DSD-atleter, fair konkurrence og etik

Under det nyligt overståede OL i Paris blev den algeriske bokser Imane Khelif centrum for hele verdens bevågenhed. Opmærksomheden skyldtes dog ikke primært Khelifs imponerende sportslige resultater, men i stedet den (for nuværende udokumenterede) påstand, at hun havde en uretfærdig biologisk fordel i forhold til sine konkurrenter i den kvindelige weltervægtklasse. Nærmere bestemt bestod den påståede fordel i, at hun angiveligt har en særlig form for »differences of sex development« (DSD)¹, der betyder, at hun har kønskromosomerne XY og af den årsag har et højere testosteronniveau i blodet end andre kvinder [2]. 

Det er langtfra første gang, at en atlet, der konkurrerer mod kvinder, er kommet i rampelyset efter fund af højt testosteronniveau i blodet på grund af DSD. Det måske bedst kendte eksempel er den dobbelte OL-guldvinder og tredobbelte VM-guldvinder på 800-meterløbedistancen, Caster Semenya. I 2019 indførte World Athletics (WA) en række regler, der betød, at DSD-atleter med hyperandrogenisme som Semenya skulle reducere deres testosteronniveau (enten via medicinsk behandling eller kirurgiske indgreb). Mere præcist måtte atleterne i seks måneder før en konkurrence og under konkurrence ikke have et niveau for testosteron i blodet over 5 nmol/l for at kunne konkurrere blandt kvinderne på løbedistancerne mellem 400 meter og en engelsk mil. Reglerne blev kritiseret af bl.a. World Medical Association (WMA), der modsatte sig brugen af potentielt sundhedsskadelige medicinske interventioner til at reducere testosteronniveauer hos raske personer [3]. 

Semenya har også udfordret disse regler juridisk gennem bl.a. Den Europæiske Menneskerettighedsdomstol, som i juli 2023 gav hende medhold i, at WA’s regelsæt er diskriminerende og krænker hendes menneskerettigheder. På trods af kritikken og dommen fra Menneskerettighedsdomstolen har WA nægtet at afskaffe reglerne, som de anser for at være »a necessary, reasonable and proportionate means of protecting fair competition in the female category« [4]. Faktisk strammede WA reglerne yderligere i marts 2023, mens Semenyas sag blev behandlet af Den Europæiske Menneskerettighedsdomstol. Dette betyder, at WA siden 31. marts 2023 har pålagt kvindelige atleter med de relevante former for DSD i alle atletikkonkurrencer at reducere deres testosteronniveau til under 2,5 nmol/l i mindst 24 måneder før en konkurrence, hvis de har »sufficient androgen sensitivity for those levels of testosterone to have a material androgenising effect« [5 s. 6]. Og de skal fastholde dette niveau, så længe de ønsker at forsætte med at konkurrere.

Som indikeret ovenfor er et af de mest fremtrædende argumenter for at udelukke de relevante DSD-atleter fra visse sportsgrene (i hvert fald indtil de over længere tid har vist, at de har reduceret deres testosteronniveau), at de menes at have en unfair biologisk fordel over deres konkurrenter, fordi de har et betragteligt højere testosteronniveau i blodet end andre kvindelige atleter. Formålet med denne artikel er at underkaste dette fairnessargument en kritisk analyse.

I den næste sektion vil vi fokusere på argumentets empiriske præmis: at et højt testosteronniveau i blodet giver de kvindelige DSD-atleter en konkurrencemæssig fordel. Dernæst vil vi flytte vores fokus til argumentets normative fundament og vise, at det langtfra er klart, at højere testosteronniveauer i blodet er relevant, forskelligt fra andre biologiske fordele, atleter kan have. Således er det uklart, hvorfor vi skulle mene, at høje testosteronniveauer giver kvindelige DSD-atleter en uretfærdig fordel, hvis ikke vi er parate til at acceptere det problematiske synspunkt, at alle atleter, der har andre typer af biologiske fordele, også har en uretfærdig fordel, som gør, at de ikke bør deltage i sportskonkurrencer. Til sidst vil vi vurdere et nyligt foreslået alternativ til WA’s tilgang til at håndtere den påståede fordel, kvindelige DSD-atleter har. 

Men før vi kaster os ud i det, er der to forhold, vi kort bør dvæle ved for at undgå forvirring. Det første er, at kvindelige DSD-atleter ikke er personer, der har undergået kønsskifte. Spørgsmålet om, hvilke kategorier transkønnede atleter bør kunne konkurrere i, er vigtigt, men det er ikke dette spørgsmål, denne artikel handler om. Det er samtidig vigtigt at understrege, at selv om mange af de kvindelige DSD-atleter, som er dækket af WA’s regler, har kønskromosomerne XY, så er de kvindelige DSD-atleter, i hvert fald de som denne artikel omhandler. 

Disse atleter er juridisk set registreret som kvinder, vokset op og opdraget som kvinder og identificerer sig som kvinder. Vi vil derfor omtale dem som kvinder. Nogle vil måske her indvende, at vi i så fald grundlæggende har misforstået, hvad hele sagen drejer sig om: at XY-DSD-atleter biologisk set er mænd, og at de derfor ikke bør konkurrere i kvindekategorien. Men denne indvending bør vi ignorere af to grunde. 

For det første er det ikke tilstrækkeligt for at fastlægge en persons biologiske køn, at man ved, at personen har kønskromosomerne XY [6 s. 40-41]. Claus Højbjerg Gravhold, professor i endokrinologi ved Aarhus Universitet, har i den forbindelse udtalt til den engelske avis The Independent: »Hvis jeg viser dig et billede af mine [DSD] patienter uden tøj på, så vil du sige, at det er en kvinde, jeg ser på … men de har faktisk et Y-kromosom … Er køn noget, du kan se ud fra kromosomer? Nej, det er det ikke?« [7] [vores oversættelse]. 

For det andet er det interessante spørgsmål, når det kommer til kategorisering i sport, dybest set ikke, om en atlet biologisk set er mand eller kvinde. Dette synspunkt understøttes af, at vi jo har sportsgrene som dressurridning, motorsport og e-sport, hvor mænd og kvinder konkurrerer sammen. I stedet er det vigtigt, om atleten har en biologisk fordel over sine konkurrenter qua sin biologiske sammensætning, som gør konkurrence mellem denne og andre atleter i kategorien ulige og unfair. I de tilfælde, hvor det er relevant at kategorisere på baggrund af køn, er det, fordi man forsøger at indfange den formodning, at det i denne eller hin sportsgren er tilfældet, at en gruppe af atleter (mænd) generelt set har relevante biologiske fordele relativt til andre atleter (kvinder) i en sådan grad, at konkurrence mellem de to grupper vil være ulige og unfair. Derfor er det relevante spørgsmål ikke, om kvindelige DSD-atleter biologisk set er mænd eller kvinder. I stedet er det, om kvindelige DSD-atleter har en relevant biologisk fordel relativt til andre kvinder, som gør konkurrencen unfair. Og det er netop det, som WA påstår, er tilfældet med kvindelige DSD-atleter. Lad os nu se nærmere på, om der er overbevisende grunde til at acceptere den påstand.

Er der empirisk belæg for, at kvindelige DSD-atleter har en konkurrencemæssig fordel? 

Når WA vælger at udelukke kvindelige DSD-atleter fra at konkurrere mod andre kvinder, fordi de har højere testosteronniveauer i blodet, må man forvente, at der er rimelig evidens for, at sådanne niveauer faktisk resulterer i en konkurrencemæssig fordel. Men som det også er blevet påpeget af andre [6], så forekommer det langtfra klart, at det er tilfældet. I WA’s regulativ fra 2019 [8] trækkes der f.eks. kraftigt på to studier af henholdsvis Stéphane Bermon [9], Angelica Lindén Hirschberg, Jan Kowalski og Emma Eklund [10] – studier, der ifølge WA’s tolkning af dem påviser en sammenhæng mellem højere testosteronniveauer i blodet og bedre atletisk performance. 

Begge studier er dog blevet kritiseret fra flere sider [11, 12], og nogle kommentatorer er endda gået så langt som til at anbefale, at studierne trækkes tilbage på grund af videnskabelig uredelighed [13]. Hvad der måske er endnu vigtigere, så har forfatterne til de to studier udgivet en korrektion, hvori de fastslår, at disse studier udelukkende er »exploratory, nothing else, that is, not confirmatory or evidence for a causal relationship [between enhanced testosterone levels in females and high athletic performance levels]« [14 s. 1]. Men, kunne man fristes til at spørge, kunne WA ikke blot trække på anden forskning, der har etableret en entydig kausal sammenhæng mellem højere testosteronniveauer, som det ses hos nogle kvindelige DSD-atleter, og konkurrencemæssige fordele? Svaret til dette er, at det kan de ikke, fordi sådan forskning ganske enkelt ikke eksisterer. Der er således ikke blot tale om, at WA har baseret sine DSD-regulativer på nogle få problematiske studier – der er på nuværende tidspunkt ingen empiriske studier, der klart understøtter regulativerne [7].

Her kunne man så indvende, at selv om der ikke forelægger nogen direkte evidens for sammenhængen mellem højt testosteronniveau i blodet og bedre atletisk udfoldelse, så er der dog indirekte evidens for en sådan sammenhæng. Nærmere bestemt så viser i hvert fald ét studie (et studie, som WA også trækker på), at hvis man reducerer testosteronniveauet i blodet hos DSD-atleter ved hjælp af f.eks. præventionsmidler, der indeholder østrogen, så har det en negativ indvirkning på deres sportslige formåen [15]. Men, som andre også har bemærket [7], er det faktisk ikke klart fra dette eller lignende studier, om de dårligere sportslige resultater er et resultat af reduktionen af testosteronniveauet, eller om det nærmere skyldes bivirkninger ved den testosteronreducerende behandling. Caster Semenya, som modtog en sådan behandling i perioden 2010-2015, har f.eks. udtalt, at hun oplevede betydelige bivirkninger i form af bl.a. »becoming hot and sweating profusely each night and experiencing significant weight gain.« [16 s. 17]. I tilgift resulterede behandlingen ifølge hende i at hun »felt sick constantly, suffered from regular fevers, and had constant internal abdominal pain« [16 s. 17]. Det er ikke svært at forestille sig, at denne slags bivirkninger kan have en betragtelig indvirkning på en topatlets præstationer. Under alle omstændigheder er der brug for yderligere studier, før man kan konkludere, at det er reduktionen af testosteronniveauer hos DSD-atleter, der er kausalt ansvarlig for begrænsningen af deres sportslige formåen og ikke andre forhold ved behandlingen.

Men selv hvis vi antager – som vi vil gøre i resten af denne artikel – at det faktisk er tilfældet, at høje testosteronniveauer, som de ses hos nogle kvindelige DSD-atleter, giver disse atleter en konkurrencemæssig fordel, så er det langt fra klart, at vi bør betragte en sådan fordel som unfair. I artiklens næste afsnit forklarer vi hvorfor.

Testosteronniveauer og fairness

Ifølge WA bør kvindelige DSD-atleter – hvis de vel at mærke nægter at nedbringe deres testosteronniveau ved hjælp af medicinske interventioner – udelukkes fra at konkurrere med andre kvinder for at sikre, at der er tale om en fair konkurrence. For at sikre en fair konkurrence er det ifølge WA nødvendigt, at atletik bliver »organised within categories that create a level playing field and ensure that success is determined by talent, dedication, hard work and the other values and characteristics that the sport embodies and celebrates« [5 s. 1]. Tilsyneladende mener WA ikke, at konkurrencemæssige fordele på grund af forhøjede testosteronniveauer lever op til kriterierne for en fair konkurrence. Med andre ord er disse fordele ikke et produkt af talent, dedikation, hårdt arbejde eller andre værdier og karakteristikker, som WA hylder. Men det rejser følgende udfordringer:

For det første er det ikke klart, hvordan den biologiske fordel, som WA siger, at kvindelige DSD-atleter har, er relevant forskellig fra andre biologiske fordele, som en atlet kan have vis-a-vis andre atleter. Biologiske fordele, som de færreste af os ville påstå, bør give anledning til at udelukke atleter fra den sport, de nu engang dyrker. Nogle atleter er f.eks. fra naturens side mindre tilbøjelige end andre atleter til at pådrage sig visse almindelige sportsskader [17], mens andre forekommer at være genetisk disponerede for nemmere end andre at kunne maksimere deres iltoptag via træning [18]². Andre mere personspecifikke eksempler inkluderer den finske langrendslegende Eero Mäntyranta, der havde polycytæmi, hvilket resulterede i, at han havde en langt højere koncentration af røde blodlegemer end gennemsnittet. Dette gjorde ham i stand til at transportere ilt rundt i kroppen langt mere effektivt end konkurrenterne [21]. Et andet eksempel er svømmefænomenet Michael Phelps, der i sin karriere vandt ikke færre end 28 OL-medaljer (heraf 23 af guld). Med sine 193 cm i højde, 201 cm i vingefang, næsten 50 cm i skostørrelse samt store hænder og en lungekapacitet på 12 liter siges Phelps at have de ideelle fysiologiske træk for en svømmer. Ifølge nogle rapporter har han yderligere den fordel, at han kun producerer halvt så meget mælkesyre som sine konkurrenter, hvilket øger hans evne til at restituere [22, 23]. WA og andre fortalere for at udelukke kvindelige DSD-atleter fra at konkurrere blandt andre kvinder skylder os en forklaring på, hvad den relevante forskel er på den biologiske fordel, DSD-atleter har qua deres højere testosteronniveau og de biologiske fortrin, som andre atleter såsom Phelps og Mäntyranta nyder godt af. 

Den anden udfordring er, at de centrale karakteristika, som WA selv peger på som det, der sikrer en fair konkurrence – dvs. talent, dedikation og hårdt arbejde – i høj grad er betinget af sociale og genetiske forhold, som atleten ikke selv er ansvarlig for. Det er derfor ikke klart, hvorfor vi skulle acceptere påstanden om, at konkurrencemæssige fordele, der er et resultat af disse forhold, er fair. Det er f.eks. plausibelt at mene, at det delvist er et produkt af det såkaldt »sociale lotteri«, hvorvidt en person er født ind i en familie, der har interesse for og ressourcer til at understøtte deres talent for en sportsgren. Samtidig er det delvist et resultat af det »naturlige lotteri«, om man overhovedet har talent for en sport [24]. Noget lignende kan plausibelt siges om de andre karakteristika. Men hvis det er sandt, hvad indikerer det så? I vores optik indikerer det, at ideel fairness i sport, som den WA med sine regulativer stræber efter, er praktisk uopnåeligt. Sport kan ikke være fair i nogen substantiel forstand³. Derfor er en appel til denne slags fairness overvejelser som begrundelse for at udelukke kvindelige DSD-atleter grundlæggende set ikke etisk forsvarlig. 

Er flere kategorier et holdbart alternativ til udelukkelse af DSD-atleter?

I forrige afsnit undersøgte vi WA’s måde at forstå fairness i sport på og argumenterede for, at den er problematisk af flere årsager. Men selv hvis vi antager, at WA har fat i den lange ende, når det kommer til definitionen af, hvad en fair konkurrence bør indebære – og forsat forestiller os, at der er empirisk belæg for, at høje testosteronniveauer giver DSD-atleter en fordel – så er det ikke klart, at det følger af denne definition, at kvindelige DSD-atleter bør reducere deres testosteronniveau for at sikre fairness. I litteraturen, der behandler fairness i sport, er det f.eks. blevet foreslået, at en fair konkurrence mellem DSD-atleter og andre atleter kan opnås på mere etisk forsvarlig vis ved helt at opgive kategorier i sport [27]. 

Et andet forslag er, at man – inden for visse sikkerhedsværdier – tillader alle ikke-DSD-atleter at benytte præstationsfremmende midler såsom EPO eller anabole androgene steorider for at bringe dem op på et konkurrencemæssigt niveau med DSD-atleter [28]. Begge forslag er kontroversielle, men hvis det er korrekt, at en eller flere af disse måder at sikre fairness på er etisk bedre end WA’s krav om, at DSD-atleter doper sig dårligere, bør vi selvsagt forfølge eller i det mindste undersøge mulighederne for sådanne strategier. I dette afsnit vil vi dog kritisk vurdere et tredje forslag, som for nylig er blevet forsvaret af moralfilosofferne Katerina Jennings og Esther Braun. Det er et forslag, som grundlæggende går ud på at opdele atleter i langt flere kategorier, end det hidtil har været tilfældet. Jennings og Brauns skriver: »Instead of categorizing athletes in either a male or a female category, athletes could be placed in categories according to their levels of certain properties that lead to performance advantages in their sport« [29 s. 9]. 

Forfatterne er inspireret af den detaljerede inddeling af atleter, vi finder inden for boksning og handicapidræt. Idéen er grundlæggende, at en fair konkurrence på de vilkår, som WA har i tankerne, ifølge disse forfattere bedst sikres ved, at atleter kun konkurrerer med andre atleter, der ligner dem selv i de relevante henseender. Det inkluderer f.eks. biologiske egenskaber (vægt, højde, hæmoglobinniveauer mv.) og socioøkonomiske faktorer (f.eks. om atleten har haft adgang til dyre træningsmetoder og udstyr, hjælp fra kosteksperter, læger, psykologer). Som Jennings og Braun også bemærker, er der flere åbne empiriske spørgsmål vedrørende en sådan kategoriseringsstrategi: f.eks. hvilke biologiske egenskaber er relevante i forskellige sportsgrene, hvordan fastslår man, hvilken socioøkonomisk status enkelte atleter har osv.? Men teoretisk set kunne denne tilgang muligvis sikre en fair og lige konkurrence uden at udelukke kvindelige DSD-atleter fra at konkurrere, eftersom de jo blot ville blive placeret i en kategori med andre personer med lignende biologiske og socioøkonomiske karakteristika. Men selv om der er meget godt at sige om Jennings og Brauns forslag, så er der, som vi ser det, mindst to grundlæggende problemer med dette forslag [30]. 

Den første udfordring er, at en kategorisering på baggrund af socioøkonomiske forhold forventeligt vil lede til, at atleter fra mere velbeslåede familier eller lande og atleter fra andre mindre velstillede familier eller lande ofte ikke vil komme til at konkurrere mod hinanden. Og det er langtfra klart, at det er moralsk ønskværdigt at understøtte en sådan (yderligere) polarisering mellem rige og fattige atleter. 

Det andet problem med denne kategoriseringsmodel er relateret til en pointe, vi fremlagde i forrige afsnit. Nærmere bestemt så argumenterede vi for, at den definition af fairness, som WA forsvarer, er problematisk, idet de centrale karakteristika, den udpeger som basis for en fair konkurrence, i udpræget grad er resultat af naturligt og socialt held. Hvis vi har ret i det, så er det et problem for Jennings og Brauns model, fordi den netop forsøger at leve op til WA’s ideal om fairness. Sagt på en anden måde vil Jennings og Brauns ellers meget interessante forslag om at kategorisere sport på nye måder for at sikre fairness ikke gøre netop det, fordi den definition af fairness, der er styrende for deres model, er forfejlet. 

Alt i alt mener vi altså, at Jennings og Brauns alternativ til WA’s krav om at have DSD-atleter reducerer deres testosteronniveau i blodet for at sikre en fair konkurrence, er problematisk. Det sagt, så forekommer den nu alligevel mere attraktiv end WA’s egen tilgang, fordi den ikke pålægger kvindelige DSD-atleter at modtage ubehagelig og potentielt sundhedsskadelig [3] medicinsk behandling for at kunne konkurrere blandt kvinderne. Vi taler her om en behandling, som samtidig kan virke stigmatiserende, og som åbenlyst er diskriminerende. Den fremtidige forskning på området bør således søge et svar på, om man kan forestille sig modeller for organiseringen af sport – såsom helt at opgive kategorier i sport eller tillade visse former for doping. Det vil sige modeller, som både formår at undgå at stille kvindelige DSD-atleter dårligere og ikke læner sig op ad en urimelig forståelse af, hvad der kræves for at opnå en fair konkurrence i sport.

Opsummering

Nogle kvindelige DSD-atleter født med kønskromoserne XY har et betydeligt højere testosteronniveau i blodet end andre kvinder. Hvis disse DSD-atleter samtidig har tilstrækkelig androgen sensitivitet, så udelukker det internationale atletikforbund, WA, dem i dag fra at konkurrere med andre kvinder i atletik. I hvert fald indtil de over 24 måneder kan dokumentere en reduktion af deres testosteronniveau ved hjælp af medicinsk behandling. I denne artikel har vi argumenteret for, at denne tilgang til at sikre en fair og lige konkurrence i kvindekategorierne i atletik er baseret på et empirisk/medicinsk problematisk grundlag. Vi har også argumenteret for, at selv hvis empirien var i WA’s favør, så har organisationen (eller andre) ikke givet os nogen gode grund(e) til at tro, at der er en relevant forskel på de biologiske fordele, kvindelige DSD-atleter angiveligt har, og de fordele atleter almindeligvis har vis-a-vis hinanden. Samlet set mener vi således at have vist, at WA’s regulativ er etisk uforsvarligt og bør afskaffes så hurtigt som muligt. Samtidig har vi også argumenteret for, at en alternativ tilgang, nemlig at opdele sport i flere kategorier, ikke forekommer at være et etisk acceptabelt alternativ til at WA kan kræve, at DSD-atleter doper sig dårligere.