Yngre lægers forskningsaktivitet

Introduktion: Foreningen af Yngre Læger har siden 1991 årligt udsendt en uddannelsesenquete med henblik på at belyse forskellige aspekter af yngre lægers uddannelse. Uddannelsesenqueten 2001 var suppleret med en temasektion om forskning.

Materiale og metoder: Uddannelsesenqueten bestod af ca. 70 spørgsmål og blev udsendt til samtlige foreningens medlemmer. 76,2% besvarede enqueten. De yngre lægers alder og kandidatalder er sammenlignelige i enqueteundersøgelserne fra 1993 til 2001.

Resultater: 52,7% af de yngre læger forsker i fritiden, og 47,1% har publiceret mindst én gang som førsteforfatter. Ved sammenligning af udannelsesenqueterne 1993-2001 ses et fald i antallet af yngre læger med mindst én publikation, og alene siden 1999 er der 7% færre (p < 0,001). Det gennemsnitlige antal publicerede artikler som førsteforfatter per yngre læge er i perioden faldet fra 6,69 i 1993 til 2,48 i 2001 (p < 0,001). Samlet havde 11,9% af samtlige yngre læger en ph.d.- eller licentiatgrad, 3,0% havde en medicinsk doktorgrad og 7,6% var i et ph.d.-forløb. Antallet af yngre læger, der aktivt angav at være på vej til en slutstilling ved en højere læreanstalt, var under 2%, resten var under uddannelse til speciallæge.

Diskussion: De yngre lægers publiceringsaktivitet er klart faldende. Samtidig ses en klar stigning i antallet af yngre læger, der har en ph.d.-grad, og omvendt et fald i antallet af yngre læger, der har en doktorgrad. Det må betragtes som en form for kvalitetsløft forskningsmæssigt, at der er et øget antal yngre læger med en formaliseret forskningsuddannelse. Derudover ser den lave rekruttering af yngre læger til stillinger ved højere læreanstalter ud til at være et vedvarende problem.

Opgørelser over den kliniske forskning i Danmark i perioden 1987-1996 har vist, at det samlede antal publikationer var næsten konstant med en faldende tendens (1). Kvaliteten af den kliniske forskning vurderet ved impact factor steg til gengæld over samme årrække, og Danmark ligger, hvad angår antal citationer per artikel, 1,7% over EU-gennemsnittet (1). De skandinaviske lande producerer mere videnskab per indbygger og i forhold til bruttonationalproduktet (BNP) end fx Tyskland, England og flere sydeuropæiske lande (2-4).

Siden starten af 1990'erne har Foreningen af Yngre Læger (FAYL) regelmæssigt udsendt en uddannelsesenquete til alle medlemmer med henblik på at belyse forskellige aspekter af yngre lægers (YL) uddannelse til speciallæger. Ved en sammenligning af udannelsesenqueterne har man konstateret et klart fald i det gennemsnitlige antal publikationer per YL i perioden 1993-1999 og et fald i antallet af YL med mindst én publikation (5, 6). Omvendt har der i perioden 1995-1999 været en klar stigning i antallet af YL, der har skrevet enten en licentiat- eller en ph.d.-afhandling, uden at der er registreret et signifikant fald i antallet, der har skrevet en disputats (5, 6). I FAYL's uddannelsesenquete, der blev udsendt i 2001, er der i forhold til tidligere suppleret med spørgsmål om, hvorvidt man planlægger en klinisk karriere eller en ren forskningskarriere, samt en temasektion om forskning. I denne artikel bringes resultaterne af denne temasektion med vægt på forskelle mellem YL, som planlægger henholdsvis en klinisk karriere og en forskningskarriere. Desuden sammenlignes dele af uddannelsesenquetens resultater med data fra de tidligere uddannelsesenqueter.

Materiale og metoder

Uddannelsesenqueten bestod af ca. 70 spørgsmål (afhængig af hvilken uddannelsesgruppe man tilhører) og blev i foråret 2001 udsendt til samtlige 7.415 medlemmer af FAYL. I alt 5.650 besvarede enqueten (76,2%). I denne artikel indgår desuden data fra uddannelsesenqueterne fra 1993 til 1999. Dataene er indtastet og analyseret i statistikprogrammet SPSS. Der er lavet sammenlignende bivariate analyser (χ2 ), og kontinuerte variable er blevet sammenlignet med t-test. Signifikansniveauet er sat til 5%. YL's alder og kandidatalder er sammenlignelige i enqueteundersøgelserne fra 1993 til 2001.

Analyserne er inddelt i og sammenligner følgende lægegrupper: 1) alle yngre læger, 2) yngre læger, som vil arbejde som læger og er under videreuddannelse og 3) yngre læger, som vil arbejde som fuldtidsforskere.

Resultater

Kønsfordelingen for dem, som besvarede enqueten, var 55,2% kvinder og 44,8% mænd. Fordelingen af YL på de enkelte regioner var 1.458 i region nord, 1.069 i region syd og 2.782 i region øst. Over halvdelen af YL (53,9%) var ansat på et universitetshospital, 4,4% på et landsdelssygehus, 22,9% på et centralsygehus og 19,2% på mindre sygehuse. Få (1,2%) stilede mod at være fuldtidsforskere, langt hovedparten (61,1%) var i gang med en speciallægeuddannelse, og 32,1% var allerede speciallæger. Under 5% havde endnu ikke afgjort, hvad de skulle være. I enqueten angav 71 læger at være fuldtidsforskende, heraf var 44 kvinder og 27 mænd, 60,6% af dem havde opnået tilladelse til selvstændigt virke, 29,6% af dem var i en slutstilling. I Tabel 1 ses YL-fuldtidsforskeres ansættelsesforhold.

Publikationer

52,7% af YL svarede »ja« til spørgsmålet om, hvorvidt de forskede i fritiden, dvs. antagelig ulønnet forskning. 47,1% af YL svarede, at de havde publiceret mindst én gang som førsteforfatter. Af de YL, som forskede i fritiden, havde dette for 68,2% af tilfældene resulteret i minimum én publikation som førsteforfatter. I Tabel 2 ses den procentvise fordeling af YL på antal publicerede artikler fra uddannelsesenqueterne 1993-2001. Der ses i denne periode et generelt fald i antallet af YL med mindst én publikation som førsteforfatter, og alene siden 1999 er der blevet 7% færre (χ2 = 53,4; p < 0,001). Fra 1993 til 1995 skete der næsten en halvering af det forholdsvise antal YL me d > 5 artikler som førsteforfatter, og hvis man sammenligner 2001 med 1999 ses der et signifikant fald (χ2 = 12,3; p < 0,001). Det gennemsnitlige antal publicerede artikler som førsteforfatter er i perioden faldet fra 6,69/YL i 1993 til 2,48/YL i 2001 (t = -25,04, p < 0,001).

I Tabel 3 ses YL's forskningsindsats i form af artikler og afhandlinger, hvor YL inddeles i fuldtidsforskere og YL i klinisk arbejde. Når de to grupper sammenlignes ses det, at YL, som ville være fuldtidsforskere, ikke uventet forskede mere i fritiden, publicerede mere, og enten havde eller arbejdede på at få en videnskabelig grad. Der var tilsyneladende flere kvindelige fuldtidsforskere med > 5 artikler som førsteforfatter (80,8%) end mandlige (33,3%), men tallene er usikre på grund af et lille antal i denne gruppe (n = 71).

Videnskabelig afhandling

Samlet havde 12,0% af samtlige YL en ph.d.- eller licentiatgrad, og 3,0% havde en medicinsk doktorgrad, 7,0% var i et ph.d.-forløb (Tabel 3). I gruppen af YL, som stilede mod en karriere som fuldtidsforskere, havde 39,4% en ph.d.- eller licentiatgrad, 22,9% var i et ph.d.-forløb, og 9,9% havde en doktorgrad. Enqueten viser, at der blandt de yngste YL (ikkespeciallæger op til undervisningsstillingen) var flere, der var i ph.d.-forløb (9,3%), end blandt YL generelt (7,4%) (χ2 = 10,4; p < 0,001) og blandt YL, som var speciallæger (χ2 = 72,0; p < 0,001). Ved sammenligning af uddannelsesenqueterne 1993-2001 (Tabel 4 ) ses en stigning i andelen med en ph.d.-grad (χ2 = 33,4; p < 0,001), mens andelen med en doktorgrad er faldende (χ2 = 14,0; p < 0,001). I Tabel 4 ses også andelen af YL i ph.d.-forløb i perioden 1993-2001.

Forskning og speciale

Der er stor forskel på YL's forskningsaktivitet inden for udvalgte specialer (Tabel 5 ). Der blev forsket og publiceret mest af YL inden for intern medicin, dermato-venerologi, onkologi og pædiatri. Inden for disse specialer var andelen af YL med en ph.d.-grad ligeledes højest. Specialerne almen medicin og psykiatri havde lavest forskningsaktivitet.

Hvad brugte læger tid til ud over det specifikke videreuddannelsesforløb?

65,2% af YL brugte op til seks måneder i en uklassificeret stilling, 12,6% brugte op til 12 måneder, og yderligere 10,4% brugte op til 24 måneder. Derudover havde 30,6% af de kvindelige læger haft 12 måneders barselsorlov, og 4,4% af de mandlige læger havde haft 12 måneders værnepligt. Samtidig brugte YL tid på fuldtidsforskning ind imellem de kliniske ansættelser, således brugte 76,3% op til seks måneder, 2,9% brugte op til 12 måneder, og yderligere 4,2% brugte op til 24 måneder på fuldtidsforskning.

Diskussion

Uddannelsesenqueten blev som tidligere udsendt anonymt til samtlige medlemmer af FAYL. Under 5% af de ansatte YL er ikke medlemmer af FAYL, og med en svarprocent på 76,2 må dataene anses for at være særdeles valide og et repræsentativt udtryk for YL. En bortfaldsanalyse viste, at køns- og kandidataldersfordelingen i besvarelserne repræsenterede FAYL's medlemmer. Ud over kønsfordelingen, som gennem årene har ændret sig, så der er forholdsvis flere kvinder og færre mænd, er de enkelte uddannelsesenqueter sammenlignelige.

Et af hovedfundene for denne del af uddannelsesenqueten om forskning er, at YL's forskningsindsats målt i antal artikler som førsteforfatter var faldende gennem den seneste 10-års-periode. Den formaliserede ph.d.-uddannelse blev indført i 1993, og siden da er andelen af YL med en ph.d.-grad steget til et niveau, som tilsyneladende har nået et maksimum. Andelen med en doktorgrad ser samtidig ud til at stagnere indtil 1997, hvorefter der ses et signifikant fald frem til i dag. Dette stemmer overens med det forventede, nemlig at antallet, der skrev ph.d.-afhandlinger, først for alvor slog igennem i 1997. Det kan diskuteres, hvorvidt formålet med ph.d.-afhandlingerne var at skabe en forskeruddannelse, et forskningsmiljø i Danmark, som betød mere kvalitetsforskning, eller om det var meningen, at ph.d.-afhandlingerne skulle lede til flere disputatser og et højere antal publikationer. Gennem 1990'erne er påvist en stigende citation impact (der dækker over et øget antal artikler i internationalt anerkendte tidsskrifter og et øget antal citationer per artikel) for danske medicinske publikationer generelt (altså ikke kun YL's publikationer), mens antallet af publikationer er stagneret (1). Det kan tolkes i den retning, at kvaliteten af dansk forskning er stigende trods de tidligere omtalte forbehold, der bør tages, hvad angår anvendelsen af citation impact (7-12). I den sammenhæng taler nogle af de svagheder, der i litteraturen er anført omkring impact factor , for at YL's forskning formentlig undervurderes, fx ved en favorisering af engelsksprogede tidsskrifter, utilstrækkelig dækning af det samlede antal tidsskrifter, vægtning af den redaktionelle linje for enkelte tidsskrifter mv. (2-4, 7-15). Overordnet kan det tolkes således, at ph.d.-afhandlingerne leder til et kvalitetsløft i dansk medicinsk forskning. At publiceringsaktiviteten er faldende for YL, er formentlig betinget af adskillige faktorer. Ser man på incitamentet til at forske og publicere, har det tidligere været en simpel nødvendighed for at komme i betragtning til en speciallægeuddannelse inden for visse specialer. Et spørgsmål om udbud og efterspørgsel og om en centraliseret ansættelsesprocedure til undervisningsstillinger (tidligere kursusstillinger) med hovedvægten lagt på videnskabelig produktion. Endvidere var det tidligere nærmest nødvendigt at have været ansat på en universitetsafdeling for at komme i betragtning til en undervisningsstilling, dels fordi det var en fordel at være kendt af de overlæger, som varetog ansættelserne, dels fordi en stor del af stillingerne til introduktionsuddannelsen var placeret der. Dette er forhold, som er ændret betydeligt i takt med de mindre årgange, flere undervisningsstillinger, radikalt ændrede ansættelsesprocedurer til undervisningsstillinger og decentralisering af introduktionsuddannelsen, som nu i høj grad foregår på centralsygehusene. Dette ses som et klart udtryk for, at FAYL's uddannelsespolitik på ovenstående områder har haft gennemslagskraft og dermed kan have medvirket til den faldende videnskabelige produktion (16). Den gennem de seneste otte år stigende andel af YL med en ph.d.-grad kan også indirekte være medvirkende til, at publiceringsaktiviteten er faldende, da man nu målrettet kan få en videnskabelig grad/forskningsuddannelse med få (evt. ingen) publicerede artikler. Omvendt skulle det gerne på længere sigt betyde en større forskningsmetodologisk ekspertise og dermed stimu lere til øget videnskabelig aktivitet.

YL's kliniske forskningsaktivitet ser ud til i høj grad at følge de specialer, som traditionelt har været meget forskningsaktive, med intern medicin i front, hvilket ikke er nyt, når der sammenlignes med de tidligere uddannelsesenqueter. Ligeledes er det naturligt, at der forskes mere på universitetshospitalerne end på de mindre sygehuse, hvilket også kan ses i tidligere undersøgelser af dansk forskning (14, 15). Uddanelsesenquetens resultater tyder på, at det er kvalitetsforskning, der foregår, idet andelen, som publiceres, er ens for store universitetshospitaler og mindre sygehuse. Der er tradition for en stor videnskabelig aktivitet inden for udvalgte specialer, hvilket medfører, at den videnskabelige ekspertise i specialet stimulerer til øget aktivitet for nye, som søger ind i specialet. Miljøet er opbygget og kan nemt vedligeholdes, og konkurrencen om slutstillinger er naturligt skærpet, da mange ansøgere vil være videnskabeligt velkvalificerede. Så længe specialet kan opretholde en popularitet og have tilstrækkeligt med ansøgere, kan denne tendens opretholdes. Der er ikke nødvendigvis fagligt eller samfundsøkonomisk belæg for, at forskningsaktiviteten inden for et bestemt speciale skal være særlig stor eller særlig lille. Det vil ofte være et spørgsmål om tradition.

En stor del af YL tilbringer minimum seks måneder i en uklassificeret stilling, hvilket ikke er overraskende, da det kan være svært at gå direkte fra den ene klassificerede stilling til den næste. At over 10% af YL tilbringer 24 måneder i uklassificerede stillinger, er som udgangspunkt uhensigtsmæssigt og viser, at der skal arbejdes for at opfylde rekommandationerne fra Speciallægekommissionens rapport om at forkorte speciallægeuddannnelsen mest muligt (17). Det er for den enkelte YL ikke nødvendigvis spildtid, eftersom ansættelserne kan medvirke til blandt andet afklaring af specialevalg, klinisk erfaring og øgning af point til ansøgning om en undervisningsstilling.

Af uddannelsesenqueten fremgår det, at 71 YL i 2001 planlagde en forskerkarriere. Disse YL havde generelt en meget større forskningsaktivitet end de YL, som planlagde en klinisk karriere. Karrieren som fuldtidsforsker er mere usikker end den kliniske, hvilket blandt andet kan ses af, at kun omtrent en tredjedel af 71 angav at være i slutstilling. Dette er formentlig dels et udtryk for, at størstedelen af slutstillingerne her findes et niveau højere, dels for at der er et lille antal slutstillinger ad denne karrierevej. Ovenstående afspejler sig også i antallet af læger, der angiver aktivt at være på vej til en slutstilling ved en højere læreanstalt eller lignende. Halvtreds YL mod ca. 3.000 YL under uddannelse til speciallæge i videreuddannelsessystemet er kun lige under 2%. Den lave rekruttering til stillinger ved højere læreanstalter kan blive et vedvarende problem!

Skal alarmklokkerne ringe - forskes der for meget eller for lidt?

Med visionen om et evidensbaseret sundhedsvæsen kan det umiddelbart virke alarmerende, at publiceringsaktiviteten for YL har været stagnerende gennem de seneste ti år (1). Den faldende publiceringsaktivitet blandt YL er imidlertid ikke det samme som uvidenskabelighed, idet videnskabelighed indbefatter en lang række discipliner såsom litteratursøgning, kritisk litteraturgennemgang, kontinuerlig ajourføring af viden, evidensbaseret dagligt klinisk arbejde, udarbejdelse af instrukser og retningslinjer etc. I det evidensbaserede sundhedsvæsen er det essentielt, at både den eksisterende viden implementeres, og at der løbende genereres ny viden. Det positive er stigningen i andelen af YL med en ph.d.-grad. Det må betragtes som en form for kvalitetsløft, at der er et øget antal YL, der har en formaliseret forskningsuddannelse, frem for at de blot har publiceret et antal artikler. Fremtiden må vise, om dette videnskabelige uddannelsesløft får en afsmittende effekt på publiceringsaktiviteten, og om ph.d.-uddannelsen i højere grad vil blive brugt som platform til at skrive disputats. Speciallægekommissionen har i deres rapport påpeget det væsentlige i, at alle har et grundlæggende kendskab til videnskabelig metode, og foreslår, at der indføres et obligatorisk forskningstræningsmodul på 12 uger i speciallægeuddannelsen, hvor blandt andet evnen til kritisk litteraturlæsning og kendskabet til de grundlæggende principper i en forskningsproces trænes (17). Resultaterne af uddannelsesenqueten understøtter Speciallægekommisionens anbefalinger om at få mere forskningstræning i speciallægeuddannelsen, trods det at tidligere undersøgelser umiddelbart kunne tolkes, som om forskning blandt danske YL går godt (2-4, 7-15, 17). Forskningstræning i speciallægeuddannelsen, der er orienteret mod anvendelse af ny forskningsviden til praktisk klinisk brug inden for eget speciale, vil adskille sig fra såvel de basale prægraduate forskningselementer som fra den egentlige forskeruddannelse (ph.d.). Et ekspertudvalg under Statens Sundhedsvidenskabelige Forskningsråd har i deres rapport Klinisk forskning på hospitaler i Danmark, marts 1999 blandt andet påpeget, at speciallægeuddannelsen er tilrettelagt, så den ikke tager hensyn til den videnskabelige uddannelse (18). Omvendt kan det postuleres, at den videnskabelige uddannelse skal være fleksibel i forhold til speciallægeuddannelsen. Det ser ud til, at man ud over Speciallægekommisionens anbefalinger fremover i højere grad bør overveje alternative ansættelsesmuligheder, hvor speciallægeuddannelse og videnskabelig uddannelse integreres, samt overveje post doc-ansættelser og løbende efteruddannelse i at arbejde evidensbaseret (19).

Summary

Scientific activities of Danish junior doctors.

Ugeskr Læger 2002; 164: 3777-81.

Introduction: Since 1991, the Danish Junior Doctors' Association has carried out annual investigations among its members in regard to education. In 2001, the questionnaire included a special section about scientific activities.

Materiels and methods: The investigation included approximately 70 questions which were sent to all members of the Danish Junior Doctors' Association. A total of 76.2% answered the questionnaire. The age of the junior doctors and the year of graduating are comparable in the investigations from 1993 to 2001.

Results: 52.7% of the junior doctors make research in their spare time, and 47.1% have published at least once as primary researcher. The comparison of the investigations from 1993 to 2001 shows a significant fall in the average publications per doctor and in the number of doctors with at least one published paper. From 1999, there were 7% doctors less with one published paper (χ2 = 53.4; p < 0.001). The average number of published articles per primary researcher has declined from 6.69/doctor in 1993 to 2.48/doctor in 2001 (t = -25.04, p < 0.001). As a whole, 11.9% of all junior doctors had a PhD-degree and 3.0% had a doctor's degree. 7.6% were in the process of a PhD-study. The number of junior doctors with a PhD is significantly rising. The number of doctors seeking positions at universities is less than 2%, the rest seek clinical education and work.

Discussion: The publication rate has declined over the past ten years, which has many reasons. One reason is the increasing number of PhD-degrees and an increase in the impact factor, which means qualitative research improvement. A changed procedure in the postgraduate ed