4, 6-8].

Materiale og metoder

Data til undersøgelsen blev indsamlet på Geriatrisk Klinik på H:S Bispebjerg Hospital. Ved tidligere opgørelser har 50% af patienthenvisningerne til afdelingens ambulatorier og sengeafsnit været begrundet i fald. Hundrede patienter alle indlagt i umiddelbar relation til et fald blev tilfældigt udvalgt i perioden fra februar til juli 2001. Udvælgelsen skete ved stikprøver af patientjournaler på afdelingens tre sengeafsnit på skift. I alt var der i perioden 359 indlagte. Et fald blev defineret som en begivenhed, hvor personen uønsket kom til at hvile på gulvet eller et andet lavere niveau, eventuelt ledsaget af bevidsthedstab [6, 10].

Alle udvalgte patienter blev kontaktet af samme reservelæge med henblik på en grundig faldanamnese. På baggrund af denne blev patienterne inddelt i fem grupper efter faldtype som beskrevet i [9]:

Snublefald: Faldet er overvejende forklaret som hændeligt uheld. For eksempel snublen i glat føre, fald over kantsten.

Akut medicinsk sygdom: Fald i forbindelse med akut behandlingskrævende sygdom og påvirket almentilstand (transfusionskrævende anæmi, pneumoni, pyelonefrit, lungeødem, dehydrering med elektrolytderangement, svær depression m.m).

De resterende patienter havde umiddelbart uafklarede årsager til faldet og blev delt i uforklarede fald med bevidsthedstab og uforklarede fald uden bevidsthedstab.

Patienter med kognitiv dysfunktion kunne ikke forventes at bidrage tilstrækkeligt til anamnesen og indgik som en separat gruppe.

For at karakterisere patienterne og beskrive forekomsten af risikofaktorer blev alle undersøgt som det foreslås i »Guidelines for the prevention of falls in older persons« [8] (Figur 1 ). Selv om nogle fald kan forklares ved snublen eller som udløst af akut medicinsk sygdom kan konkurrerende risikofaktorer gøre sig gældende. Følgende risikofaktorer indgik:

• Nedsat syn: vurderet på baggrund af anamnese og patientens evne til at læse uddelt informationsmateriale.

• Abnorm gang: neurologisk eller muskuloskeletal sygdom med abnormt gangmønster vurderet på baggrund af Tinettis skala [11]. Muskelsvækkelse, reumatoid artrit, deformering af led ved artrose, dropfod, hemiparese og lignende.

• Almen svækkelse: patienter med ringe ernæringstilstand og generaliseret svækkelse [10]. Sengeliggende eller på anden måde stigmatiserede af svær kronisk sygdom.

• Svimmelhed/vertigo: anamnestisk, eventuelt udløst ved hovedbevægelser.

• Medicin - blev registreret på to måder: 1) betydelig mistanke om at medicin var direkte medvirkende til faldet og deraf følgende aktiv medicinændring efter patientens indlæggelse, 2) registrering af det samle de medicinforbrug mhp. at finde forbrug af lægemidler, som potentielt vides at kunne have uhensigtsmæssige effekter på cerebrale eller perifere/kardiovaskulære forhold.

• Ortostatisk hypotension: systolisk blodtryksfald over 20 mmHg i stående stilling (målt efter 0 min, 1 min og 3 min).

• Alkohol: klinisk mistanke om et skadeligt forbrug.

På de 25 sidst inkluderede patienter foretog en anden reservelæge uafhængig vurdering af, hvilke risikofaktorer, som var til stede. Dette for at vurdere reproducerbarheden, når reservelæger med klinisk erfaring på introduktionslægeniveau vurderer faldpatienter ud fra retningslinjerne [12].

Dataanalyse

Alle data blev i anonymiseret form indtastet i et regneark. Statistiske analyser (χ2 -test, Kruskall-Wallis-test og Mann-Whitney-test) blev udført i SPSS. Kappastatistik blev brugt til at udregne, i hvor høj grad der var enighed mellem de to undersøgere i vurderingen af delpopulationen på 25 patienter.

Resultater

Hundrede patienter blev udvalgt, en patient udgik, da der ifølge den uddybende anamnese alligevel ikke havde været fald i relation til indlæggelsen. Alderen var gennemsnitlig 86 år, og der var en kønsmæssig overvægt af kvinder. Mange havde før indlæggelsen funktionsnedsættelse: 70 anvendte et gangredskab, og 52 gik ikke selvstændigt på gaden (Tabel 1 ).

De fleste patienter (80%) havde haft mere end en faldepisode det seneste halve år, og mange måtte have hjælp til at rejse sig efter faldet (63%).

Fordelingen af patienterne efter faldtype ses i Tabel 1. Flest patienter fandtes i gruppen med uforklarede fald uden mistanke om bevidsthedstab (41 patienter).

I Tabel 2 vises fordelingen af risikofaktorer. Ved χ2 -test var risikofaktorerne indbyrdes uafhængige og ikke relaterede. Gennemsnitligt fandt vi 2,3 risikofaktor pr. patient (median 2). De fem typer var signifikant forskellige med hensyn til antallet af risikofaktorer (Kruskall-Wallis-test: p = 0,02). Antallet af risikofaktorer i gruppen af patienter med uforklarede fald uden bevidsthedstab var signifikant større end i de øvrige patientgrupper (Mann-Whitney-test: p = 0,002).

Hos seks patienter var der mistanke om bevidsthedstab/ synkope. Disse patienter blev vurderet af speciallæger i neurologi og kardiologi ved tilsyn på afdelingen. Hos alle fandt man normale forhold ved Holter-monitorering (48 timer). CT af cerebrum og eeg blev udført efter individuel vurdering, men man fandt ikke patologi, som kunne forklare eventuelle synkoper, hos nogen af patienterne.

Enogfyrre patienter havde abnorm gangfunktion blandt andet pga. fejlstilling i knæ og hofter efter tidligere frakturer eller operative indgreb, overlagte tæer, clavusdannelse, artrose med smerter og bevægeindskrænkning, smertende osteoporose eller påvirket gangfunktion grundet neurologiske lidelser som parkinsonisme eller pareser efter tidligere apopleksi.

Hos 16 havde man mistanke om, at medicin var direkte medvirkende til faldet, f.eks. ved nylig ordination af stærk smertestillende medicin eller uhensigtsmæssig brug af sovemidler eller benzodiazepiner.

I Tabel 3 vises medicinforbruget på faldtidspunktet. Over halvdelen af patienterne fik medicin, som vides at kunne påvirke blodtryk, blodcirkulation og hjerterytme (58%), 34% fik stærkere analgetika, neuroleptika, sedativa, antiepileptisk medicin eller midler mod parkinsonisme. Det gennemsnitlige medicinforbrug var på 4,2 præparater uden signifikant forskel på patienternes faldtyper.

Kappaværdierne var alle mellem 0,5 og 1 svarende til moderat/meget god overensstemmelse mellem de to reservelæger, når de vurderede fordelingen af risikofaktorer hos 25 patienter.

Diskussion

Multidisciplinær, multifaktoriel risikofaktorscreening med efterfølgende intervention giver reduceret hyppighed af fald hos ældre med kendt faldtendens [6-8]. Systematisk udredning rettet mod såvel akutte/kroniske sygdomme som faktorer i miljøet skal rette fokus på alle risikofaktorer. Dermed sikres, at også mindre åbenbare lidelser bliver diagnosticeret og om muligt behandlet. Risikoen for fald øges eksponentielt med antallet af risikofaktorer [14].

Vi har i denne undersøgelse karakteriseret 99 geriatriske patienter, der var indlagt efter fald, og beskrevet forekomsten af risikofaktorer. Vi fandt signifikant flere risikofaktorer hos patienter med fald uden bevidsthedstab. Men også hos de øvrige var en eller flere risikofaktorer til stede. Dette understreger behovet for systematisk udredning af alle patienttyper.

I alt 17% af vores patienter havde så svært synstab, at de ikke kunne læse eller orientere sig i et rum. Dette er formodentlig et minimumstal, da vi ikke foretog regulær synstestning. Studier har vist høj prævalens af potentielt reversible årsager til svækket syn hos hospitaliserede ældre med fald [15].

Vi fandt hyppigt abnorm gang forårsaget af lidelser i patienternes bevægeapparat. Kirurgiske indgreb kommer ofte ikke på tale eller er allerede forsøgt. Målrettet balance- og styrketræning giver reduceret faldhyppighed [5, 16] - selv om det ikke er fastslået, hvilken varighed og type af træning der giver den bedste effekt [8].

Patienternes forbrug af medicin, som vides at kunne give konfusion, blodtryksfald eller sedation, var stort. Men kun hos et fåtal blev medicinen eksplicit mistænkt som udløsende for faldet. Flere patienter havde ortostatisk blodtryksfald som en mulig medicinbivirkning.

Hos alle patienter med mulig synkope viste ekg og Holter-monitorering i 48 timer normale forhold. Det anbefales nu, at alle ældre med uafklarede fald undersøges med sinus caroticus-massage. Hyppigheden af sinus caroticus-syndrom er høj i denne patientkategori, da patienterne ofte har amnesi for bevidsthedstabet [17]. Vi har ikke udført dette i vores undersøgelse, da der ikke var tradition herfor på daværende tidspunkt.

To reservelæger nåede i en delpopulation på 25 patienter frem til overensstemmende resultater. Man kan derfor forestille sig, at en tilsvarende fordeling af risikofaktorer vil genfindes blandt faldpatienter ikke kun på geriatriske, men også på medicinske klinikker landet over.

Undersøgelsen er foretaget på en geriatrisk klinik, og de aktuelle undersøgelsesresultater må derfor med forbehold appliceres på andre populationer. Hospitalsindlagte ældre adskiller sig fra raske hjemmeboende ved øget skrøbelighed, større svækkelse af daglige færdigheder og hyppigere forekomst af akutte lidelser.

Vi fandt i vores geriatriske population ingen patienter, som havde fald ledsaget af velforklaret bevidsthedstab (apoplexia cerebri og epileptiske anfald), hvorfor kategorien er udeladt [9]. Dette skyldes med al sandsynlighed forhold omkring patientvisitationen. Antallet af patienter med gang- og balanceproblemer er formodentlig højt, da patienterne jo ofte er visiterede med henblik på genoptræning af disse funktioner.

Konklusion

Hos geriatriske patienter er der oftest flere årsager til fald til stede samtidig. Systematisk udredning er vigtig, så alle faktorer belyses. Da faldrisikoen øges eksponentielt med antallet af risikofaktorer, er der mulighed for at reducere faldrisikoen eksponentielt ved behandling eller reduktion af de modificerbare risikofaktorer.

Summary

Assessment of clinical factors associated with falls in a population of patients admitted to a geriatric department

Ugeskr Læger 2004;166:2795-2799

Introduction: One hundred patients with a history of a recent fall admitted to a geriatric department were examined to establish the occurrence of possible risk factors associated with falls.

Materials and methods: On the basis of a thorough interview, the patients were divided into five fall types. On the basis of a physical examination, ECG and selected blood samples, we identified risk factors contributing to the fall in each patient. Two residents made independent assessments in 25 patients.

Results: The patients were distributed among the types of fall as follows: 11 patients had falls partially explained by tripping, 6 had possibly been unconscious, 25 had an acute medical illness and in 41 no apparent explanation of the fall was found. 16 patients were cognitively impaired. After examination according to known guidelines, we identified on average 2.3 possible risk factors contributing to the fall in each patient. Significantly more risk factors were present in patients who had suffered unexplained falls without suspected loss of consciousness (p = 0.02). The patients on average used 4.2 different types of medication per day with no differences among the 5 groups.

Discussion: A thorough post-fall assessment is important to achieving fall prevention. Often more than one risk factor for falling is present, and some factors are potentially modifiable. Guidelines must ensure that this knowledge is implemented in daily clinical practice.

Bente Glintborg, Søborghus Park 16, 2. tv., DK-2860 Søborg. E-mail: glintborg@dadlnet.dk

Antaget: 28. april 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet