Skip to main content

Vi må ændre vores fejlkultur

Rigtige cases er de mest motiverende at lære af, og lægefaget er livslang læring, skriver professor Anette Bygum. Hun mener, tiden er kommet til åben dialog om fejl.
Illustration: Lars-Ole Nejstgaard.
Illustration: Lars-Ole Nejstgaard.

Anette Bygum, overlæge, professor, dr.med. Hudafdeling I og Allergicentret, Odense Universitetshospital
E-mail: Anette.Bygum@rsyd.dk

27. mar. 2019
6 min.

I Ugeskriftet 18. februar 2019 reflekterede Niels Boje Lund over en nylig artikel om lægen Michael (pseudonym), som har været under skærpet tilsyn i et år, efter at han og flere andre implicerede lavede fejlskøn, og en ung mand mistede livet. Niels Boje Lunds 16-årige søn døde af meningitis, fordi lægerne ikke erkendte diagnosen, som familien i øvrigt selv frygtede, da han første gang blev kørt på hospitalet med høj feber og ømt, plettet hududslæt.

Tak til begge skribenter for at dele deres personlige historier. Rigtige cases er de mest motiverende at lære af, og lægefaget er livslang læring. Såvel lægen Michael som far Niels er enige om, at der er et stort og udækket behov for at støtte op omkring implicerede parter og lære af begåede fejl. Niels Boje Lund har givet sit indlæg overskriften: Hvor er I andre? Vi skylder faderen at komme med et svar, da vores sundhedsvæsen har fejlet og været medvirkende til hans søns alt for tidlige død.

Brug historierne på medicinstudiet

Fortællingerne om de unge mænd, som døde, kan bruges til læring. Ikke kun blandt de implicerede parter, hvor det er meget dyre lærepenge, men også for os andre, som kan begå tilsvarende fejl. Vi kan bruge fortællingerne allerede under medicinstudiet, hvor vi skal lære kommende læger at være ydmyge overfor lægearbejdet og vise dem eksempler på, hvor let det kan gå galt. Fejl kan opstå, hvis man ikke forbereder sig og gør sit bedste. Fejl kan også opstå, hvis man er på det forkerte sted på det forkerte tidspunkt, eller arbejdstilrettelæggelsen og strukturen samt kulturen ikke er i orden. Som læger har vi et betroet erhverv, og vi skal hver dag gøre os umage. Vi skal være ydmyge overfor diagnosen og åbne overfor differentialdiagnoser, dobbeltdiagnoser og komplikationer. Arbejdstilrettelæggelsen bør være rimelig, således at der også midt om natten og i weekender er et kvalificeret beredskab og mulighed for, at unge læger kan få hjælp fra mere erfarne. En dansk undersøgelse har vist, at der er større risiko for dødelig udgang, hvis man indlægges på hospital udenfor dagarbejdstid eller i weekender [1]. Som læger skal vi have mod til at kritisere urimelige arbejdsforhold.

Tilladt at tale om fejl

Tiden sårer alle læger, men det er vigtigt, at vi støtter hinanden, når det sker. Det skal være tilladt at tale om fejl og mangler samt vise sårbarhed og tvivl. Vi må være ansvarlige for at bede om hjælp og være åbne for input – også fra patienter, deres familie og andre faggrupper. Fejl i lægegerningen er et vilkår for alle læger, og vi må skabe en kultur, hvor vi kan lære af hinandens fejl. Tavshed og manglende støtte kan være fatalt både for patienter og involverede læger.

Det skal være tilladt at tale om fejl og mangler samt vise sårbarhed og tvivl. Vi må være ansvarlige for at bede om hjælp og være åbne for input.

I bogen How Doctors Think, skrevet af lægen Jerome Groopman, deles patientfortællinger om fejldiagnoser og lægers beslutningsprocesser. Den giver råd til patienter og læger, som kan medvirke til at mindske fejl i sundhedsvæsenet. Læger og patienter opfordres til at stille kritiske spørgsmål, spørge ind til alternative diagnoser og vurdere om nogle prøvesvar ikke passer. Som læge kan man stirre sig blind på den første diagnose og kun se det, man har kendskab til og ønsker at se. Den dygtige læge starter forfra og tænker ud af boksen, hvis patienten ikke får det bedre, mens den mindre dygtige læge prøver at retfærdiggøre den forkerte diagnose. Hjernen har en tilbøjelighed til at lave mentale kortslutninger [2-6], hvilket kan have fatale konsekvenser. En artikel indeholder et helt kompendium om mulige fejlslutninger, som kan optræde i skadestuer/akutmodtagelser [7]. Vi har lært at tænke på en hest og ikke en zebra, når vi hører hovslag, men engang imellem møder vi patienter med sjældne diagnoser. Man kan overveje, om ikke bogen burde være pensum på medicinstudiet sammen med mere systematisk undervisning i kognitive processer i medicinsk praksis [8].

Tiden er kommet til åben dialog

Teknologien og den elektroniske patientjournal, f.eks. Sundhedsplatformen, kan tage fokus fra patienten. Lægen kommer let til at fokusere på journalskrivning og lukkede spørgsmål, hvilket kan øge risikoen for fejl. Sir William Osler (1849-1919), faderen til moderne medicin, udtalte det således: »If you listen to the patient, he is telling you the diagnosis«. Travlhed er et vilkår mange steder i sundhedsvæsenet, og mangel på tid vil uden tvivl øge risikoen for fejl. Hvis travlheden kan føre til alvorlige eller fatale fejl, er det vores ansvar at trække i nødbremsen. Vi skal som læger i enhver patientkontakt være nærværende. Dr. Francis Weld Peabody fra Harvard udtalte i 1925 følgende: »The secret of the care of the patient is in caring for the patient«. Hvis vi som læger bevarer empati og udviser medfølelse, vil det øge motivationen, give bedre samarbejde og sikre bedre patientbehandling [9].

I min bogreol står bl.a. følgende tre bøger: Thinking, Fast and Slow; Critical Thinking in Clinical Practice og What Patients Say, What Doctors Hear. Jeg må ærligt og med skam meddele, at jeg ikke hidtil har prioriteret min tid til disse bøger, men efter Michaels og Niels’ modige indlæg er jeg blevet motiveret og laver gerne en læsegruppe.

Vi kan i Danmark rapportere utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, som er et vigtigt skridt i den rigtige retning. Tiden er nu kommet til, at vi har en åben dialog og forholder os kritiske også i hverdagen, hvilket flere modige kolleger har gjort i de seneste numre af Ugeskriftet. Jeg hilser det velkomment, at emnet vinder indpas i fagtidsskrifter og på kongresser. Jeg håber, at Ugeskriftet vil holde fast i interessen, så vi kan blive bedre læger for vores patienter.

Referencer

  1. Madsen F, Ladelund S, Linneberg A. High levels of bed occupancy associated with increased inpatient and thirty-day hospital mortality in Denmark. Health Aff (Millwood) 2014;33:1236-44.

  2. Tversky A, Kahneman D. Judgment under uncertainty: heuristics and biases. Science 1974;185:1124-31.

  3. Phua DH, Tan NC. Cognitive aspect of diagnostic errors. Ann Acad Med Singapore 2013;42:33-41.

  4. Lowenstein EJ, Sidlow R. Cognitive and visual diagnostic errors in dermatology: part 1. Br J Dermatol 2018;179:1263-9.

  5. Lowenstein EJ, Sidlow R. Diagnostic heuristics in dermatology, part 2: metacognition and other fixes. Br J Dermatol 2018;179:1270-6.

  6. Croskerry P. From mindless to mindful practice – cognitive bias and clinical decision making. N Engl J Med 2013;368:2445-8.

  7. Croskerry P. Achieving quality in clinical decision making: cognitive strategies and detection of bias. Acad Emerg Med 2002;9:1184-204.

  8. Trasmundi SB, Steffensen SV. Meaning emergence in the ecology of dialogical systems. Psychology of Language and Communication 2016;20:154-81.

  9. Lown BA, Rosen J, Marttila J. An agenda for improving compassionate care: a survey shows about half of patients say such care is missing. Health Aff (Millwood) 2011;30:1772-8.