Zoneterapi og asthma

Introduktion: Alternative behandlingsformer, herunder zoneterapi, anvendes i stort omfang af asthmapatienter. Formålet med dette studie var at undersøge den udbredte opfattelse, at zoneterapi hjælper mod asthma.

Materiale og metoder: Ti ugers enten aktiv eller simuleret (placebo) zoneterapi blev sammenlignet i en dobbeltblindet, kontrolleret undersøgelse af 40 patienter med asthma.

Resultater: Objektive lungefunktionsundersøgelser forblev uændrede gennem undersøgelsesforløbet. Subjektive scorer samt bronkial hyperreaktivitet forbedredes generelt, men uden statistisk signifikante forskelle mellem aktiv- og placebogruppe. Imidlertid fandtes der en tendens til fald i symptomscore til fordel for zoneterapi, når der foretoges supplerende sondering af datasættet. Samtidig fandtes et signifikant mønster, der svarede til en ubevidst kodeafsløring.

Diskussion: I dette studie blev der ikke fundet nogen evidens for, at aktiv zoneterapi har klinisk relevant effekt på asthma.

.

Alternative behandlingsformer, såsom zoneterapi er vidt udbredte (1). Ved zoneterapi applicerer behandleren tryk med fingrene på specifikke områder på kroppen, specielt fødderne. Det er fremført, at asthma kan behandles ved denne metode og kasuistiske meddelelser om en positiv effekt verserer blandt patienter. Effekten er imidlertid ikke dokumenteret; derimod har én kontrolleret, randomiseret, ikke-blindet undersøgelse ikke kunne påvise signifikant forskel i symptom- og medicinscorer eller lungefunktionsundersøgelser mellem en kontrolgruppe og en zoneterapibehandlet gruppe (2). Da asthma er karakteriseret ved asymptomatiske perioder varierende med perioder med symptomer, vil spontan bedring i et behandlingsforløb, ligesom en egentlig placeboeffekt, være forventelig (3). Vi designede derfor en randomiseret, dobbeltblindet, kontrolleret undersøgelse, hvori aktiv zoneterapi blev sammenlignet med simuleret (placebo) ditto.

Materiale og metoder

Fyrre patienter (18-60 år) med et forceret ekspiratorisk volumen i første sekund (FEV1) på >60% af den forventede værdi blev inkluderet. Asthmadiagnosen blev stillet på baggrund af en >15% øgning i FEV1 efter inhalation af en b 2 -agonist og/eller påvist bronkial hyperreaktivitet. Tilladt antiastmatisk behandling var inhalerede korttidsvirkende b 2 -agonister og inhalerede steroider, hvis dosis (maks. 2.000 mg per døgn) var konstant fra fire uger før studiestart. Systemiske steroider og luftvejsinfektioner inden seks uger før studiestart, interfererende sæsonasthma, neuromuskulær sygdom eller anden kronisk sygdom, der kunne forventes at interferere med undersøgelsen, graviditet eller planlagt graviditet var eksklusionsgrund. Studiet blev godkendt af De Videnskabsetiske Komitéer for Københavns og Frederiksberg Kommuner.

Design

Studiet var randomiseret, dobbeltblindet (blinding af alle parter fraset zoneterapeuten) og placebokontrolleret. Patienterne blev randomiseret til simuleret (placebo) (n=20) eller aktiv zoneterapi (n=20) ved en computergenereret metode (4), der minimerede forskelle i køn og sværhedsgrad af sygdommen mellem grupperne. Randomiseringskoden var kun kendt af zoneterapeuten. Efter zoneterapiseancerne skulle patienterne gætte, hvilken behandling de havde modtaget (aktiv, placebo eller ved ikke).

Zoneterapiregime

Alle patienter modtog ti behandlinger a 45 min en gang ugentlig af samme certificerede zoneterapeut. Patienterne behandledes med digitale tryk på specifikke områder på planta pedis bilateralt, på ekstremiteterne i øvrigt og på ryggen. Simuleret zoneterapi udførtes på identisk vis, blot anvendtes »placeboområder«.

Dagbøger

Patienterne førte dagbog morgen og aften gennem hele undersøgelsen. I dagbogen registreredes: peak flow og symptomer, der blev scoret på en skala fra 0 (ingen symptomer) til 4 (værste symptomer), samt inhaleret b 2 -agonistforbrug (Fig. 1).

Lungefunktionsmålinger og bronkial histaminprovokation

FEV1 og forceret vitalkapacitet (FVC) blev registreret ved hvert klinikbesøg før behandling (Fig. 1). Ved besøg et, fem og ti måltes lungefunktionen også efter behandling for at vurdere en evt. umiddelbar effekt. Procent af forventede værdier for FEV1 og FVC (5) anvendtes til de statistiske beregninger.

Bronkialfølsomhed måltes som PC20 for histamin før zoneterapiseancerne begyndte og en uge efter sidste behandling (Fig. 1) (6).

Livskvalitet

Livskvaliteten blev vurderet før og efter behandlingen ud fra et standardiseret spørgeskema, SF-36 (7). Spørgeskemaer blev opgjort i overensstemmelse med de foreliggende retningslinjer (8).

Dataanalyser

Patienternes daglige registrering af symptomer, medicin og peak flow syv dage før den første behandling (basisregistreringsuge) og syv dage efter hver af de ti behandlinger blev anvendt til beregning af en daglig middelværdi for den enkelte uge. Afhængig af den variable blev de individuelle respons for en patient udregnet relativt [(Xefter–Xfør/Xfør] eller absolut [(Xefter- Xfør )], eller semirelativt [(Xefter- Xfør )/((S[ Xfør + S[ Xefter )/2) = 2(S[ Xefter- S[ Xfør )]. Analyser i form af relative ændringer er yderst påvirkelige af patienter med lave scoringer (pga. division med nær 0), hvorimod analyser i form af absolutte ændringer kan blive domineret af kun få dramatiske sy mptom- eller medicinscorer. Den semirelative ændring repræsenterer den geometriske middelværdi af en absolut og relativ ændring og afbilder også ændringen af kvadratrodsværdien. Det er anvendt her for at ligestille respons over et spektrum af sværhedsgrader.

I de tilfælde, hvor patientens gæt på behandling er anvendt i en trendtest eller brugt som en resultatprædiktor, er »ved ikke« anbragt midt imellem aktiv eller placebo. Parret, uparret og regressionstype t-test er anvendt som foreskrevet. Test med tosidede p-værdier <5% er betragtet som signifikante, nøjagtige p-værdier er angivet for de vigtigste sammenligninger.

Resultater

Tyve patienter, heraf 12 kvinder (gennemsnitsalder 39,0 år, spændvidde fra 22 år til 56 år) randomiseredes til aktiv behandling, og tyve patienter, heraf 13 kvinder (gennemsnitsalder 38,3 år, spændvidde fra 24 år til 54 år) til simuleret zoneterapi. Alle patienter modtog ti behandlinger. Behandlingsperioden, som var 63 dage i tilfælde af perfekt komplians, var gennemsnitlig 71,4 dage (spændvidde fra 63 _dage til 105 dage) for den aktive gruppe og 73,5 dage (spændvidde fra 63 dage til 77 dage) for placebogruppen. Ved syv ud af 400 behandlinger blev tidsintervallet på to uger mellem to behandlinger (fem aktivt og to placebobehandlede) overskredet.

Symptom- og medicinscorer

Patienternes ugentlige gennemsnitlige symptom- og medicinscorer er vist i Fig. 2. De relative ændringer i symptom- og medicinscorer udviste i begge grupper et statistisk signifikant fald efter behandlingen ved besøg ti, sammenlignet med udgangsværdier ved besøg nul (Fig. 3). Imidlertid fandtes ingen statistisk signifikant forskel mellem grupperne.

Peak flow

De ugentlige gennemsnitsværdier for morgen-peak flow'et i undersøgelsesperioden er vist i Fig. 2. Den relative ændring efter behandling sammenlignet med udgangsværdierne er vist i Fig. 3. En marginal, ikke-signifikant stigning (hverken på absolutte eller relative værdier) efter behandling ses i begge behandlingsgrupper. På samme måde viste aften-peak flow-målinger mindre, ikke-signifikante fluktuationer. Der fandtes ingen signifikant forskel mellem grupperne.

Lungefunktionsmålinger og bronkial histaminprovokation

De ugentlige FEV1-målinger er vist i Fig. 2. Der blev ikke observeret statistisk signifikante ændringer i FEV1 eller FVC, hverken inden for eller mellem grupperne. Ligeledes fandtes FEV1/FVC-ratioen at være uden statistisk signifikante ændringer gennem studiet, og der blev ikke fundet nogen signifikante gruppeforskelle. Måling af FEV1 før og efter behandling ved besøg et, fem og ti viste ingen signifikant effekt af zoneterapi hverken inden for eller mellem grupperne. PC20 for histamin var noget højere i placebogruppen end i den aktive gruppe før behandlingerne startede (Fig. 4). Inden for begge grupper ses en signifikant stigning efter behandling. Den relative ændring viste ikke statistisk signifikant forskel mellem de to grupper (t-test på logaritmerede værdier, der er anvendt i Fig. 4).

Livskvalitet

Resultatet af patienternes SF-36-spørgeskemaer blev som foreskrevet transformeret til otte dimensioner. Alle, undtagen tre patienter (som viste sig at tilhøre placebogruppen), udfyldte et spørgeskema før og efter behandling. Generelt forbedredes næsten alle parametre i begge grupper gennem undersøgelsen. Den aktive gruppe forbedredes signifikant i dimensionerne fysisk funktion, fysiske begrænsninger og vitalitet, hvorimod placebogruppen kun forbedredes signifikant i dimensionen fysisk begrænsning. Tre dimensioner viste gruppeforskelle efter og delvis før behandling, men når ændringerne blev sammenlignet, fandtes ingen signifikante forskelle mellem de to grupper.

Supplerende statistisk analyse

For at reducere risikoen for type 2-fejl og for at undersøge en eventuel marginal effekt blev supplerende datatransformationer afprøvet. For at reducere spredningen i data blev de tre sidste uger af studiet aggregeret. Desuden udførtes en semirelativ analyse som nævnt og begrundet i metodeafsnittet. Ud over dette foretoges beregninger, hvori patienter med et interval på mere end to uger mellem to behandlinger (fem aktivt behandlede og to placebobehandlede patienter) blev udskudt, hvorefter der resterede 33. Tabel 1 summerer analyserne i form af p-værdier. For medicinscorer fremkommer ingen signifikante forskelle mellem grupperne. Symptomscorer synes derimod efter datatransformation at have en favorabel association med zoneterapi, skønt den ene meget lave p-værdi ikke kan tages som udtryk for et egentligt resultat, men må betragtes som resultatet af gentagen sondering af datasættet.

Patientens gæt

I den aktivt behandlede gruppe gættede 12 patienter på, at de havde modtaget aktiv zoneterapi, seks på placebo og to på ved ikke. Blandt de placebobehandlede gættede ni patienter på, at de havde modtaget placebobehandling, to på aktiv behandling og ni på ved ikke. Deltagernes gæt syntes således ikke at have nogen speciel retning, men en klar tilbøjelighed til at gætte korrekt var åbenbar (z [trend] = 2,20, tosidet p = 2,8%). Når gætvariablen bliver introduceret som responsprædiktor, øges p-værdierne i Tabel 1 generelt, og kun i den semirelative transformation af symptomscore findes fortsat en signifikant forskel mellem gruppen, der havde modtaget aktiv behandling og gruppen, der havde modtaget placebobehandling.

Diskussion

I denne dobbeltblindede (blinding af alle parter fraset zoneterapeuten), placebokontrollerede undersøgelse af zoneterapis effekt på asthma, ses der efter behandling en bedring i subjektive parametre som symptom- og medicinscorer uafhængig af, om patienterne havde modtaget placebobehandling eller aktiv behandling. Når data blev analyseret efter vor oprindelige protokol, sås ingen signifikant forskel mellem grupperne. Patienternes livskvalitet, der blev vurderet vha. spørgeskemaer, udviste øgede scorer efter behandling, men uden signifikant forskel mellem grupperne. Bedringen i subjektive parametre støttedes ikke af objektive lungefunktionsundersøgelser, hverken peak flow-måling hjemme eller spirometri i klinikken. Bronkial hyperreaktivitet faldt signifikant i begge grupper, men uden signifikant forskel mellem behandlingsregimenerne. Samlet konkluderer vi, at undersøgelsen ikke viste nogen specifik effekt af zoneterapi til behandling af voksne patienter med asthma.

I supplerende dataanalyser blev der anvendt tre transformationer, og en signifikant forskel til fordel for den aktivt behandlede gruppe blev vist for symptomscorer, men ikke for medicinforbrug. Når de fundne resultater korrigeres for deltagernes gæt, svækkes de fleste signifikante værdier (Tabel 1), og kun ved semirelativ transformation ved 10-ugers-registreringen ses en signifikant forskel.

Skønt forfatterne tror, at den semirelative transformation er et gangbart kompromis mellem absolutte og relative sammenligninger, må det understreges, at denne transformation ifølge vor viden aldrig tidligere har været anvendt til evaluering af data fra asthmaundersøgelser.

Alle deltagere modtog ti behandlinger inden for gennemsnitligt henholdsvis 71 og 74 dage for de to grupper (63 dage ved optimal komplians). Efter afsluttet primær databearbejdning fremførte zoneterapeuten, at den opnåede komplians ikke var sufficient, hvorfor dataundersøgelser , hvor syv patienter med afbrudt behandlingsregime blev udeladt af datamaterialet, foretoges. Vi mener dog, at post hoc-eksklusioner altid bør undgås: Det er umuligt at afgøre, om et renset datasæt er mere troværdigt.

I lyset af den svage tendens til forskel i symptomscorer ville en større patientgruppe have været at foretrække, men, vurderet ud fra publicerede kliniske undersøgelser med andre former for antiastmatisk behandling (9, 10), ville det være muligt at vise en relevant effekt med det givne antal patienter.

Fra et klinisk synspunkt er det i dette studie ikke vist, at aktiv zoneterapi sammenlignet med placebozoneterapi har relevant effekt på asthma.

E-mail: thorbrygge@dadlnet.dk

Antaget den 29. november 2001.

H:S Rigshospitalet, allergiklinikken, ortopædkirurgisk afdeling, og

Københavns Universitet, Biostatistisk Afdeling og Øjenpatologisk Institut.

Studiet blev støttet af Sygekassernes Helsefond, Danmark.

This article is based on a study first reported in The Respiratory Medicine 2001; 95: 173-9.