Da børnedødeligheden blev sjælden

»Der sad en moder hos sit lille barn, hun var så bedrøvet, så bange for at det skulle dø. Det var så blegt, de små øjne havde lukket sig, det trak så sagte vejret, og imellem med et dybt drag ligesom om det sukkede; og moderen så endnu mere sorrigfuld på den lille sjæl«. 

H.C. Andersens »Historien om en moder«, 1848.

Moderen i H.C. Andersens fortælling var ikke alene med sin sorg. I 1890 måtte 16.000 mødre, med børn, som var ti år eller yngre, opleve, at deres børn døde fra dem. Der var 9.000 børn, som det år end ikke nåede at opleve deres etårsfødselsdag. Det var i en befolkning på 2,2 millioner mennesker. I 2023 døde 242 børn i samme aldersgruppe i en befolkning, som var næsten tre gange større. Denne fantastiske udvikling – at børnedød efterhånden blev en sjælden begivenhed – er hovedforklaringen på, at den danske middellevetid for nyfødte voksede med hele 17 år i første halvdel af 1900-tallet, de følgende 70 år steg den med ni år. Restlevetiden for de gamle er ikke vokset så meget, f.eks. kun med fire år for en 80-årig mand fra slutningen af 1800-tallet til 2023. 

Den ufatteligt høje børnedødelighed har sandsynligvis været et vilkår i mange tusinde år, så den ændring, der fandt sted fra anden halvdel af 1800-tallet, var bemærkelsesværdig. Før nedgangen i børnedødeligheden må stort set alle have oplevet, at et eller flere børn i deres omgivelser døde. Bekymringen for, at det kunne ske for ens egne børn, var sikkert til stede for de fleste forældre, selv om de undgik at opleve det. Trods alt overlevede de fleste barndommen, selv da dødeligheden var meget høj. 

I artiklen gennemgår jeg først udviklingen i dødeligheden blandt de små børn, derefter ser jeg på dødsårsagerne, hvad sundhedsvæsenet bidrog med, og endelig hvilke andre forklaringer der kan være på den store nedgang i dødeligheden. Hvad var det, der skete i første halvdel af det tyvende århundrede, der skabte denne usandsynligt store fremgang i børnenes overlevelse?

Dødeligheden faldt først blandt de store børn, sidst blandt de mindste

I anden halvdel af 1800-tallet, især fra 1890’erne, faldt dødeligheden blandt de større småbørn, dem fra et til fire år fra 2% til 1,3%. I begyndelsen af 1890’erne døde dog stadig hvert år 4.600 børn i den aldersgruppe. Som man kan se af Figur 1, var dødeligheden højest blandt de mindre børn, dem på et år. 

Spædbarnsdødeligheden, dvs. ­dødeligheden i det første leveår, begyndte først at falde fra slutningen fra 1890’erne, dvs. senere end for de større børn. Faldet var ikke lineært. Dødeligheden faldt meget til at begynde med, nemlig fra 13,5% i begyndelsen af 1890’erne til 8% i 1920. I 1920’erne faldt den stort set ikke, men faldet fortsatte igen i 1930’erne for igen fra midt i 1950’erne at flade ud og stort set helt at ophøre i 1990’erne, hvor dødeligheden var på et meget lavt niveau (Figur 2). 

Endnu senere end spædbarnsdødeligheden faldt dødeligheden for de allermindste, dem, der døde i løbet af første leveuge. Udviklingen i dødeligheden blandt de små børn, som overlevede den første leveuge, fandt ikke sted samtidigt i f.eks. de skandinaviske lande, det gjorde derimod faldet i den perinatale dødelighed, de dødfødte og dem, der døde i første leveuge [4]. Se Figur 3.

Da de nyfødtes dødelighed begyndte at falde, bidrog den i høj grad til den dalende dødelighed. På det tidspunkt, 1940, udgjorde de, som døde i første leveuge, halvdelen af de spædbarnsdøde. Deres dødelighed var på 2% af alle levendefødte, i dag er den nede på 0,2 promille.

Social og geografisk ulighed i spædbarnsdød

Før spædbarnsdødeligheden begyndte at dale, var der ikke nævneværdig social ulighed i dødeligheden, og nogle steder var det de mere velstilledes børn, der oplevede den største dødelighed. Gårdmandsbørnene overlevede ikke altid i større tal end landarbejderbørnene. Til gengæld var den geografiske ulighed massiv, og det var de københavnske forældre, der oftest måtte følge deres børn til graven. I hovedstaden døde næsten hvert fjerde barn før sin etårsdag. På landet var gennemsnittet hvert tiende, men med store forskelle. I Østjylland døde næsten lige så mange spædbørn som i København [5].

Syndikalisten og forfatteren Christian Christensen fortalte i sin bog »En rabarberdreng vokser op«, hvordan han fulgte sine forældre til Vestre Kirkegård i København, da hans lillesøster skulle begraves. »Da vi endelig fandt frem til graven, viste det sig at være en meget lang og dyb kanal, hvor de små kister blev sat side om side i én lang række.« [6 s.32]. Så almindelige var dødsfaldene blandt de små, at graverne ikke fandt det umagen værd at grave særskilte grave for hvert barn. 

At dødeligheden også var høj blandt de mere velstilledes børn, skyldtes sandsynligvis blandt andet, at forældre, som havde råd til det, gav deres små børn fløde og smør, som dels kunne indeholde smitstoffer og dels var svære for børnene at fordøje. En anden forklaring kan være, at rige og fattige i byerne boede tæt på hinanden, de rige i forhusene og de fattige i anden eller tredje baggård. De blev derfor udsat for smitte i nogenlunde samme omfang. De fik vand fra de samme kilder.

Børn født af enlige mødre havde en høj dødelighed [7]. Hvis mødrene var fattige, og det var mange af de ugifte, måtte de arbejde for at forsørge sig selv og barnet og kunne derfor ikke amme fuldt. Disse kvinder var desuden ofte unge, og unge kvinder har en større risiko for, at deres børn dør. Efterhånden som dødeligheden faldt, klarede de ugifte mødres børn sig bedre, men ikke lige så godt som børn født af gifte mødre [7].

Da spædbarnsdødeligheden begyndte at dale, voksede de sociale forskelle, og det var de velhavendes børn, der overlevede i større tal.

Blandt de lidt større småbørn var der større social ulighed, og de riges børn klarede sig bedst. De større børn døde ofte af luftbårne infektionssygdomme, og nogle af de disse er mere dødelige, hvis barnet bliver udsat for intensiv smitte. Det gjorde de fattiges børn i højere grad, fordi de levede mere trangt og ofte delte seng med deres søskende. Pigernes dødelighed blev forbedret senere end drengenes [8], hvilket måske skyldtes, at de blev holdt mere indendørs for at hjælpe med husarbejdet og passe syge søskende.

Før faldet satte ind, havde hovedstaden som nævnt en ufattelig høj spædbarnsdødelighed. Der var flere grunde til, at situationen var værre der end i resten af landet. En var, at langt flere fødende i København var ugifte. Det skyldtes bl.a., at ugifte kvinder tog til København for at føde, hvor det kunne ske, uden at deres omgivelser fik det at vide. Det var den gang i mange kredse forbundet med stor skam at være ugift mor. De ugifte gravide kunne føde privat hos en jordemoder eller anonymt på Den Kongelige Fødsels- og Plejestiftelse. De nyfødte blev ofte placeret i en plejefamilie, og plejebørn havde en høj dødelighed, sikkert både fordi de ikke altid blev ammet, og måske fordi plejemoderen ikke passede så godt på dem som på sine egne børn. I visse dele af byen døde 40% af de børn, som var født uden for ægteskab [5]. Risikoen for at blive smittet var også større i København, hvor dødeligheden i infektionssygdomme var højere i alle aldre, end den var i resten af landet.

I løbet af de første godt tyve år af 1900-tallet faldt spædbarnsdødeligheden så hurtigt i København, at den nåede ned på landsgennemsnittet, som også faldt i perioden [7]. 

Uden for København var der også før nedgangen store forskelle i dødelighed. Anne Løkke har i sin disputats »Døden i barndommen« [5] vist, at dødeligheden varierede meget mellem landsdelene, og at det hang sammen med amme- og plejevaner. De fynske børn havde en langt bedre overlevelse end de østjyske. De fynske mødre ammede længe, mens de østjyske tidligt gav børnene anden føde, hvor både mad og sutteredskaber kunne være inficerede med bakterier og virus. Som Anne Løkke påpeger, var der ikke nogen, der interesserede sig for, hvad de fynske mødre gjorde, og andre kunne derfor ikke drage nytte af deres evner til at holde deres børn i live [5].

Hvad døde børnene af?

Før 1921 blev der kun registreret dødsårsager i byerne. Der var ikke læger nok på landet til, at de kunne nå at udstede eller verificere alle dødsattester. 

Børnene døde især af infektionssygdomme, luftbårne som tuberkulose, mæslinger og difteri samt vand- og madbårne som kolerine (den lille kolera) og andre diarrésygdomme. Det er en udfordring, når man vil studere udviklingen i dødsårsagerne, at de sygdomsbetegnelser, lægerne brugte i 1800- og begyndelsen af 1900-tallet, var nogle andre, end dem de bruger i dag. Nogle af dem var snarere symptombeskrivelser som »tæring hos småbørn« eller slet og ret alder, nemlig nyfødthed, ligesom man længe kunne registreres som død af alderdomssvaghed. Heller ikke dengang mente de, der lavede statistikken, at flere af disse dødsårsager var egentlige forklaringer. Indimellem skrev de derfor hellere »ubekendte dødsårsager«. 

Nogle af de hyppigst anførte dødsårsager for småbørn i 1890’erne var kramper, tæring og medfødt svaghed. Kramper opstod bl.a. i forbindelse med kighoste. Tæring hos småbørn og medfødt svaghed blev efterhånden sjældne i statistikkerne. Sandsynligvis fordi det var upræcise betegnelser. Tæring er ifølge »Ordbog over det danske sprog« en »betegnelse for forsk. sygdomme, ved hvilke legemet lidt efter lidt afmagres stærkt, (ligesom) svinder hen, ell. ved hvilke enkelte organer lidt efter lidt ødelægges og (ligesom) svinder hen« [9]. Tæring kunne med andre ord skyldes forskellige sygdomme. Med tiden blev misdannelser og fødselsskader mere almindelige som dødsårsager, og måske overtog de en del af pladsen fra tæring hos småbørn.

Hvad medfødt svaghed dækkede over, er svært at vide. Flere børn døde af medfødt svaghed i sommermånederne, hvor kolerine var en almindelig dødsårsag. Måske kan den svækkelse, som væsketabet ved kolerine medførte, være blevet diagnosticeret som svaghed. Misdannelsesdødsfald var også mere almindelige om sommeren, men hvad det skyldtes kan være svært at gisne om.

Lungebetændelse, tuberkulose, difteri, kighoste og mæslinger var blandt de luftbårne sygdomme, de små døde af (se Tabel 1). Det var spædbørnene, der havde den største dødelighed på grund af lungebetændelse. Deres dødelighed af den årsag var faktisk frem til 1930’erne ti gange større end de 1-4-åriges. Den faldt ikke meget fra 1890 til 1930, kun fra 2,4% til 1,8% i byerne. Da nedgangen i spædbarnsdødeligheden fortsatte efter stagnationen i 1920’erne, bidrog faldet i dødeligheden som følge af lungebetændelse mest (se Tabel 1, Tabel 2 og Tabel 3). 

Dødeligheden som følge af luftbårne sygdomme var størst om vinteren, måske fordi smitterisikoen var større, når de fleste holdt sig mere inden døre. 

Kolerine og andre diarrésygdomme tog rigtig mange spædbørns liv. 4% af alle spædbørn i byerne døde af sådanne sygdomme, før de begyndte at blive sjældne som dødsårsager. Kolerine var hyppigst som dødsårsag i månederne juli, august og september, hvor mad og vand let blev fordærvet i varmen, og de store sæsonvariationer forsvandt først, da den var blevet mere sjælden [10]. Hvis børnene havde fået rent vand med salt og sukker, kunne deres væsketab være undgået, og de fleste ville sikkert have overlevet, men det vidste man ikke dengang. Sygdommen blev beskrevet således i Vestjyllands Social-Demokrat [13]:

»Kolerine giver sig tilkende ved hyppig og tynd, vandig, råddent lugtende afføring, 10-20 gange i døgnet. Ofte er der samtidig voldsomme opkastninger, stærk feber og mathed. Barnet kan dø i løbet af 1-2 dage, særlig på grund af den stærke udmattelse.«

De lidt større børn, 1-4-årige, døde især af sygdomme, der smittede mellem mennesker såsom tuberkulose, difteri, skarlagensfeber, kighoste og mæslinger (se Tabel 2). Nogle af sygdommene kom i epidemier. Mens der i 1886 kun døde 46 børn af mæslinger i de danske byer, var tallet det følgende år 798 [1], hvis statistikken står til troende. Der forekom stadig koppeepidemier, også efter at vaccinen var blevet udbredt. I 1872 og 1875, hvor der var sådanne epidemier, døde samlet omkring 500 mennesker af sygdommen. Kopper ramte især børn, derfor blev sygdommen også kaldet børnekopper.

Difteri, dengang også kaldet ondartet halssyge, ramte spædbørn, men i endnu højere grad småbørn på 1-4 år og ældre børn. I 1890’erne døde 0,5% eller knap 500 børn om året af denne sygdom. I årene 1900-1909 var dødeligheden faldet til 0,07% [10]. Her har difteriserum givetvis spillet en rolle, se nedenfor. 

En omfattende undersøgelse af spædbarnsdødeligheden i København 1861-1911 [8] er baseret på data fra Linklives. Det er en registrering af oplysninger fra begravelsesprotokoller, hvor alder, dødsårsag og dødsdato er registreret for det enkelte dødsfald i hele Danmark fra 1787 til 1968. Projektet vil efterhånden øge vores viden markant, også om de døde spædbørn. I den nævnte undersøgelse viser forskerne, at dødelighedsmønsteret ikke ændredes meget i perioden. Det var luftbårne og mad- og drikkebårne sygdomme, der var de mest almindelige dødsårsager blandt hovedstadens spædbørn. 

Den store nedgang i dødeligheden blandt børn og unge betød, at langt flere levede længe nok til at få og dø af aldersrelaterede sygdomme som kræft og hjerte-kar-sygdomme. De blev almindelige som dødsårsager, fordi børn og unge ikke længere så hyppigt døde af infektionssygdomme. Også for hundrede år siden døde gamle mennesker af de aldersrelaterede sygdomme, mens børn og unge især døde af infektionssygdomme. 

Hvad kunne sundhedsvæsenet stille op?

Allerede i begyndelsen af 1800-tallet blev vaccination mod kopper udbredt. Befolkningen tog stort set godt imod den, og ret hurtigt blev de fleste børn vaccineret [14]. Det har givetvis haft betydning for nedgangen i dødeligheden, men da vi ikke har dødsårsagsstatistik fra første halvdel af 1800-tallet, ved vi ikke, hvor stor betydning koppevaccinen havde. Det vil analyser af Linklives data kunne bidrage med.

Et andet vigtigt fremskridt var udvindingen af serum fra heste, som havde haft difteri, til behandling af sygdommen hos mennesker. Den begyndte sidst i 1890’erne. Serumproduktionen var anledning til Seruminstituttets oprettelse i 1902. Difteri var en plagsom halsbetændelse med høj dødelighed, og den ramte især børn. Serummet kunne halvere dødeligheden.

Men over for andre sygdomme var der ikke meget, lægerne kunne stille op. Som det er fremgået, faldt infektionsdødeligheden markant, længe før antibiotika blev tilgængeligt. Fra midten af 1930’erne havde man haft sulfapræparater, der kunne hæmme væksten af bakterier, bl.a. pneumokokker, men ikke dræbe dem. Penicillin blev tilgængeligt efter anden verdenskrig og bidrog da til mindsket dødelighed som følge af de infektionssygdomme, der skyldtes bakterier.

Indførelse af vacciner

• (Børne)kopper, begyndelsen af 1800-tallet
• Difteri, 1943
• Tuberkulose, 1946
• Kighoste, 1961
• Mæslinger, 1987
• Indførelse af behandlinger
• Difteriserum, 1902
• Sulfapræparater, 1930’erne
• Antibiotika efter anden verdenskrig
• Streptomycin mod tuberkulose, 1946

De fleste infektionssygdomme blev således sjældne, før der var vacciner og behandlinger imod dem. 

Lægernes vigtigste bidrag var nok at medvirke til forebyggelse af sygdomme, dvs. de spredte viden om, hvordan sygdomme smittede, og hvordan man kunne beskytte sig mod smitte. Det kunne ske ved at isolere smittede, bl.a. på de epidemisygehuse, der blev bygget fra slutningen af 1700-tallet og frem. Disse var dog få og små. I løbet af anden halvdel af 1700-tallet blev der ansat distriktskirurger, de senere embedslæger, i hele landet. I 1810 fik de en instruks, hvormed de blev pålagt at sikre: 

»at levnedsmidlerne have tilbørlig beskaffenhed; at byen, så vidt muligt, er forsynet med godt vand; (…) at andre drikkevarer, såsom øl, brændevin og vin, ikke er af skadelig beskaffenhed for sundheden, og at den renlighed, hvis mangel kan have skadelig indflydelse på sundheden i almindelighed vedligeholdes« [15].

Lægerne arbejdede også for at få politikerne til forbedre hygiejnen, sikre rent drikkevand, fødevarekontrol, kloakering og bedre boliger. Brumleby i København, oprindelig Lægeforeningens Boliger, finansieret af foreningens indsamling, blev bygget efter koleraepidemien i 1853. 

Læger og andre sundhedspersoner, især jordemødre, søgte at oplyse befolkningen om, hvad de mente kunne gavne dens sundhed. Det var ikke alle råd, lægerne gav, der var sundhedsgavnlige set med vor tids viden, f.eks. at mødrene skulle amme deres børn med faste tidsintervaller. Hvor meget rådene betød for sundheden, ved vi dog ikke, da vi ikke ved, om rådene blev fulgt.

Hvorfor faldt dødeligheden blandt små og store børn?

Det siger sig selv, at der må være mange forskellige årsager til faldet i børnedødeligheden, siden den fandt sted på forskellige tidspunkter for forskellige aldersgrupper, og siden dødsårsagerne var forskellige. Når sundhedsvæsenet efter alt at dømme ikke bidrog meget til børnenes øgede overlevelse, hvad var det så, der skete? Der er rigtig meget, vi ikke ved, men her er nogle bud:

Familierne blev mindre. Fra begyndelsen af 1900-tallet faldt antallet af børn pr. kvinde, og i løbet af godt 30 år var tallet halveret fra fire til to. Det er en bemærkelsesværdig adfærdsændring, som blev gennemført stort set uden adgang til præventionsmidler. I de mindre familier var der færre, der kunne bringe smitte ind, hvilket især har haft betydning for den luftbårne smitte. Der blev mere plads i boligerne, så smitteoverførslen blev mindre intensiv. Færre børn blev født som nummer fire, fem eller højere. De senere børn i en søskendeflok havde større risiko for at dø end de første børn, og dette kan derfor også have bidraget til faldet. Endelig fik forældrene, navnlig moderen, mere tid til at passe på det enkelte barn.

Nogle har foreslået, at grunden til, at kvinderne fødte færre børn, var, at spædbarnsdødeligheden faldt, og at man derfor kunne regne med, at børnene overlevede. Det er dog ikke en sandsynlig forklaring. Faldet i fødselsraten og i spædbarnsdødeligheden begyndte samtidig. For at den bedre overlevelse skulle kunne have påvirket fødselsraten, skulle kvinderne have været opmærksomme på den. Da faldet i spædbarnsdødeligheden kom gradvist, og de færreste fulgte med i dødlighedsstatistikken, blev de næppe umiddelbart opmærksomme på faldet, da det begyndte. Dertil kommer, at de fleste jo ikke havde oplevet, at deres børn døde, så de regnede nok ikke med det, selv om angsten for, at det kunne ske, helt sikkert var der. Derfor er årsagskæden sikkert den modsatte, hvis der er en sammenhæng, nemlig at den lavere fødselsrate førte til færre børnedødsfald.

Madhygiejnen blev sandsynligvis bedre, dels på grund af bedre oplysning om hygiejne, dels på grund af nye produkter, der muliggjorde den. Faget kvindelig husgerning blev indført omkring år 1900. Der lærte pigerne bl.a. om hygiejnisk behandling af maden, og måske bragte de viden med hjem til deres mødre. Fra begyndelsen af 1900-tallet blev der masseproduceret sutteflasker, som var nemmere at rengøre, og det var derfor mindre farligt for børnene at få anden føde end modermælk. Færre døde af kolerine og andre diarrésygdomme, efter at de blev tilgængelige, men vi ved ikke, om det var årsagen. Sutteflaskerne kan også være en del af forklaringen på, at de riges børns overlevelse blev forbedret mere end de fattiges, fordi de mere velhavende forældre havde bedre råd til de nye flasker. Endelig er isskabet en opfindelse, som kan have haft betydning for dem, der havde råd til det. I 1910 kostede et sådant en kvart månedsløn for en arbejder, nemlig 25 kroner, så det var ikke alle forundt at sikre, at mælken ikke blev fordærvet.

Ændrede ammevaner, hvor flere ammede deres børn, kan have spillet en rolle. Der er statistikken dog mangelfuld.

Fødevarekontrollen blev udbygget, bl.a. blev kød kontrolleret for smitte. Pasteuriseringen af konsummælk blev først indført i 1940’erne. Tidligere var kun den mælk, som blev sendt tilbage til gårdene til dyrefoder, pasteuriseret for at undgå smitte mellem kvægbesætningerne.

Adgangen til rent vand blev forbedret i de store byer i anden halvdel af 1800-tallet, først med vandværker, som transporterede søvand ind til de store byer, og senere med grundvand. Ikke desto mindre faldt dødeligheden på grund af kolerine og andre diarrésygdomme først fra begyndelsen af 1900-tallet. Kloakker blev bygget i de større byer fra 1890’erne. De har givetvis forbedret hygiejnen i byerne, men hvordan det har påvirket dødeligheden, er ikke helt oplagt.  

Mere og bedre ernæring kan have betydet noget, især for overlevelsen for dem, som havde ­tuberkulose, men for andre infektionssygdomme havde ernæringstilstanden ikke stor betydning for, om sygdommene slog børnene ihjel.

Et muligt bidrag til den forbedrede overlevelse var, at kvinders uddannelsesniveau steg. Undervisningstiden blev udvidet, især med folkeskoleloven fra 1899. I fattige lande i dag er det en faktor, som har stor betydning for børnenes overlevelse, men om det gjaldt i Danmark, kan vi ikke vide.

Jeg har her fremført en række antagelser om mulige årsager til, at børnenes overlevelse forbedredes så utroligt meget på relativt kort tid. Det meste står stadig hen i det uvisse. Der er desværre endnu ikke megen forskning om emnet, og kildesituationen kunne være bedre.

Konklusion

Det var en mageløs forandring, der fandt sted fra midten af 1800-tallet og i de følgende hundrede år. Børnedødeligheden forsvandt næsten efter at have været et vilkår i årtusinder. Med sådanne store forandringer er det fristende at lede efter enestående eller entydige forklaringer – at tilskrive forandringen store lægevidenskabelige landvindinger som antibiotika, udryddelsen af fattigdom eller bedre folkeoplysning. Men den historiske empiri tegner et mere mangefacetteret – og usikkert – billede.

Forandringen kan til dels skyldes en målrettet indsats såsom kvindelig husgerning, andet kan tilskrives samfundsændringer, som ikke var politisk besluttede, såsom faldet i familiernes gennemsnitsstørrelse. Frem til midten af 1900-tallet kunne lægerne ikke stille meget op over for de infektionssygdomme, som langt de fleste børn døde af, men de kunne bidrage til forebyggelse af smitteoverføring.

I dag er børnedødeligheden lavere, også i de fattigste lande, end den var i Danmark i 1800-tallet, medmindre der er krig. I disse lande spiller vacciner og bedre behandling bl.a. af diarrésygdomme givetvis en stor rolle for den lavere dødelighed.

Det kolossale fremskridt i befolkningens, især i børnenes, sundhedstilstand, som den kæmpe reduktion af børnedødeligheden er udtryk for, er endnu dårligt udforsket. Der er nok at tage fat på.

Artiklen bygger delvis på Vallgårda S. Dødeligheden daler. 1890. 100 danmarkshistorier. Aarhus Universitetsforlag, 2023. I bogen behandles også udviklingen i dødeligheden i andre aldersgrupper. I denne artikel er der en række resultater, som ikke er med i bogen.