Evidens for virkning af kunst- og kulturbaserede indsatser for sundhedsfremme og i sundhedsvæsenet - hvilken evidens og hvor meget?

Den nylige artikel i Bibliotek for Læger 2/26 af Kaasgaard et al (’Der mangler evidens for gavnlige effekter af »kunstbaserede metoder« i sundhedssammenhænge’), som konkluderer, at der mangler evidens for gavnlige effekter af kunst- og kulturbaserede metoder i sundhedssammenhænge, rejser et vigtigt og legitimt spørgsmål: Hvordan sikrer vi, at sundhedsindsatser hviler på et solidt vidensgrundlag? Dette spørgsmål er centralt og bør ikke relativiseres. Samtidig er det imidlertid værd at spørge, om kritikken i sin nuværende form risikerer at hvile på en for snæver forståelse af, hvad evidens er - og bør være - i relation til komplekse sundhedsfremmende interventioner.

Kunst- og kulturbaserede indsatser adskiller sig fra klassiske biomedicinske interventioner ved at være relationelle, kontekstafhængige og sammensatte. De involverer ofte sociale processer, æstetiske erfaringer og deltagelsesformer, som ikke let kan isoleres i afgrænsede årsag-virkning-sammenhænge. Når sådanne indsatser vurderes primært ud fra randomiserede kontrollerede forsøg, opstår der en metodisk udfordring: Evidensidealet er udviklet til at teste standardiserbare interventioner, mens genstanden her er kompleks og kontekstbunden. Dette betyder ikke, at evidenskravene bør sænkes, men at de bør kvalificeres. 

Artiklens kritik synes også at sammenblande forskellige typer viden. Store dele af den eksisterende forskning i kunst/kultur og sundhed - herunder WHO’s omfattende kortlægning - er baseret på scoping reviews og mixed methods-studier. Disse har til formål at identificere mønstre, mekanismer og potentielle sammenhænge på tværs af forskningsfelter, ikke at levere entydige kausalestimater. At kritisere denne litteratur for ikke at leve op til RCT-standarder er at anvende en målestok, der ikke er designet til det pågældende formål. Evidenshierarkiet er ikke den eneste tilgang til vurdering af forskningskvalitet; en mere evidenstypologisk tilgang fastholder kravene til videnskabelig stringens, men anerkender samtidig, at ikke alle interventioner skal udforskes med samme metodik.

Samtidig er der grund til at reflektere over en mulig asymmetri i evidenskrav. I nutidig, dansk praksis implementeres en lang række sundheds- og forebyggelsesindsatser - særligt inden for det psykosociale og rehabiliterende område - uden et evidensgrundlag, der udelukkende hviler på randomiserede studier. Accepten heraf beror på en bredere vurdering, hvor biologisk plausibilitet, klinisk erfaring og patientsidens perspektiver indgår. Når kunst- og kulturbaserede interventioner underkastes en mere restriktiv evidensforståelse, kan det bidrage til en utilsigtet skævhed i vurderingen af, hvilke typer indsatser der anses som legitime.

Det er endvidere vigtigt at skelne mellem fravær af evidens og evidens af fravær. At forskningen stadig er heterogen og metodisk ujævn - hvilket artiklen korrekt fremhæver - betyder ikke nødvendigvis, at der ingen virkning er. Det peger snarere på et forskningsfelt i udvikling. Flere studier indikerer sammenhænge mellem deltagelse i kunstaktiviteter og forbedringer i trivsel, mental sundhed og håndtering af kronisk sygdom, om end effekterne ofte er kontekstafhængige og vanskelige at standardisere. Dette kalder på mere præcise forskningsdesigns, men ikke på en generel afvisning.

En central udfordring er, at kunst- og kulturbaserede interventioner ofte virker gennem mekanismer, der er vanskelige at kvantificere isoleret. Effekter kan opstå gennem deltagelse, oplevelse af mening, social tilknytning og identitetsarbejde. Disse mekanismer er velbeskrevne i andre dele af sundheds- og socialforskningen, men indfanges kun delvist af traditionelle effektmål. Hvis disse dimensioner udelades, risikerer man at underkende interventionernes samlede virkning.

Endelig bør man være opmærksom på de sundhedspolitiske implikationer af en entydigt negativ lægefaglig konklusion vedrørende brug af kunst og kultur i en trivels- og sundhedsfremmende indsats. I en tid med stigende opmærksomhed på mental sundhed, ensomhed og livskvalitet efterspørges nye, supplerende tilgange. Kunst- og kulturbaserede metoder repræsenterer her et felt med potentiale indenfor sundhedsfremme – ikke som erstatning for evidensbaseret diagnostik og behandling af sygdomme. Altså et supplement i en bredere, helhedsorienteret indsats for sundhed. En for ensidig afvisning kan risikere at bremse udviklingen af indsatser, som kunne bidrage til at imødekomme aktuelle sundhedsudfordringer. Vi står eksempelvis med en konkret og praktisk folkesundhedsfaglig udfordring i form af manglende trivsel, manglende patient-compliance i forhold til medicinering og genoptræning, aldersrelaterede sygdomme og senfølger efter kræftbehandling. Mange borgere har ikke energi og overskud til at gennemføre den type træning/rehabilitering, der vil være hensigtsmæssig for deres helbred og prognose. Her tilbyder kunst- og kulturbaserede interventioner et relevant supplement til de mere konventionelle indsatser, fordi de kombinerer stimulering af essentielle funktioner med noget mere lystbetonet og motiverende.

Konklusionen må derfor være, at der er behov for både kritisk vurdering og metodisk udvikling i forhold til anvendelse af kunst og kultur i supplerende sundhedsindsatser. Behov for eller ønske om mere forskning og dokumentation af sundhedsfremme ved sådanne indsatser er dog ikke en hindring for anvendelse af den eksisterende viden og ”handling” – ligesom den fortsatte søgen efter ny viden indenfor sygdomsbehandling ikke er en hindring for en behandlingsindsats på basis af eksisterende viden. Sundhedssektorens fremadrettede anvendelse af kunst og kultur kalder på en anerkendelse af, at den forskningsmæssige dokumentation for den sundhedsfremmende virkning af kunst og kultur overvejende er baseret på ikke-kontrollerede kvantitative studier samt kvalitative studier - samt en anerkendelse af, at der kan være forskellige, ligeværdige tilgange til modeller for sundhedsbegrebet. Evidens i forhold til traditionel sygdomsbehandling er ikke den samme som evidens for den sundhedsfremmende effekt. Sundhed er mere end fravær af sygdom (Sundhedsstyrelsen 2025: ’Terminologi – forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed’). 

Spørgsmålet er således ikke blot, om der mangler evidens – men hvilken evidens vi efterspørger, og om den er tilpasset den type interventioner, vi ønsker at forstå. Ønsket om yderligere evidens bør ikke hindre handling.