De nye kønsidentiteter og udfordringer i mødet med sundhedsprofessionelle

I denne artikel vil jeg gennemgå udviklingen af udredning og behandling af transkønnethed hos voksne i Danmark. Artiklen indeholder både et historisk tilbageblik og en undersøgelse af nutidens dilemmaer. Udviklingen afspejler ændringer i menneskesyn, etik og normer og er derfor vigtig at forholde sig til – også ud over det behandlingsmæssige og medicinske. Transkønnethed vækker mange følelser, og de seneste olympiske lege i Paris har tydeliggjort, hvor stærke kontroverser der kan opstå, når kønsidentitet og fænotype ikke er kongruente.

Prævalens

Det anslås, at 0,54 procent af befolkningen i Danmark oplever kønsinkongruens [1]. Af disse er 0,10 procent transkønnede, hvoraf kønsfordelingen er ligelig. De resterende 0,44 procent identificerer sig som nonbinære. Andre undersøgelser skønner, at andelen af transkønnede i Europa ligger mellem 0,6 procent og 1,1 procent. Ikke alle personer med kønsinkongruens søger behandling, men der henvises omkring 1.000 patienter til udredning hvert år.

Fra 1930 til i dag – de sidste 10 år på fast forward

Transkønnede mennesker har altid eksisteret og er beskrevet i litteratur, religiøse ceremonier og kunst fra hele verden. F.eks var der for 400 år siden i Japan de såkaldte »wakashu«, mænd med et feminint ydre, som blev betragtet som tiltrækkende for både mænd og kvinder; blandt oprindelige folk i Nordamerika brugte man betegnelsen »two-spirits«. I 1930 blev den danske kunstner Lili Elbe, kendt fra filmen »Den danske kvinde«, opereret ad flere omgange i Berlin og Dresden, inklusive en ovarietransplantation, som hun desværre døde af komplikationer til. I 1950 gennemgik Christine Jorgensen en konstruktiv kønskorrigerende operation på Rigshospitalet. Homoseksualitet blev fjernet som en diagnose i 1981. Som ung lægestuderende i slutningen af 1970’erne har jeg mødt patienter, som havde homoseksualitet som en bidiagnose, hvilket gjorde et stort og ubehageligt indtryk på forfatteren.

Juridisk kønsskifte: Fra diagnosekrav til selvbestemmelse

Indtil 1. september 2014 var juridisk kønsskifte i Danmark betinget af, at Sexologisk Klinik i København havde stillet den psykiatriske diagnose »transseksualisme«. Den gennemsnitlige udrednings- og observationstid var 5,9 år for transmænd og 8,1 år for transkvinder [2]. Hele udredningsforløbet blev varetaget af Sexologisk Klinik, som havde landsdækkende funktion for både udredning og behandling. Dette betød, at patienter ofte skulle rejse til København over flere år for samtaler, og at pårørende også måtte deltage i disse samtaler.

Når diagnosen var stillet, skulle man ansøge Indenrigsministeriet om tilladelse til kastration, hvilket var en forudsætning for juridisk kønsskifte og hormonbehandling. Kastration var nødvendig for at kunne få nyt CPR-nummer, kørekort, eksamensbeviser eller for den sags skyld internationalt søfartsbevis, hvilket medførte betydelige udgifter, da alle dokumenter skulle være i overensstemmelse. Juridisk kønsskifte medførte desuden tvungen skilsmisse for gifte transkønnede, da det på daværende tidspunkt ikke var muligt at være gift med en person af samme juridiske køn. Efter skilsmissen kunne man dog blive registrerede partnere.

Ændringer de seneste ti år

Fra 1. september 2014 blev reglerne for juridisk kønsskifte ændret, så det nu kunne gennemføres uden krav om udredning og diagnose. Processen administreres via en onlineansøgning til Det Centrale Personregister, hvor man efter en refleksionsperiode på seks måneder skal bekræfte sit ønske, hvorefter et nyt CPR-nummer tildeles. For personer under 18 år kan juridisk kønsskifte undtagelsesvist opnås, hvis den pågældende har modtaget kønsmodificerende behandling i sundhedsvæsenet. Dog er der ikke en generel ret til juridisk kønsskifte for unge under 18 år. Siden ændringen i 2014 har 3.342 personer opnået juridisk kønsskifte [3]. 

En anden væsentlig ændring fandt sted i 2017, hvor Danmark fjernede brugen af diagnoser som »transseksualisme«  fra psykiatrikapitlet i WHO’s ICD-10. Denne diagnose var tidligere beskrevet under forstyrrelser og ændringer af personlighedsstruktur og adfærd. Fra 1. januar 2017 blev diagnosen erstattet af kontaktkoderne DZ768E1 (»Kontakt på grund af transkønnethed«) og DZ768E4 (»Kontakt på grund af kønsidentitetsforhold«). Disse koder betegner ikke sygdomme eller seksuelle problemer, hvilket var en markant ændring væk fra det tidligere psykiatriske syn på transkønnethed.

Øget internationalt pres

Beslutningen om at fjerne diagnoserne skete efter en lovændring i Folketinget, som blev stærkt påvirket af en kritisk rapport fra Amnesty International, udgivet i februar 2014. Rapporten »The state decides who I am«, kritiserede skarpt det danske system for udredning i psykiatrisk regi og kravet om kastration forud for juridisk kønsskifte. Rapporten, som baserede sine konklusioner på interviews med 21 transpersoner, 3 pårørende og 6 læger, påpegede, at forholdene for transpersoner i Danmark og Belgien var blandt de mest restriktive i Europa. Kritikken omfattede også Sexologisk Kliniks monopol på udredning og behandling samt de spørgsmål, som klinikken brugte under udredningen, som oplevedes krænkende.

Presset fra brugerorganisationer og den højlydte kritik fra Amnesty bidrog sandsynligvis til beslutningen om at ophæve monopolet. Den 2. oktober 2017 blev Aalborg Universitetshospital tildelt en højtspecialiseret funktion i udredning og behandling af transkønnede som en del af en formaliseret samarbejdsaftale med Sexologisk Klinik. I 2022 blev det tredje Center for Kønsidentitet etableret ved Odense Universitetshospital.

Et nyt center tager form

Centeret i Aalborg blev placeret i en selvstændig somatisk afdeling, Sexologisk Center. At have en cheflæge med gynækologi som speciale markerede en yderligere bevægelse væk fra at betragte transkønnethed som en psykisk lidelse og hen imod en opfattelse af transkønnethed som en tilstand, der kræver somatisk intervention med gynækologisk og/eller endokrinologisk specialistkompetence.

Etableringen af Center for Kønsidentitet (CfK) i Aalborg i 2017 var resultatet af et grundigt forarbejde, hvor alle relevante interessenter blev inviteret til at bidrage. Målet var at skabe et center, der kunne leve op til afdelingens værdier: »Respekt, venlighed og professionalisme«. Patientinformation, skiltning, navngivning og sprogbrug blev vurderet af et panel, og der blev etableret kvartalsvise brugermøder. Disse møder blev før pandemien afholdt fysisk på CfK og er sidenhen blevet til videomøder. Nye repræsentanter og grupper er opstået gennem årene, og CfK er løbende blevet udvidet med mere personale, der har kunnet samarbejde på tværs af landet.

Fortsat inddragelse af brugerne

Forskningsidéer og -udkast diskuteres på møderne for at sikre maksimal brugerinddragelse. Emner som CPR-skifte for børn, den britiske situation med lukning af børns adgang til behandling samt konkrete problematikker som ventetider og behandlingsprotokoller er genstand for diskussioner. Der er også etableret en fælles Facebook-gruppe, »Dialogmøde, Center for Kønsidentitet, Aalborg«, hvor nyheder, jobopslag og oplysninger om begivenheder eller kurser af interesse deles.

Nuværende retningslinjer

Den 22. september 2017 udgav Sundhedsstyrelsen en vejledning for sundhedsfaglig hjælp vedrørende kønsidentitetsforhold. Forud for denne udgivelse var der udført et omfattende arbejde, hvor Sundhedsstyrelsen samarbejdede med behandlere fra de to eksisterende centre og andre interessenter for at drøfte organisering og begrebsafklaring. Herunder blev betegnelserne »fødselstildelt køn« og »kønsidentitetsforhold« konfirmeret som værende beskrivende og ikke stigmatiserende.

Patienter, der ønskede fjernelse af gonader, skulle frem til 8. august 2018 fortsat ansøge Sundhedsstyrelsen om tilladelse til indgrebet, men herefter blev loven om kastration ændret, så indgrebet blev betragtet som et kirurgisk indgreb på lige fod med andre. Dog kræves der stadig en godkendelse fra et Center for Kønsidentitet. På baggrund af disse ændringer blev der den 17. august 2018 udgivet en ny vejledning for sundhedsfaglig hjælp angående kønsidentitetsforhold [4].

Udredning i et Center for Kønsidentitet

Ifølge Sundhedsstyrelsens vejledning for sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold er det obligatorisk, at beslutninger om behandling træffes i et multidisciplinært team (MDT) efter endt udredning. Udredningen forudsætter et stærkt tværfagligt samarbejde og skal være forankret i et fast MDT med regelmæssige konferencer. Hver patient tildeles en forløbsansvarlig læge, som oftest er gynækolog eller endokrinolog for voksne patienter. Det understreges i vejledningen, at det er somatiske læger, der har ansvaret for behandlingen.

MDT’et skal også »inddrage relevante kompetencer indenfor vurdering af de psykosociale forhold, herunder psykologer og speciallæger i psykiatri med særlige erfaringer og kompetencer«. Selv om psykiatrisk vurdering ikke længere er et obligatorisk krav, kan det inddrages ved behov. MDT’et suppleres med speciallæger i plastikkirurgi, når kirurgiske indgreb drøftes. Fjernelsen af psykiatrisk udredning som en obligatorisk del af forløbet betragtes af mange som et betydeligt fremskridt. Dog inddrages psykiatere stadig ofte i udredningsfasen og ved senere eventuelle støttende samtaler, især da mange transkønnede har diagnoser inden for autismespektret eller opmærksomhedsforstyrrelser. Derudover er der en overhyppighed af depression og sociale fobier blandt transkønnede.

Udredningsforløb

Vejledningen fra 2018 beskriver de krav, der skal være opfyldt for at igangsætte behandling:

• Der skal være tale om et kønsligt ubehag med ønske om kønsmodificerende behandling.
• De psykosociale forhold og psykosociale konsekvenser af potentielt irreversible forandringer er afklarede.
• At kontraindikationer er afklarede – herunder somatiske eller psykiske lidelser – afdækkede og behandlet i relevant omfang.
• At den pågældende er velinformeret om forventede effekter og mulige skadevirkninger ved behandlingen, herunder at forandringerne kan være irreversible, samt at der kan være en påvirkning af reproduktionen.
• At der ud fra den enkeltes præferencer tilrettelægges et individuelt tilpasset opfølgningsprogram med henblik på løbende justering af behandlingen og vurdering af mulige skadevirkninger mv., herunder i relevant omfang med løbende billeddiagnostiske og parakliniske undersøgelser samt støttende samtaler.

I vejledningen lægges der særlig vægt på forsigtighed ved nyopstået eller beskedent kønsligt ubehag samt hos unge patienter. Psykisk eller somatisk sygdom er ikke i sig selv en kontraindikation, men skal tages med i betragtning ved beslutningstagning. Patienten skal naturligvis være i stand til at afgive informeret samtykke; en patient kan f.eks. have en psykoselidelse, men må ikke være psykotisk på beslutningstidspunktet.

Når en patient har gennemgået et udredningsforløb, er blevet informeret og fortsat har et behandlingsønske, drøftes sagen på et MDT-møde. På CfK i Aalborg afholdes disse møder ugentligt.

Der findes internationale retningslinjer, SOC-8, udgivet af WPATH, som løbende bliver revideret. Den nyeste version blev publiceret den 15. september 2022 [5].

Behandling

Når en behandlingsbeslutning er truffet af MDT, kan kønsmodificerende hormonbehandling påbegyndes. For personer, der har behov for feminiserende behandling, består den medicinske del typisk af en testosteronblokker, oftest cyproteronacetat i tabletform og østradiol, som tages transkutant via plastre, gel eller spray. Sjældnere anvendes tabletter, da man forsøger at undgå førstepassageeffekter gennem leveren. For personer, der har behov for maskuliniserende behandling, bruges testosteron i form af daglig gel på huden eller som depotinjektioner, der gives fire gange årligt, typisk hos egen læge.

Ud over hormonbehandling tilbydes der i Danmark følgende kønsmodificerende behandlingsmuligheder, hvoraf alle, bortset fra epilering, kræver godkendelse fra MDT:

• Sæddeponering: Opbevaring i fem år, hvorefter depotudgifterne overgår til patienten.
• Epilering af ansigtsbehåring: Foretages i de fleste regioner på en dermatologisk afdeling.
• Strubehovedreduktion. Reduktion af cartilago thyreoidea medfører mindre prominens af strubehovedet og derfor mere feminint udtryk. Ændrer ikke stemmen.
• Stemmebåndskirurgi i feminiserende retning: Afkortning af plicae vocales kan tilbydes, hvis stemmetræning hos talepædagog ikke har medført en stemme i et feminint toneleje.
• Brystforstørrende kirurgi (BFO): Tilbydes ved manglende proportionalitet i brystudvikling efter to-tre års hormonbehandling. Ved opnåelse af et harmonisk udtryk, men fortsat ønske om BFO kan patienten for egen regning få foretaget indgrebet på private klinikker.
• Mastektomi: Fjernelse af mammae udføres hos personer med et stort kønsligt ubehag efter mindst seks-ni måneders testosteronbehandling eller tilsvarende refleksionsperiode uden hormonbehandling. Må kun foretages efter en MDT-beslutning i et af de tre centre.
• Nedre kønsmodificerende kirurgi: Herunder hysterektomi og salpingo-ooforektomi samt orkiektomi må kun udføres efter MDT-godkendelse og 12 måneders sammenhængende hormonbehandling.
• Nedre konstruktiv kønsmodificerende kirurgi: Omfatter indgreb som vaginektomi og falloplastik/metoidioplastik eller penektomi og vaginoplastik. Ifølge specialeplanen må disse operationer kun udføres på Rigshospitalet, hvor der udføres fem-ti årligt.

De tre centre i Danmark har forskellige tilgange til mastektomi som et tilbud til patienter, der er tildelt kvindeligt køn ved fødslen. Ved centeret i Aalborg tilbyder man mastektomi uden forudgående testosteronbehandling, dog med krav om en seksmåneders refleksionstid, hvilket svarer til den minimumstid, der kræves for testosteronbehandling før indgrebet. De to andre centre kræver derimod, at patienter har modtaget testosteronbehandling før en mastektomi.

Typisk er det nonbinære patienter, der ønsker kirurgi uden forudgående hormonbehandling. I Aalborg baserer man praksis på et princip om altid at tilbyde den mindst mulige intervention, der kan gøre en positiv forskel, og således undgå at påtvinge mere behandling end nødvendigt. Fortolkningen af vejledningens krav om patientinddragelse og individualiseret behandling, samt hvornår undtagelser fra hormonbehandling kan gøres, tolkes forskelligt på de tre centre. Derudover kan der være forskellige nuancer i deres opfattelse af kønsforståelse.

Organisering og Sundhedsstyrelsens rolle

De tre centre i Danmark med højtspecialiseret funktion for udredning og behandling af patienter med kønsdiversitet er beliggende på Rigshospitalet samt universitetshospitalerne i Aalborg og Odense. Sundhedsstyrelsen følger området nøje gennem flere årlige møder og årlige statusrapporter. Disse rapporter indeholder data om den nuværende aktivitet, patientvolumen, ventetider, patientoplevet kvalitet samt udviklingen på området. Derudover giver rapporterne indsigt i aktuelle udfordringer og fremtidsperspektiver for de tre centre.

Den tætte opfølgning fra Sundhedsstyrelsens side skyldes krav i Sundhedsloven, som forpligter styrelsen til løbende at overvåge, hvorledes specialeplanen implementeres, og hvordan specialfunktionerne varetages. Monitoreringen er særlig nødvendig af dette område, da centrene har været under opbygning samtidig med en markant stigning i patientstrømmen og en stor politisk bevågenhed.

I 2022 modtog de tre centre følgende antal nyhenviste patienter: 402 på Rigshospitalet (RH), 397 på Aalborg Universitetshospital (AAUH) og 322 på Odense Universitetshospital (OUH). I 2023 var det samlede antal patienter i forløb omkring 3.750 personer, fordelt med knap 1.500 på de to ældste centre og omkring 750 på det nyeste center i Odense.

Patienterne er typisk i livslang hormonbehandling, hvilket medfører, at monitoreringsopgaven kumulerer over tid. Mens en del patienter kan overgå til almen praksis efter nogle års stabil behandling, er der fortsat mangel på tilstrækkelig uddannelse til almenmedicinere, hvilket begrænser overførslen af behandlingsansvaret til almen praksis i større omfang.

Etik

Der er mange etiske dilemmaer involveret i behandlingen af transkønnede. I det følgende vil jeg drøfte tre centrale temaer: dilemmaet mellem farlighed og fordele ved at behandle kontra ikke at behandle, risikoen for fortrydelse og endelig de personlige omkostninger for personale involveret i udredning og behandling. 

Faren ved at behandle kontra ikke at behandle

Selvmedicinering udgør en betydelig risiko. I en undersøgelse af alle patienter behandlet ved Center for Kønsidentitet, Aalborg Universitetshospital [6], så man, at ca. 20 procent af personer, der var tildelt mandligt køn ved fødslen, havde taget hormoner uden for det officielle behandlingssystem før deres kontakt med afdelingen. Den vigtigste forsyningskilde blev anført som internettet. Mange patienter kontakter en såkaldt Gender GP i Irland (indtil Brexit var det i Storbritannien). Efter en videosamtale får patienten en recept, som på grund af EU-reglerne frit kan indløses i Danmark. Ønsker patienten kontroller, koster det ekstra, og det kræver, at patienten kan finde en sundhedsfaglig person i Danmark, der vil ordinere blodprøver og tage stilling til svarene. Det sidste er oftest ikke muligt, hvorfor patienterne selvbehandler sig ikkemonitoreret. 

Brugen af østrogener i doser, der ikke sjældent er fem-ti gange højere end de anbefalede, og som i nogle tilfælde injiceres subkutant, indebærer klare risici, især tromboemboliske episoder. Sjældnere misbruges testosteron, som jo ved toldbehandling vurderes som ulovlig og som import af dopingstoffer. Det er en overvejelse, om man ved hurtigt at sætte patienter i behandling i det offentlige sundhedssystem kan undgå selvmedicinering, som kan fortolkes som udtryk for et uopfyldt behandlingsbehov.

Risikoen for fortrydelse

Et ofte fremført argument i debatten mod behandling er risikoen for fortrydelse. Forhastede behandlingsbeslutninger kunne have den risiko, at det medfører en øget frekvens af mennesker, der fortryder at have igangsat kønsmodificerende behandling. Så hvor mange fortryder? Hvor mange ønsker detransition? 

Det er vigtigt at forstå, at en mindre del af beslutninger om behandlingsafbrydelse er udtryk for en egentlig fortrydelse. Ofte er der her tale om personer, der er nonbinære, og som i løbet af behandlingen når hen til en tilstand, der bedre svarer til identiteten end før behandling. Som en patient gav udtryk for ved en samtale med forfatteren: »Jeg identificerer mig hverken som en kvinde eller mand – men det føles rarere, at ikke blive fejlkønnet som kvinde efter at have fået foretaget mastektomi.«

Mange patienter planlægger kun at få behandling med hormoner et kortere stykke tid eller kun at få foretaget mastektomi som eneste medicinske behandling. De tilfælde, hvor der er tale om en egentlig fortrydelse med behov for detransition, er heldigvis sjældne. I litteraturen anføres hyppigheder under 1 procent, hvilket svarer til erfaringerne fra CfK i Aalborg. En metaanalyse af 27 studier med i alt 7.928 transkønnede, der havde gennemført en hvilken som helst form for kønsmodificerende kirurgi, viste, at < 1 procent havde fortrudt det [7]. Dette bør sammenlignes med en fortrydelsesforekomst på ca. 5 procent hos kvinder, der får foretaget mastektomi med henblik på risikoreduktion angående mammacancer.

Gavner det livskvaliteten at behandle transkønnede?

Det er velkendt, at mennesker med kønsinkongruens har en højere forekomst af depression, suicidalitet, angst, nedsat selvværd og PTSD. I et dansk kohortestudie med 6.657.456 danskfødte personer, hvor transkønnede individer blev identificeret via registre, var selvmordsforsøg 7,7 gange så hyppige som baggrundsbefolkningens, og selvmordsdødeligheden var 3,5 gange baggrundsbefolkningens [8].

Der findes ligeledes god evidens for, at behandling af kønsinkongruens øger livskvaliteten og reducerer suicidalitet, angst og depression [9].

Den offentlige debat

Det er åbenlyst, at begrebet transkønnethed vækker meget stærke følelser hos store dele af befolkningen. Debatter om det berettigede i at afholde Pride-fester i nutidens Danmark, hvor der hævdes at være fuld inklusion af minoriteter og åbenhed, støder sammen med oplevelser af social stigmatisering blandt kønsminoriteter. Sundhedssystemets behov for kontrol med området på det individuelle niveau vedrørende den enkelte patient og på det overordnede niveau udtrykt ved Sundhedsstyrelsens detaljekontrol af de tre centre støder sammen med patienters opfattelse af krav om selvbestemmelse over egen krop, identitet og behandlingsbehov. 

I denne kampplads befinder sig personalet på de tre centre. Der har gennem årene været trusler mod behandlere. Vrede pårørende til patienter, der henholdsvis behandles eller ikke behandles, patienter selv og desværre også lejlighedsvist kolleger klager over og til de tre centre. Styrelsen for Patientsikkerhed beder med jævne mellemrum om redegørelser for, hvilke behandlingskriterier der er lagt til grund for en behandling. Heraf følger en risiko for udbrændthed, som man i Aalborg forsøger at modvirke gennem supervision og tætte personalemøder. Der er desuden på nationalt plan fælles drøftelser af forløb og fortolkninger af guidelines.

Behandlere befinder sig således i et hastigt skiftende kampområde mellem transaktivisme kontra konservative strømninger i samfundet, som har en anti-woke dagsorden.

Som eksempel på debatten kan nævnes Berlingske Medias Facebook-side, hvor der i foråret 2023 var en debat igangsat efter en case, som omhandlede fortydelse efter otte års kønsbekræftende medicinsk og kirurgisk behandling. I avisen blev nærværende forfatter citeret for at anføre, at ingen behandling af voksne kan finde sted uden en andel af personer, der fortryder. Efter min mening kan man hævde, at hvis fortrydelsesprocenten er 0, er det udtryk for, at for få behandles. Der blev i debatten fejleagtigt postuleret, at jeg ikke kan se det problematiske i, at børn fortryder behandling. 

Trivsel og selvaccept

Afslutningsvis skal det dog fremhæves, at det at arbejde med transkønnede mennesker ofte er forbundet med en stor jobglæde og tilfredshed. Som læge er det en uvurderlig oplevelse at se, hvordan personer, der har kæmpet med deres kønsidentitet, gradvist finder fred med sig selv gennem behandling og støtte. At på nært hold følge med i patienters opnåelse af betydningsfulde milepæle i hverdagen som at starte med at gå i gang med et studium, begynde at motionere, få en kæreste, springe ud på arbejdet og over for familien styrker oplevelsen af at gøre noget meningsfuldt som læge. Da patienterne følges gennem mange år, opnår man et sjældent nært forhold til sine patienter som behandlingsansvarlig læge.

At hjælpe transkønnede med at navigere i deres liv og finde deres sande jeg er ikke blot en medicinsk opgave, men også en menneskelig og empatisk indsats. Det er en påmindelse om, at medicin ikke kun handler om behandling af sygdomme, men også om at støtte mennesker i deres rejse mod et autentisk og tilfredsstillende liv. 

Seniorforsker, ph.d. Michael Winterdahl takkes for kritisk gennemlæsning.