Evidens, behandlinger og komplekse interventioner i sundhedsvæsenet

Debatten om kunst- og kulturbaserede indsatser i sundhedsvæsenet risikerer at blive polariseret mellem to positioner. Den ene position hævder, at kunstneriske interventioner bør vurderes efter de samme evidensstandarder som andre sundhedsinterventioner, som eksemplificeret ved artiklen af Kaasgaard et al. Den anden hævder, at kunstens særlige karakter gør traditionelle evidenskriterier utilstrækkelige, som påpeges i kommentaren fra Thorgaard og Skovgaard. Begge positioner rummer væsentlige indsigter, men begge bliver problematiske, når de gøres absolutte.

Det forekommer rimeligt at fastholde, at interventioner, der implementeres i sundhedsvæsenet, bør være genstand for systematisk undersøgelse af både effekter og potentielle skadevirkninger. Kunst- og kulturbaserede indsatser bør ikke tildeles en epistemologisk særstatus, der fritager dem fra krav om dokumentation. Samtidig er det vigtigt at anerkende, at sundhedsvæsenet langt fra udelukkende hviler på interventioner understøttet af store randomiserede kontrollerede studier.

Store dele af moderne rehabilitering, psykosocial behandling, recovery-orienterede indsatser, patientuddannelse og organisatoriske forandringer er implementeret på grundlag af en bredere evidensforståelse, hvor effektstudier kombineres med praksiserfaring, patientperspektiver, teoretisk plausibilitet og kvalitative undersøgelser. Evidensgrundlaget er ofte langt mere heterogent end inden for lægemiddelforskning.

Psykoterapi udgør et illustrativt eksempel. På trods af omfattende forskning findes der fortsat betydelig usikkerhed om, hvilke specifikke mekanismer der driver effekten af mange psykoterapeutiske metoder. Sammenligninger mellem terapiretninger finder ofte beskedne forskelle, og en stor del af forskningen peger på betydningen af fælles faktorer, terapeutiske relationer og patientpræferencer [1-3]. NICE's egne metodediskussioner har da også fremhævet begrænsninger ved et ensidigt fokus på randomiserede studier i vurderingen af psykoterapeutiske interventioner [1,2].

Antipsykotisk behandling viser et andet aspekt af problemstillingen. Her findes stærk evidens for forebyggelse af tilbagefald ved skizofreni, og antipsykotika kan derfor ikke anvendes som eksempel på en intervention uden dokumenteret effekt. Cochrane-gennemgange finder tværtimod robuste effekter på tilbagefaldsrisiko og indlæggelser [4]. Samtidig peger den samme litteratur på væsentlige usikkerheder vedrørende langtidsvirkninger, bivirkninger og optimale behandlingsstrategier over mange år. Selv blandt de bedst dokumenterede psykiatriske behandlinger består der således betydelige videnshuller [4].

Endvidere viser medicinhistorien, at mange interventioner er blevet implementeret på et utilstrækkeligt grundlag og senere opgivet, når bedre forskning blev tilgængelig. Fænomenet medical reversal beskriver netop situationer, hvor etableret praksis senere modsiges af mere robuste undersøgelser [5,6]. Dette illustrerer ikke, at evidenskrav bør svækkes, men snarere at sundhedsvæsenet historisk ikke altid har levet op til det ideal, som det ofte fremstilles som [5,6].

En yderligere præcisering vedrører sondringen mellem behandling og intervention. Hvis kunst- og kulturbaserede aktiviteter introduceres som specifikke behandlinger af sygdom, er det rimeligt at forlange dokumentation efter samme principper som for andre kliniske behandlinger. Mange kulturindsatser i sundhedsvæsenet passer imidlertid dårligt på denne model. De er snarere komplekse interventioner, hvor virkninger opstår gennem samspillet mellem flere komponenter, deltagernes egne handlinger, de professionelle aktørers praksis og den organisatoriske og sociale kontekst, hvori interventionen udfoldes [7].

Dette er netop den type indsatser, som Medical Research Councils (MRC) opdaterede framework for komplekse interventioner adresserer. Her forstås kompleksitet ikke alene som et spørgsmål om interventionens mange komponenter, men også som et spørgsmål om interventionens dynamiske samspil med kontekst, organisationer og sociale systemer. Formålet med evaluering bliver derfor bredere end alene at afgøre, om interventionen virker. Evalueringen skal også undersøge, hvordan den virker, for hvem, under hvilke betingelser, gennem hvilke mekanismer og med hvilke implementeringsmæssige konsekvenser [7].

MRC-frameworket argumenterer eksplicit for en pluralistisk tilgang til evidens, hvor effektivitetsstudier fortsat har en vigtig plads, men hvor teori-baserede og systemorienterede evalueringer ligeledes er legitime og nødvendige afhængigt af interventionens karakter og de spørgsmål, som beslutningstagere ønsker besvaret. Frameworket understreger, at forskningen bør bevæge sig ud over det snævre spørgsmål om, hvorvidt en intervention virker, til også at undersøge interventionens interaktion med kontekst, dens implementerbarhed, dens virkningsmekanismer og dens bidrag til systemforandring [7].

Netop på dette punkt forekommer kunst- og kulturindsatser at ligne mange andre komplekse interventioner inden for rehabilitering, recovery, patientuddannelse og sundhedsfremme. De involverer typisk flere mekanismer samtidigt, udfoldes forskelligt i forskellige organisatoriske sammenhænge, og deres virkninger afhænger i betydelig grad af deltagernes engagement, sociale relationer og lokale implementeringsbetingelser. Spørgsmålet er derfor ikke nødvendigvis, om kunst kræver et særskilt evidensbegreb, men om eksisterende metodiske framework for komplekse interventioner kan anvendes konsekvent også på dette felt [7].

Den centrale udfordring i relation til kunst- og kulturindsatser er således næppe at udvikle et særskilt evidensbegreb for kunst. Udfordringen er snarere at sikre konsistens i de evidenskrav, der stilles til forskellige typer interventioner. Hvis sundhedsvæsenet accepterer komplekse og kontekstafhængige indsatser inden for rehabilitering, psykoterapi og recovery på grundlag af flere former for viden, bør tilsvarende principper kunne anvendes på kunst- og kulturbaserede interventioner. Omvendt bør kunst- og kulturfeltet acceptere, at påstande om sundhedsmæssige effekter kræver dokumentation og kritisk prøvning.

Debatten bør derfor måske flyttes fra spørgsmålet om, hvorvidt kunst kræver sit eget evidensbegreb, til spørgsmålet om, hvordan forskellige former for evidens kan integreres på en metodisk stringent måde i vurderingen af komplekse interventioner. Målet bør være ensartede og proportionale krav til dokumentation, ikke hverken særbehandling eller særskilt mistænkeliggørelse.