Misforståelser om nonalkoholisk fedtleversygdom hos børn og unge

På lederplads [1] omtales vores statusartikel »Nonalkoholisk fedtleversygdom hos børn og unge« [2]. Vi er helt enige med lederen i, at svær overvægt hos børn og unge skal tages alvorligt på grund af risiko for udvikling af komplikationer herunder nonalkoholisk fedtleversygdom (NAFLD), med øget risiko for udvikling af steatohepatitis (NASH), fibrose og cirrose. Imidlertid indeholder lederen nogle overvejelser, som kan give anledning til misforståelser, som det er nødvendigt at kommentere.

I statusartiklen redegøres der for, at godartet fedtlever uden inflammation og fibrose (NAFL) har god prognose og ikke i sig selv er behandlingskrævende. Til gengæld er fedtlever med NASH og fibrose forbundet med dårlig prognose [3]. Derfor er det klinisk vigtigt at identificere børn med NASH og fibrose. Som det fremgår af statusartiklen og international konsensus, er leverbiopsi den eneste metode, hvor man med sikkerhed kan afgøre, om der er tale om NAFL eller NASH med fibrose. Noninvasive metoder som elastografi (fibroskanning) og forskellige biokemiske variable har vist sig at være mindre anvendelige hos børn.

Lederen kunne give det indtryk, at MR-spektroskopi er anvendelig, men det er ikke tilfældet, da man med MR-spektroskopi alene måler fedtindholdet i leveren, men ikke om der er tale om NASH med fibrose. For patientens kliniske prognose er det formentlig uden betydning, hvor høj fedtprocenten er i leveren, det afgørende for prognosen er, om der er tale om NASH og fibrose. Vi ønskede at beskrive metoder, hvormed man kan skelne mellem NAFL og NASH med fibrose, og det var således naturligt at undlade omtale af MR-spektroskopi.

Der er dog brug for en screeningsmetode, der kan bruges til at afgøre, om et barn har fedtlever, og her anbefalede vi i overensstemmelse med European Society for Pediatric Gastroenterology UL-skanning og levertal. Dette vil derfor være den screeningsmetode, der umiddelbart anbefales i primærsektoren. MR-spektroskopi er for dyr til screening og kun relevant – og yderst nyttigt – i forskningsøjemed. Helt nye data, der er publiceret efter vores statusartikel, tyder på, at MR-elastografi kan prædiktere fibrosegraden også hos børn [4], så denne metode vil formentlig få en større plads i fremtidens udredning af fibrose hos børn med NFALD/NASH.

Lederen peger ligesom vi selv på de problemer, der må overvejes, før man tager leverbiopsi på børn, hvor fuld bedøvelse er nødvendig, og hvor der er en vis risiko for blødning (3-5%) [5]. I praksis reserveres leverbiopsi således til situationer, hvor alvorlige differentialdiagnoser overvejes, eller hvor særlig intervention kan komme på tale, f.eks. monitorering af en iværksat medicinsk behandling med bivirkninger eller kliniske afprøvninger. Pragmatisk vil man nok undlade biopsi og se, om fedtleveren forsvinder bedømt ved normalisering af levertal og svind af steatose ved UL-skanning i løbet af den – under alle omstændigheder relevante – behandling af barnets fedme, som bør institueres.