Der mangler evidens for gavnlige effekter af »kunstbaserede metoder« i sundhedssammenhænge

Verden står over for store sundhedsudfordringer. Andelen af børn, unge og voksne i mistrivsel stiger. Stadigt flere lider af kroniske sygdomme. Sociale og sundhedsmæssige uligheder vokser. Samtidig er fordelingen af ældre og unge under forandring, hvilket systematisk øger sundhedsudgifterne. Disse strukturelle problemer har givet vind i sejlene til et nyt forskningsfelt, som hævder at udgøre et alternativ inden for det konventionelle sundhedssystem: »kunstbaserede metoder«. Dets fortalere hævder, at kunstbaserede metoder kan afhjælpe ensomhed og mistrivsel og har effekt på en lang række behandlingskrævende sygdomme [1-4]. For mange – både indenfor og udenfor sundhedsvæsenet – har denne påstand intuitivt appel, og feltet nyder da også stor bevågenhed i medierne og støttes med betydelige midler af fonde og bevilgende myndigheder. Som følge heraf er feltet i kraftig fremvækst.

Er der evidens bag kunstbaserede metoder?

Udgivelsen af tre specifikke rapporter har spillet en central rolle i udbredelsen af den opfattelse, at der findes en overbevisende sammenhæng mellem kunstbaserede metoder og sundhedsmæssige gevinster, og udgår fra markante instanser: En rapport fra World Health Organization (WHO) (2019) [1], den EU-støttede CultureForHealth-rapport (2022) [5] og den britiske rapport, Creative Health Review (2023) [6]. Fælles for de tre rapporter er konklusionen om, at det videnskabelige grundlag nu er solidt nok til at retfærdiggøre en bred implementering af kunstbaserede metoder i sundhedssammenhænge [1, 5, 6]. De tre rapporter er imidlertid blevet mødt med omfattende kritik – bl.a. fra vores side – for metodologiske mangler [7-11] og for ikke at efterleve de gængse videnskabelige standarder, som normalt kræves ved evaluering og implementering af sundhedsinterventioner [7-9,11-19]. 

På trods af denne kritik har en lang række andre rapporter, studier og initiativer baseret deres virke på konklusionerne fremsat i de tre rapporter, heriblandt Jameel Arts & Health Lab i USA (i samarbejde med WHO) [20], Culture Action Europe (med støtte fra EU) [21] og projekter i Australien [22]. Ved lanceringen af Jameel Arts & Health Lab lød det f.eks, at kunstbaserede metoder er lige så afgørende for sundhed som »fysisk aktivitet, ernæring og søvn« [20] – et forbløffende udsagn, som vi har kritiseret andetsteds [10].

I 2023 stiftede vi – en gruppe af forskere, sundhedsprofessionelle og kunstnere – The International Network for the Critical Appraisal of Arts and Health Research (INCAAHR) [23], som i dag tæller over 50 medlemmer. Med netværket ønsker vi at fremme et kritisk perspektiv på påstandene i den eksisterende litteratur og at højne kvaliteten i fremtidig forskning, rapportering og praksis. Vi ønsker desuden at bidrage til, at kvalificeret og evidensbaseret information gøres tilgængelig for beslutningstagere og politikere. De fleste af vores kritikpunkter er beskrevet i en række oversigtsartikler og kommentarer, som netværkets medlemmer har udgivet i de senere år. 

Vores kritik udelukker naturligvis ikke, at kunstbaserede aktiviteter har en iboende værdi. Men som vi argumenterer for i denne artikel, er det både præmaturt og misvisende at hævde, at der foreligger tilstrækkelig evidens for de sundhedsmæssige effekter til at retfærdiggøre en generel implementering.

Hvad er kunstbaserede metoder, og hvordan opstod idéen om kunstens helbredende effekter?

En kunstbaseret metode er en intervention, som anvender kunst – f.eks visuel kunst, musik, dans eller litteratur – som genstand eller aktivitet [4]. Overordnet kan anvendelsen inddeles i fire forskellige kategorier [4]: 

1) Kunst og deltagelse (aktiv deltagelse i kunstformen: udøvelsen af musik, dans eller maleri; »passiv« deltagelse: koncert, teater, kunstudstillling). 

2) Kunst og sundhed (hvor en kunstform anvendes med henblik på at fremme eller forbedre specifikke sundhedsrelaterede endepunkter). 

3) Kunst/kultur på recept (hvor sundhedsprofessionelle henviser til kunstbaserede forløb (under ledelse af kunstnere) for at fremme bestemte sundhedsparametre; beslægtet med social prescribing). 

4) Kunstterapi (hvor en kunstform på struktureret vis er koblet til andre former for etableret terapi).

I denne artikel anvender vi dog begrebet kunstbaserede metoder som en generel betegnelse. 

Forestillingen om, at visse kunstformer – f.eks. musikken – kan have en helbredende effekt, går tilbage til antikken. Den moderne antagelse om, at »kunst« i sig selv kan danne grundlag for sundhedsfremmende interventioner, tager imidlertid udgangspunkt i et kunstbegreb, der kun er 300 år gammelt. Før 1700-tallet anså man ikke musik og andre kunstformer som adskilte fra anden virksomhed [24]. Kunstnere blev anset for manuelle arbejdere, hvis gerning bestod i at skabe brugsgenstande på opdrag fra adlen. Denne opfattelse ændrede sig i renæssancen, hvor udvalgte skulptører, malere, arkitekter og musikere blev ansat ved hoffer i Europa og dermed opnåede højere social status end andre arbejdere. Heraf opstod i oplysningstiden en redefinition af kunstbegrebet, hvor de såkaldte skønne kunster blev udskilt fra øvrige former for fysisk og åndelig virksomhed, baseret på den påstand, at de er ontologisk særlige genstande, hvis formål ikke er praktisk, men æstetisk. Videre opstod så den idé, at oplevelsen af de skønne kunster er karakteriseret af særlige emotionelle, kognitive og fysiologiske tilstande, hvilket i 1800- og 1900-tallet ledte til den spekulative antagelse, at kunstoplevelser også har en helbredsmæssig indvirkning på krop og sind [25]. Tanken om, at kunst har en helbredende effekt er derfor ikke motiveret af empiriske observationer, men af et ikkevidenskabeligt filosofisk argument.

FORMÅL OG METODE

I denne artikel analyserer vi de tre rapporter [1, 5, 6] med fokus på: 

1. Metodologiske karakteristika for de tre rapporter, og hvilke konklusioner og anbefalinger, de når frem til. 
2. Hvorvidt disse konklusioner og anbefalinger lever op til gængse standarder for evidensbaseret vidensudvikling og velinformeret forskning, praksis og politisk beslutningstagen. 

3. Hvordan vi i INCAAHR-netværket systematisk har analyseret og vurderet rapporterne.

I analysen af rapporternes metodologiske karakteristika og af deres konklusioner og anbefalinger tager vi udgangspunkt i forfatternes egne beskrivelser, rapporteringer og vurderinger. Herefter beskriver vi INCAAHR-netværkets systematiske arbejde med at reviewe de tre rapporter. Til sidst redegør vi for de overordnede udfordringer, som vi mener, feltet for kunstbaserede metoder står overfor, samt de konsekvenser, vores analyse bør have. 

ANALYSE AF DE TRE RAPPORTER

WHO-rapporten (2019) [1]

Karakteristik: Denne rapport præsenterer et omfattende korpus af heterogene studier og projekter, grupperet i emneområder. Rapporten er et scoping review [1], der afstår fra en hierarkisk kategorisering og kritisk vurdering af de inkluderede studiers kvalitet, validitet eller konklusioner. I stedet opfordres læseren til selv at vurdere studierne og den samlede evidens [1]. 

Konklusioner og anbefalinger: Selv om forfatterne nævner rapportens metodologiske svagheder [1], konkluderer de, at den påviser overbevisende evidens for, at kunstbaserede metoder kan fremme folkesundhed og reducere social og sundhedsmæssig ulighed. Derudover konkluderer de, at kunstbaserede metoder er i stand til at forebygge og behandle en lang række sygdomme og lidelser [1], samt at der er tilstrækkeligt evidensgrundlag for at anbefale en generel implementering af disse metoder i sundhedssammenhænge [1].

Analyse: Medlemmer af INCAAHR-netværket analyserede en række af rapportens emneområder og studier [3, 7, 9, 26-28] ud fra standardiserede og validerede rapporterings- og evalueringsværktøjer (herunder risk of bias-vurdering, analyse af intern og ekstern validitet, interventionsrapportering) [9, 26-28]. Disse analyser viste, at rapporten har alvorlige metodologiske svagheder, herunder: 

• Hvad en »kunstbaseret« metode er defineres ikke. Hypoteser for, hvorfor de beskrevne kunstbaserede metoder skulle have den påståede effekt – herunder mulige virkningsmekanisme – beskrives heller ikke [4, 7-10, 19]. 
• Konkrete populationer – og screening heraf – beskrives ikke [3, 7]. 
• Gennemgående begreber såsom »depression«, »mental sundhed«, »fattigdom« og »ulighed« er uklart definerede [3, 7]. 
• Studiemetodologi, herunder studiedesign samt redegørelse for klinisk relevante endepunkter, cutoffs ved baseline og ændringer fra før til efter, er utilstrækkeligt beskrevet og i flere tilfælde fraværende [3, 7, 8]. 

CultureForHealth-rapporten (2022) [5] 

Karakteristik: Denne rapport bygger videre på WHO-rapporten [1] og præsenterer ligeledes et omfattende korpus af heterogene studier og projekter, grupperet i emneområder. Denne rapport er også et scoping review uden hierarkisk kategorisering eller kritisk vurdering af de inkluderede studier. 

Konklusioner og anbefalinger: Rapporten hævder, at den repræsenterer en »nedefra-og-op«-tilgang til etableringen af løsninger på sundhedsudfordringer, og at den udgør et tilstrækkeligt evidensgrundlag for udviklingen af politiske løsninger [5]. Forfatterne konkluderer, at der er overbevisende evidens for effekten af kunstbaserede metoder, hvorfor disse bør inkluderes i behandlingen af folkesundhedsmæssige udfordringer i EU, herunder bl.a. mental mistrivsel, en aldrende population, voksende ulighed og specifikke sygdomme [5].

Analyse: Medlemmer fra INCAAHR-netværket analyserede rapportens afsnit om »Culture and Health« [11] ud fra standardiserede og validerede rapporterings- og evalueringsværktøjer (risk of bias-vurdering, intern og ekstern validitet) [11, 29] og med specifikt fokus på, hvorvidt de citerede studier anvendte et randomiseret kontrolleret forsøgsdesign (RCT). Denne analyse viste bl.a., at: 

• Flere kendte primærstudier udgivet i den angivne søgeperiode ikke var medtaget [11].
• Kun 18 ud af 137 inkluderede studier var RCT’er, og at såvel de inkluderede studier som helhed og RCT’erne var behæftede med alvorlige metodologiske fejl [3, 11].
• Samtidige RCT’er var metodologsk problematiske, såsom høj grad af bias, samt manglende præregistrering, etisk godkendelse eller systematisk rapportering [11]. 
• Halvdelen af RCT’erne var pilotstudier eller eksplorative studier, og derfor ikke i stand til at sige noget om metodens effekt [3, 11].
• Metoder og begreber ikke var veldefinerede (jf. analysen af WHO-rapporten). 

The Creative Health Review (2023) [6]

Karakteristik: Rapporten tager udgangspunkt i de to ovenstående rapporter [1,5], og baserer sig på heterogene studier og projekter. Forfatterne definerer rapporten som et review, men angiver ingen klar metodologi. Dens »empiri« er særligt baseret på anekdotiske lived experiences og rundbordssamtaler med inviterede borgere, kunstnere, forskere, sundhedsprofessionelle, politikere m.fl.. Hver samtale førte til et sæt anbefalinger [6].

Konklusioner og anbefalinger: Rapporten hævder, at den er »et stykke fremragende forskning«, at der er overvældende evidens for effekten af kunstbaserede metoder, samt at rapporten »ikke fortæller os noget, vi ikke allerede ved«, og at »politikerne nu forhåbentlig ikke længere kan ignorere dette« (s. 139) [6]. Blandt dens mest slående påstande er, at kunstbaserede metoder hævdes at kunne afhjælpe social og sundhedsmæssig ulighed, og at social prescribing af kunstbaserede metoder bør implementeres [6]. 

Analyse: Medlemmer af INCAAHR-netværket analyserede rapporten med fokus på påstanden om kunstbaserede metoder som løsning på ulighed [30]. Eftersom rapporten ikke læner sig op ad en veldefineret metodologi, kunne vi ikke anvende et standardiseret eller valideret værktøj til at evaluere den. Derfor anvendte vi en pragmatisk tilgang, hvor 19 forskere først foretog individuelle analyser, hvorefter en fælles konklusion blev opnået gennem otte strukturerede diskussioner og fem skriftlige udvekslinger [30]. Denne konklusion slog fast, at rapporten: 

• Ikke er baseret på en egentlig review-metodologi, men på case-studier og anekdoter gengivet som lived experiences samt rundbordssamtaler [3, 6, 30]. 
• Ikke definerer metoder og begreber præcist (jf. analyserne af af de to andre rapporter).

Opsamling og problematisering

Alle tre rapporter er prægede af alvorlige metodologiske svagheder, som i sig selv i alvorlig grad komprimtterer validiteten af deres fremsatte anbefalinger og konklusioner. Desuden bygger rapporternes konklusioner på meget små og forskelligartede korttidsstudier, som gør en meningsfuld sammenligning på tværs af studier umulig, hvoraf mange har dokumenterede fejl eller er fejlbehæftede i en sådan grad, at de ikke har kunnet inkluderes i Cochrane-reviews og derfor bør ekskluderes fra fremtidige oversigtsartikler [3, 7, 26]. Samlet set undergraver dette rapporternes validitet og troværdighed og gør dem uanvendelige som videnskabeligt grundlag for anvendelse, implementering og politikudvikling.

For uddybede analyser og vurderinger af rapporter, emneområder og specifikke primærstudier, henvises til listen over publikationer på INCAAHR-netværkets hjemmeside [23].

DISKUSSION 

Forskere, sundhedsprofessionelle og politikere står i disse år overfor et stadigt stærkere krav om at inkludere kunstbaserede metoder i sundhedssammenhænge. Dette krav støtter sig til en voksende underskov af oversigtsartikler og rapporter, som hævder at have fundet evidens for disse metoders effekt på såvel folkesundhedsmæssige problematikker som psykiatriske og somatiske lidelser. De fleste af disse artikler og rapporter er imidlertid præget af metodologiske og analytiske svagheder, som sår stærk tvivl om denne påstand, og hvorvidt den eksisterende empiri kan udgøre et grundlag for videndeling og konkrete politiske tiltag. 

For at illustrere dette problem har vi her analyseret tre af de mest markante rapporter [1, 5, 6], en analyse, der viser, at rapporterne: 

• Giver en selektiv, biased og i flere tilfælde direkte fejlagtig fremstilling af den primærlitteratur, de er baserede på, som ikke efterlever normale kriterier for evaluering af videnskabelige forsøg. 
• Anvender en alternativ tilgang til evidensudvikling, som ikke lever op til gængse standarder og retningslinjer for udvikling og evaluering af sundhedsinterventioner eller som grundlag for kliniske retningslinjer [7-9, 11, 13-18].
• Ikke kan anses for videnskabeligt troværdige udsagn, der kan lægges til grund for implementeringsstrategier og politikudvikling.
• Fremstår de som motiverede udsagn, hvis argumenter og konklusioner udspringer af en forudbestemt agenda snarere end af robust evidens. 

Disse problemer er ikke idiosynkratiske svagheder, som blot karakteriserer de tre rapporter [1, 5, 6], men problemer, der går igen i størstedelen af de rapporter og oversigtsartikler, som feltet for kunstbaserede metoder står bag. Alligevel er feltet i bemærkelsesværdig fremdrift og synes dagligt at vinde stadig mere gehør for dets besnærende agenda: Kunstbaserede metoder er sunde for os! Ikke mindst WHO-rapporten [1] har haft stor indflydelse på efterfølgende rapporter, oversigtsartikler og politiske tiltag, på trods af den alvorlige kritik, vi og andre har rejst.

Hertil kommer, at områdets primærstudier ofte lider af fundamentale svagheder: De er små, heterogene og metodologisk fejlbehæftede. Resultaterne er ikke sjældent modsatrettede, ufyldestgørende eller endda negative og mangler verifikation gennem replikationsstudier. Ligeledes mangler der viden om, hvad det er ved de kunstbaserede metoder, der måtte virke – og for hvem. Skyldes en observeret effekt selve metoden eller forsøgets øvrige kontekst? Er effekten transitiv eller holder den over længere tid? Ofte mangler der klare beskrivelser af primærstudiernes rationale, herunder indhold, dosis m.m. samt af de kontrolbetingelser, som tillader bestemmelse af interventionens reelle effekt. Disse svagheder begrænser primærlitteraturens validitet og troværdighed og gør det umuligt at sammenfatte studierne meningsfuldt i systematiske oversigtsartikler og meta-analyser.

De mange eksisterende rapporter og oversigtsartikler vidner om en passioneret interesse for feltet, og muligvis om længsel efter mening og fællesskab i den kaotiske tid, vi befinder os i. Faglitteraturens mange svagheder bør dog få sundhedsprofessionelle og beslutningstagere til holde igen med en indførsel af kunstbaserede metoder, indtil deres sundhedsmæssige effekt er påvist. Der mangler fortsat substantiel og pålidelig viden om, hvorvidt kunstbaserede metoder rent faktisk virker og er uden bivirkninger. En sådan viden er nødvendig for at sikre et reelt udbytte for patienter, sikkerhed for sundhedsprofessionelle, der overvejer brugen af kunstbaserede metoder, samt et oplyst grundlag for beslutningstagere og politikere, der har ansvar for etiske aspekter og budgetmæssige prioriteringer.

Konklusion: Implikationer og anbefalinger 

En systematisk implementering af kunstbaserede metoder i sundhedsvæsenet er på det nuværende vidensgrundlag dybt problematisk. Uden en veletableret viden om metodernes effekt risikerer vi ikke bare at skade patienter, men også at misbruge penge afsat til effektiv sundhedsbehandling. Der er brug for transparent kommunikation om, hvad vi reelt ved – og ikke ved endnu. Kun sådan kan vi sikre, at idéen om kunstbaserede metoder hverken bliver over- eller undersolgt. Såvel forskere som bevilgende instanser og myndigheder bør kræve, at brugere, initiativtagere, sundhedsprofessionelle, beslutningstagere og politikere informeres mere pålideligt og ansvarligt, end tilfældet er nu.

Efter vores opfattelse er der brug for: 

• Mere forskning af høj kvalitet, baseret på veldefinerede forskningsspørgsmål og deraf velvalgte forskningsdesign og klinisk relevante endepunkter ud fra kontekstens gold standard.
• Udvikling og afprøvning af veldefinerede og kontrollerede interventioner, der undersøger effekter, underliggende mekanismer og optimal delivery. 
• Øget fokus fra beslutningstagere, politikere og fonde på nødvendigheden af at støtte og finansiere solid forskning og pålidelige sammenfatninger uden forudindtagede over-optimistiske standpunkter. 
• En fælles tværfaglig strategi på området, således at kræfter, kompetencer og ressourcer forenes ud fra en kvalificeret og evidensbaseret tilgang. 

På trods af den intuitive appel er det præmaturt og misvisende at påstå – som de tre analyserede rapporter gør – at vi har overbevisende evidens for de sundhedsmæssige effekter og underliggende mekanismer, og at kunstbaserede metoder derfor bør anvendes og implementeres i deres nuværende form og på det foreliggende grundlag.