Adgang til provokeret abort i et globalt perspektiv

Mens vi i Danmark runder 50-året for den lovgivning, der satte adgangen til provokeret abort fri, er virkeligheden en anden mange steder i verden. Denne artikel gør status over adgangen til provokeret abort uden for Danmarks grænser og estimerer globalt antallet af usikre^I aborter og disses konsekvenser.

Bevægelsen i den globale abortlovgivning kan defineres i tre retninger: 1) lande, der, omend med forsinkelse, bevæger sig i samme retning, som Danmark gjorde i 1973, 2) lande, hvor adgangen til provokeret abort fortsat er svært begrænset, og 3) et voksende antal af lande, der i øjeblikket strammer lovgivningen og reducerer adgangen til fri abort.

Et af de mest bemærkelsesværdige eksempler på den tredje kategori er USA, der med højesteretsdommen Dobbs versus Jackson Women’s Health Organization (JWHO) i juni 2022 omstødte den historiske dom i sagen Roe versus Wade fra 1973, der erklærede adgang til fri abort for forfatningssikret i USA. Højesteretsdommen fra 2022 har ca. et halvt år efter ført til hidtil usete stramninger i abortlovgivningen og begrænset adgangen til abort i 13 ud af 52 af de amerikanske delstater.

Disse tre kategorier viser med al tydelighed, at kampen for fri abort langt fra er slut. De    viser også, at selv kampe, man troede var vundet, pludselig kan genopstå og skal udkæmpes igen.

Afslutningsvis giver vi et bud på tilgrundliggende mekanismer, der fortsat begrænser adgangen til provokeret abort i mange lande, samt hvorfor vi aktuelt ser en bevægelse i visse dele af verden, hvor det – fra flertallet af danskeres perspektiv – kan se ud, som om tiden og logikken skrues tilbage. Sidst, men ikke mindst, er denne oversigt en opfordring til, at vi som danskere ikke læner os tilbage i passiv selvtilfredshed. Det globale billede viser tydeligt, at rettigheder, man har vundet, let kan tabes igen, hvis ikke man fortsat værner om dem.

Abortlovgivning

Lovgivningen om adgangen til provokeret abort kan opdeles i fem kategorier:

1. Adgangen til provokeret abort er lovliggjort på ønske fra den gravide frem til en nationalt defineret gestationsalder.
2. Adgangen til provokeret abort er begrænset lovlig i tilfælde, hvor det vurderes, at der er begrundet negative socioøkonomiske konsekvenser ved at gennemføre graviditeten.
3. Adgangen til provokeret abort er begrænset lovlig i tilfælde, hvor det vurderes, at graviditeten er til fare for den gravides fysiske og/eller mentale sundhed.
4. Adgangen til provokeret abort er begrænset lovlig i tilfælde, hvor den gravides liv er i fare.
5. Adgangen til provokeret abort er ulovliggjort uanset eventuelle risici forbundet med graviditeten.

Danmark tilhører den første kategori, og det er det, vi oftest betegner som fri abort. Øvrige lande i denne kategori er: Australien, Canada, Kina, Rusland, de tidligere Sovjetstater samt størstedelen af Europa og dele af USA.

Følgende lande befinder sig i kategori fem hvor abort er forbudt, selv hvis graviditeten truer den gravides liv: Andorra, Aruba, Congo (Brazzaville), Curaçao, Den Dominikanske Republik, Ægypten, El Salvador, Haiti, Honduras, Irak, Jamaica, Laos, Madagaskar, Malta, Mauretanien, Nicaragua, Palau, Filippinerne, Senegal, Sierra Leone, Surinam, Tonga, Vestbredden og Gaza.

Abortlovgivningen i den øvrige del af verden er præget af forskellige gradbøjninger af begrænsning i adgangen til abort på den gravides ønske [2].

Omfanget af uønskede graviditeter og provokeret abort globalt

Antallet af uønskede graviditeter – og hvorvidt disse afsluttes ved provokeret abort – er et mørketal. Senest er disse tal estimeret og publiceret af Jonathan Bearak et al i 2020 ud fra en sandsynlighedsbaseret model baseret på data fra litteraturstudier, nationale statistiske data samt tværsnitsundersøgelser fra i alt 166 lande [ 3]. Modellen estimerer, at der globalt er 121,0 mio. uønskede graviditeter årligt (80% usikkerheds interval (UI) 112,8 -131,5 mio.) eller 64 uønskede graviditeter (80% UI 60-70 graviditeter) pr. 1.000 kvinder^II i alderen 15-49 pr. år. Heraf afsluttes 61% (80% UI 58-63%) af uønskede graviditeter med abort, hvilket udgør i alt 73,3 mio. (80% UI 66,7-82,0 mio.) aborter årligt, svarende til en global abortrate på 39 aborter (80% UI 35-44 aborter) pr. 1.000 kvinder i alderen 15- 49 pr. år. Dette kan sammenholdes med, at der årligt globalt fødes ca. 140 mio. børn.

I perioden 1990 -1994 fandt studiet –  sammenlignet med perioden 2015 -2019 – et fald i det globale antal af uønskede graviditeter. Det antages, at dette er en følge af bedre adgang til prævention og information om, hvordan man undgår uønsket graviditet. Andelen af uønskede graviditeter, der blev afsluttet med abort, var derimod svagt stigende i perioden 2015-2019. Dette kan enten tolkes som et resultat af øget adgang til abort, eller at flere personer end tidligere ikke ønsker at gennemføre en graviditet [3].

Studiet finder, at der er færre uønskede graviditeter i højindkomstlande end i lavindkomstlande, hvilket tolkes som følgen af bedre adgang til prævention og information. Studiet viser yderligere, at uønsket gravide personer opsøger og får udført abort også i lande, hvor lovgivningen er restriktiv.

Studiet fandt ikke belæg for, at antallet af aborter pr. 1.000 kvinder var lavere i lande med restriktiv abortlovgivning end i lande med fri adgang til abort. Tilsvarende fandtes ingen sammenhæng mellem graden af restriktioner og antallet af aborter pr. 1.000 kvinder pr. år [ 3]. Dette fund er sammenligneligt med fundene i tidligere studier, hvor man har anvendt andre metoder til estimering af nationale abortrater [4-8].

Sammenlagt viser studiet, at den globale indsats via humanitær og udviklingsmæssig bistand fra både Danmark og andre lande har været et vigtigt instrument til at reducere antallet af uønskede graviditeter. Det er centralt at bevare fokus på seksuel og reproduktiv sundhed samt rettigheder knyttet hertil, hvilket også har været FN’s og Danmarks udviklingspolitiske prioritering. Dette med henblik på at mindske risikoen for uønsket graviditet, usikker abort og øget graviditetsrelateret sygelighed og dødelighed.

Omfanget af usikre aborter

Verdens sundheds organisationen (World Health Organisation (WHO)) har klassificeret aborter i tre grupper: 1) sikker abort, defineret som abort udført af uddannet sundhedspersonale med metoder anbefalet af WHO; 2) mindre sikker abort, defineret som abort udført ved en uddannet sundhedsarbejder med metoder ikke anbefalet af WHO eller sikre metoder (misoprostol) uden tilstrækkelig information og støtte fra uddannet personale og 3) mindst sikker, defineret som abort udført med invasive abortmetoder og af en person, der ikke er uddannet til dette. Usikker abort er defineret som summen af aborter udført i kategori to og tre [1].

I lighed med det totale antal provokerede aborter globalt er data angående usikker abort svært begrænsede og baseret på beregnede estimater på baggrund af publicerede studier, empiriske data fra 150 lande og nationale statistiske oplysninger. Et studie fra 2017 forsøgte at estimere det globale omfang af usikre aborter [9]. Studiet er baseret      på et estimat publiceret i 2016 om 55 mio. årlige aborter i perioden 2010-2014 [     8], og forfatterne finder, at 45,1% (90% UI 40,6-50,1%) svarende til 25 mio. af disse kan betegnes som usikre. Af de aborter, der betegnes som usikre, estimeres det, at 17,1 mio. (30,7%, 90% UI 25,5-35,6%) kan kategoriseres som »mindre sikre«, og 8,0 mio. (14,4%, 90% UI 11,5-18,1 mio.) kan kategoriseres som »mindst sikre«.

Ikke overraskende udgør abort i lande, der har en restriktiv abortlovgivning, stort set det totale antal usikre aborter, som årligt udføres globalt. Byrden af de mest usikre aborter er fordelt således, at kun 0,9% (90% UI 0,3-3,7) foregår i lande, der ifølge Verdensbanken defineres som højindkomstlande, og 53,8% (90% UI 40,4–58,3) i lavindkomstlande. Det øvrige antal usikre aborter udføres i lande kategoriseret som henholdsvis lavere middelindkomst-lande eller højere middelindkomst-lande.

I lighed med øvrige globale sundhedsproblemer bæres risikoen for usikker abort og de deraf afledte konsekvenser således af dem, der i forvejen har mindst. Derudover er det vigtigt at bemærke, at usikker abort i høj grad er knyttet til en politisk beslutning om abortlovgivning og ikke den skæve fordeling af økonomiske ressourcer.

På den baggrund udgav WHO i 2022 en opdateret vejledning til nationale sundhedspolitiske aktører, der anbefaler en afkriminalisering af abort samt afskaffelse af lovgivning, der begrænser gravides adgang til abort på eget ønske. Vejledningen anbefaler yderligere en afskaffelse af andre politiske tiltag, der kan begrænse adgangen til abort, så som obligatoriske »venteperioder« før en abort kan udføres eller obligatoriske krav om »tredjeparts« godkendelse af abort [10].

Konsekvenser af restriktiv abortlovgivning

Det anslås, at 4,7-13,2% af den globale mødredødelighed skyldes usikker abort [11], og det seneste estimat fra 2012 anslår, at der i lavindkomstlande årligt hospitalsbehandles ca. 7 mio. kvinder grundet komplikationer i forbindelse med usikker abort (inkomplet abort, blødning, infektion, perforation af uterus eller skade på eksterne kønsorganer, anus-rektum og/eller vagina) [12]. WHO anslår, at 1,7 mio. personer senere i livet udvikler sekundær infertilitet som konsekvens af usikker abort [13]. Abortrelaterede dødsfald anslås at være faldende fra ca. 60 pr. 100.000 levendefødte i 1990 til ca. 40 pr. 100.000 levendefødte i 2008. Denne nedgang skyldes særligt reduceret dødelighed i de  østeuropæiske lande og Latinamerika og kan delvist skyldes bedre adgang til behandling efter abort (antibiotika, behandling for inkomplet abort samt blødningskomplikationer) [13].

Restriktiv abortlovgivning har desuden konsekvenser i form af stigma og diskrimination, omend viden om disse dynamikker er begrænset. At få udført en abort kan i visse dele af verden være knyttet til udstødelse eller andre negative sociale sanktioner fra familie og/eller lokalsamfund samt kønsbaseret vold. Økonomiske konsekvenser af restriktiv abortadgang kan være tungtvejende, særligt for de mest sårbare grupper i form af omkostninger til at betale for den ulovlige behandling og/eller rejseomkostninger til et sted, hvor der er adgang til abort. Endelig kan stigma have negative konsekvenser for den gravides job og uddannelsesmuligheder efter abort.

De samfundsøkonomiske konsekvenser af komplikationer ved usikker abort er senest forsøgt estimeret i 2006, hvor det anslås, at sundhedssystemer i lavindkomstlande har en årlig udgift på 553 mio. USD pr. år til behandling af konsekvenserne af usikker abort. Yderligere anslås det, at udgifterne for de gravide og deres pårørende beløber sig til ca. 922 mio. USD årligt grundet tab af indkomst og langtidskonsekvenser ved usikker abort [13].

Endelig skal det fremhæves, at begrænsningen i adgang til abort er en bidragende faktor til økonomisk og kønsbaseret ulighed, særligt blandt kvinder i de fattigste dele af verden, der på grund af uønsket graviditet begrænses i adgang til uddannelse og jobmuligheder.

Legaliseret adgang til abort, frem- og tilbageskridt

I de senere år har blandt andet indsatsen fra den såkaldte green wave movement, en feministisk folkelig bevægelse, ledt til flere store landvindinger i abortens legalisering særligt i katolsk dominerede lande i Latinamerika. Senest i februar 2022 blev aborten legaliseret i Columbia, 2021 i Mexico og i 2018 i Argentina. Bevægelsen har samlet grupperinger på tværs af menneskerettighedsforkæmpere, traditionelle ligestillingsforkæmpere, religiøse og medicinske organisationer og gennem vedholdende politisk pres samt folkelige demonstrationer ført til store fremskridt i adgangen til legal abort.

Anderledes er det gået i lande som Polen, Nicaragua, El Salvador og USA, hvor der de seneste år er sket drastiske stramninger af abortlovgivningen. Fælles for Polen, Nicaragua og El Salvador er en stærk indflydelse fra religiøse flertal rodfæstet i den katolske kirke, men det skal understreges, at beslutningerne tages politisk og ikke af religiøse ledere. Stramningerne i abortlovgivningen er skabt af regeringsbeslutninger, der som en del af en magtpolitisk kamp bruger abortspørgsmålet til at vinde opbakning fra bestemte grupper af samfundet. I samme lande ses i de senere år en begrænsning i det demokratiske spillerum og tiltag, der modarbejder fundamentale retsstatsprincipper så     som adskillelse af den lovgivende og den dømmende magt.

I USA har abortmodstandere igennem de seneste 10-20 år formået at gøre spørgsmålet om abort til et centralt politisk minefelt med den såkaldte Pro-life-bevægelse, der gennem velkoordineret og velfinansieret politisk lobbyarbejde vedholdende har arbejdet for at fjerne den forfatningssikrede adgang til legal abort, stadfæstet ved højesteretsdommen i 1973 med dommen Roe versus Wade.

Abortlovgivning i USA er ikke en føderal, men en statslig lovgivning, men forfatningssikringen, eller mangel på samme, afgøres af højesteret ledet af ni politisk udpegede dommere. Højesteretsdommen fra 2022, Dobbs versus Jackson Women’s Health Organization, var en sag, der blev bragt til USA’s højesteret af Jackson Women’s Health Organi zation (Mississippis eneste abortklinik) for at udfordre Mississippis State Health Officer Thomas E. Dobbs’ lovgivning fra 2018 om stramning af abortadgangen. I februar 2022 kom højesteretsdommen, der med seks stemmer mod tre ikke fandt Mississippis lovgivning forfatningsstridig og dermed tilbageviste Roe versus Wade. Dette åbnede op for, at individuelle statslige lovgivere kan lovgive om abort, og at retten til abort ikke længere er forfatningssikret i USA. Som opfølgning har 13 amerikanske stater i perioden februar 2022-december 2022 indført restriktive abortlovgivninger. Dommen kan ses som kulminationen på en årelang kamp, hvor abortklinikker og sundhedspersonale, der udfører abort i visse stater, har været angrebet personligt med både trusler og vold samt institutionelt med juridiske søgsmål. Denne kamp fortsætter i både retslokaler og på gaden, hvor et massivt folkeligt opbud har demonstreret henholdsvis for og imod retten til adgang til abort og retten til at bestemme over egen krop.

En værdipolitisk kamp

Tiltag, der begrænser adgangen til legal abort, er ikke drevet af evidens og sundhedsstatistik. De opgørelser, der findes i forhold til de sundheds- og ligestillingsmæssige konsekvenser af restriktiv abort adgang, taler i sig selv for at legalisere adgangen til abort og fri adgang til at undgå uønsket graviditet ved hjælp af adgang til information og prævention. Spørgsmålet om, hvornår en graviditet defineres som et liv, er et centralt moralsk dilemma, hvilket afspejles i, hvordan forskellige lande har trukket grænsen for, ved hvilken gestationsalder der kan udføres abort på baggrund af den gravides ønske.

Derudover er abortkampen drevet af en konflikt mellem værdier, ønsket om at bevare traditionelle familiemønstre og regulere seksualiteten, og imod hvad der af nogle grupperinger opfattes som samfundsunderminerende ligestilling og opløsning af køn.

Abortmodstanden, der kløgtigt har valgt at kalde sig »pro-life«-bevægelsen, er folkeligt rodfæstet primært i den del af verdens befolkning, der befinder sig i mindre velstillede grupper af samfundet. Som dansker kan det være let at afskrive, at noget sådant kunne ske herhjemme, men det er vigtigt at huske, at der bag disse grupper befinder sig et velsmurt og velfinansieret politisk apparat, som i årevis har opbygget en kampagne imod ligestilling og frigivelse af seksualiteten til individets eget valg.

En kampplads, der selv 50 år senere ikke kan tåle at blive forladt

At aborten i 1973 blev legaliseret i Danmark, er noget et stort dansk flertal i dag fortsat står bag, men i lyset af den fortsatte globale ulighed i adgangen til sikker abort, er det vigtigt at huske, at dette er et komma og ikke et punktum.

Vi kan i Danmark let forledes til at tro, at abortens legalisering er sikret. Tilbagerulninger som dem, der i dag sker i Polen og USA, viser dog med al tydelighed, at små sprækker af utilfredshed og utryghed – på det rigtige tidspunkt og af de rigtige kræfter – kan bruges til at sætte spørgsmålstegn ved abortlovgivningen.

Seksuel og reproduktiv sundhed samt rettigheder knyttet hertil er fortsat et prioriteringsområde i dansk udviklingspolitik, funderet i FN’s aftale herom fra 1994. Denne opbakning er helt central både for at støtte uønsket gravides rettigheder og for at reducere antallet af gravide, der udsættes for farefulde og ydmygende indgreb. Den danske prioritering skal yderligere ses som en vigtig modpol til de værdipolitiske strømninger, der gennem de seneste årtier har mobiliseret en modstand, der kan rulle abortlovgivningen baglæns både ude i verden og herhjemme [14].

Konklusion

Legal adgang til abort er en ret, vi igennem de seneste 50 år har nydt godt af i Danmark. Danske erfaringer og dansk viden om abort har gennem danske investeringer i udviklingsindsatser bidraget til, at flere personer i dag end for 50 år siden har mulighed for adgang til sikker abort. Direkte afledt af dette er den globale mødredødelighed på baggrund af usikker abort faldet, ligestilling fremmet, og færre personer og familier er endt i fattigdom. Alt dette har bidraget til de globale udviklingsmål (The 2030 Agenda for Sustainable Development) sat af FN’s generalforsamling i 2015 [15].

På baggrund af disse erfaringer samt det faktum, at vi i disse år ser, at abortrettigheder tilbagerulles, er det vigtigt, at vi ikke tager de danske rettigheder for givet. Retten til legal abort er fortsat en rettighed, der skal forsvares.

Med denne lille oversigt ønsker vi at minde os alle om, at vi fortsat skal forsvare den fri abort både herhjemme og ude samt bakke op om bevarelse af seksuel og reproduktiv sundhed og rettigheder som et højprioritetsområde i den danske udviklingsbistand.