Flyktningers utfordringer

Innledning

Flyktninger med psykiske helseproblemer blir først og fremst primærhelsetjenestens ansvar. De møter allmennpraktikeren, helsesykepleieren og sosialarbeideren og kan bli henvist videre til psykiatrien, men det kan ofte vise seg å bli vanskelig [1]. Vi undersøkte en gruppe alvorlig traumatiserte flyktninger, som hadde vært gjennom tortur og annen mishandling, og som alle hadde hatt en vanskelig flukt som store utfordringer og krenkelser. Det gikk gjennomsnittlig 11 år, før de kom i organisert psykiatrisk behandling. Det var primærhelsetjenesten og sosialtjenesten, som de fikk kontakt med, og oppfølgingen var fragmentert og utilstrekkelig [2]. Det var mange familier med barn. Når vi intervjuet barna, fortalte de om, hvordan det var å leve med en eller to foreldre, som var alvorlig traumatiserte. De måtte i stor grad klare den vanskelig integrasjonsprosessen uten hjelp fra helsevesenet. Selv om foreldrene til tider fikk hjelp, var det intet søkelys på barnas situasjon [3-5]. Både de traumatiserte foreldre og deres barn representerte med andre ord en gruppe med store helseproblemer, som i lang tid forble lite synlige for helsevesenet. 

I en undersøkelse av legers forhold til flyktningpasienter fant vi flere relaterte problemer, allmennleger hadde i møte med denne gruppen: Det var for det første vanskelig å organisere konsultasjonene, da det ofte involverte bruk av tolk, som de fleste ikke var vant til, da de følte de manglet kulturforståelse og møtet med alvorlig traumatiserte pasienter, som hadde opplevd overgrep, krig og tortur kunne ofte bli belastende. For det andre var store vanskeligheter med å henvise de, som trengte det til spesialist tjenesten, spesielt psykiatrien [1].

Flyktninger

Antall fordrevne (flyktninger og internt fordrevne) har steget kraftig de siste årene og er nå > 122 millioner mennesker [6]. Litt under halvparten er mindreårige, som ofte flykter alene uten omsorgspersoner. Det er i de senere år satt in mange resurser på å begrense flyktninger og migranters adgang til Europa. Mangelen på organisert hjelp til flyktninger forskjellige steder i verden har medført, at menneskesmugler-organisasjoner har får større spillerom [7]. Selv om det har skjedd en begrensning i antall flyktninger, som kommer til Europa, har strømmen ikke stoppet opp. Politikken har ført til, at det har blitt mye farligere å flykte, flyktninger blir i økende grad utsatt for overgrep, og mange dør under flukten [8-10]. Det er viktig for helsepersonell å ha kunnskaper om denne politikken.

Dette har som konsekvens, at flere blir syke, både psykisk og fysisk, ikke bare som følge av det, som har skjedd i hjemlandet, men også av forhold under flukten. I tillegg er det mange flere, som mister sine nære, noe som innebærer, at i tillegg til de utfordringene, de har fra før, lider mange også på grunn av svært vanskelige tap av de allernærmeste. Man ser derfor økt sykelighet og en økning i posttraumatiske tilstander, inklusive tapstraumer [11]. Videre blir flere barn født under flukten.

I det totale bildet må man understreke, at de allerfleste flyktninger befinner seg i nærområdene. Vestlige land tar imot en brøkdel. Det er de senere skjedd en generell innstramning, der man forsøker å hindre flyktninger i å komme til Europa gjennom kontroll ved Europas yttergrenser. Videre er det innstramninger på nasjonalt nivå bl.a. i Danmark, der flyktninger nå får kun to års midlertidig opphold ad gangen. Det er ofte lang tids venting i asylmottak før avgjørelse. Vi har undersøkt, hvordan den lange ventetid og uvissheten om framtiden gir betydelig psykisk stress for asylsøkere i mottak [12]. Disse og andre forhold har medført økende belastninger for asylsøkere og flyktninger ledende til postmigrasjonsstress, noe som gjør tilhelingsprosesser, for de som har psykiske sykdommer, betydelig vanskeligere.

Postmigrasjonsstress bunner i de livsbetingelser flyktninger lever under. Midlertidig opphold er sentralt, men flyktninger/asylsøkere opplever flere begrensinger og påkjenninger bl.a. rasisme, fremmedfiendtlighet, dårlige boforhold, begrenset økonomi i tillegg til, at de ofte har dårlig kapasitet til å klare vanskeligheter på grunn av voldsomme påkjenninger før og under flukten. De fleste har store bekymringer for nære i hjemlandet og ofte kompliserte og vanskelig tap, som det er vanskelig å bearbeide. 

Strukturell vold betegner, hvordan livsvilkår blir vanskeliggjort gjennom administrative forordninger, lover og regler, som begrenser muligheter og fører til kronisk stress [13-16]. Det dreier seg om forordninger, som i seg selv ikke er ment å skade, men som forårsaker betydelig stress og begrenser livsutfoldelsen. Danske regler for tolkning er et eksempel på det (se senere). Denne type stressende livsbetingelser virker på biologisk kroppslig nivå med dysfunksjonell metabolisme resulterende i kronisk nevroinflammatorisk prosesser, som øker psykisk sårbarhet (forstyrrelser i allostatisk prosesser, som reguler homeostasen [17] og på gruppenivå gjennom sosial ekskludering. Hovedpoenget her er, at livsbetingelser for asylsøkere og flyktninger er potensielt sykdomsskapende gjennom biologiske, psykologiske og sosiale mekanismer, noe som understreker nødvendigheten av, at leger har et skarpt blikk for disse pasienters livsbetingelser og ser symptomer og lidelser i en bio-psyko-sosial sammenheng. Man kan ikke redusere flyktningers lidelser kun til tidligere belastninger og traumatiseringer. De er og direkte betinget av den sosiale situasjon, de lever under. Strukturell vold skaper lidelse, som kan unngås ved rettidige og spesifikke tiltak på flere nivåer.

De fleste flyktninger klarer seg selv uten å bli fysisk eller psykisk syke. De fleste har stor mestringsevne eller evne til resiliens, dvs. evne til å klare seg tross vanskelige påkjenninger, og muligheten for å utvikle resiliens er i stor grad avhengig av støtte og at forhold blir lagt til rette [18-20].

Påkjenningene, som svært mange har opplevd, har imidlertid ofte vært store. Følgende erfaringer deles av mange: forfølgelse, ofte på etnisk grunnlag, krig, tortur, seksuelle overgrep, kompliserte tap (ofte av nære), ødeleggelse av samfunnet de lever i, og ødeleggelse og tap av hjem [2, 21]. Felles for alle på flukt: De har mistet hjemmet sitt og må bygge opp et nytt hjem.

Det er som regel få muligheter for å få hjelp og behandling, mens man er på flukt. I flere år har mange flyktninger bodd i overfylte flyktningleirer i Europas utkant eller i leire i Midtøsten, Afrika og Asia. Det er imidlertid et stort behov for helsehjelp og forebyggende arbeid i flyktningleirene, men også under selve flukten [22, 23].

Når flyktninger kommer til et mottaksland, er det viktig med tidlig hjelp og behandling, og at forholdene legges til rette slik, at de best mulig kan klare seg selv og bruke egne ressurser. Mange har opplevd å bli underlagt andres kontroll, blitt behandlet på uverdige og dehumaniserende måter, og mange er alvorlig traumatisert. De er blitt brutt ned, passivisert og gjort til ofre. Følelsen av å ha en egenverdi er derfor ofte alvorlig svekket for mange. Når de har opplevd, at andre mennesker kan skade dem, svikte dem og føre dem bak lyset, er det vanskelig å etablere tillit til andre mennesker igjen. Det å bli traumatisert av andre mennesker innebærer ofte en alvorlig skade på evnen til å ha tillit til og stole på andre. Det er derfor helt grunnleggende, at flyktninger i alle ledd blir møtt på en menneskelig måte, som kan hjelpe dem til å få tillit og reaktivere håp for framtiden     

Helseproblemer

Asylsøkere og flyktninger har større helseproblemer enn normalbefolkningen. Det er høy frekvens av depresjon, angsttilstander, posttraumatiske tilstander, kroppslige plager, ofte psykisk betinget (somatisering), men også etter skader som følge av krig og mishandling [24-28].

De vanligste psykiske helseproblemer asylsøkere og flyktninger kan ha er:

Posttraumatisk stressforstyrrelse: invaderings symptomer (overveldende

minner, mareritt m.m), unngåelsessymptomer og økt irritabilitet og skvettenhet med

søvnvansker, sinneutbrudd, konsentrasjonsvansker, skvettenhet og økte fysiologiske

reaksjoner (hjertebank, svetting, skjelving etc.) i situasjoner, som kan minne om den

traumatiske hendelsen.

I WHO’s klassifikasjon av diagnoser, ICD11, differentieres mellem:
Posttraumatisk Stressforstyrrelse (PTSD) og kompleks PTSD (c-PTSD), som spesielt gjelder pasienter, som har opplevd gjentatte traumatiseringer ofte under farlige og uforutsigbare omstendigheter over tid [29].

Posttraumatiske problemer kan hos flyktninger ikke sjelden utvikle seg til kronisk posttraumatisk stressforstyrrelse. Noen utvikler personlighetsforandringer, som kjennetegnes ved tilbaketrekking og mistenksomhet. Dette kan komme mange år etter den traumatiske hendelsen og betyr, at flyktninger, som tilsynelatende er godt etablert, etter både 5, 10 og 15 år kan utvikle tegn på posttraumatisk stresstilstand.

Den kroniske posttraumatiske tilstanden preges også ofte av kroniske smerter [30]. Dette er uttrykk for forstyrrelser i basale følelsesmessige reguleringsmekanismer og vises ved, at kroppen tar over for psyken [31].

Depresjoner og senket stemningsleie er vanlig hos personer, som er traumatisert, og er i større grad enn hos andre personer med depresjon preget av en følelse av håpløshet og av, at framtiden er forkortet.

Ubearbeidet sorg er ikke uvanlig hos flyktninger og kan framstå som depressive tilstander. Ofte vet de, at den nære er død, men på grunn av utryggheten kan de ikke sørge og lever med fastfrossen sorg. Som helsearbeider kan vi lytte til deres historier og bistå i sorgen – noe som kan bedre deres liv betraktelig [32].

Angsttilstander i form av generalisert angst, enkle og kompliserte fobier og panikk opptrer ofte sammen med depresjon, men kan også opptre som symptomer, som står alene, ofte sosiale fobier, noe som kan være kan være et svært alvorlig handikap for den enkelte. Det er derfor viktig ikke å presse grensene til den, som har disse plagene i form av deltakelse og eksponering i sosiale sammenhenger. Panikk er ofte knyttet til det, som kan minne om alvorlig somatisk sykdom, som astma med åndenød og store smerter i brystet som ved hjerteinfarkt. Ofte blir personer med panikkanfall sendt som øyeblikkelig hjelp til legevakt og sykehus for utredning av somatisk sykdom. Personene bør henvises til psykolog/psykiater for videre behandling.

Utvikling av alkohol- og rusmisbruk er ofte uttrykk for forsøk på »selvmedisinering«. Den traumatiserte personen opplever en umiddelbar lindring av angst og uro ved inntak av stoffer eller alkohol, og hvis ikke vedkommende får behandling, kan dette over tid utvikle seg til et regulært misbruk med risiko for alvorlige komplikasjoner og tilleggsproblemer. Det er generelt ikke grunn til å anta, at flyktninger har større misbruksproblemer enn normalbefolkningen [33].

Flyktninger kan også ha de vanligste psykosene som schizofreni og bipolar lidelse. Ofte kan det være vanskelig å skille egentlige psykoser fra psykoselignende symptomer, som man kan se ved posttraumatiske tilstander. Pasienter kan ha hallusinasjoner, der de ser truende personer eller situasjoner, eller der de ser folk, de har kjent, som er døde. I det første tilfellet kan det dreie seg om en dissosiativ tilstand, der traumatiske minner presenteres som hallusinasjoner. I det andre tilfellet kan hallusinasjoner eller intrusjonene være en del av bildet ved en ubearbeidet komplisert sorgreaksjon. Diagnosen c-PTSD inneholder og psykotisk symptomatologi. Det understreker, at det kan være vanskelig skille c-PTSD fra de vanlige psykotiske tilstander. 

Dersom man har levd i lengre tid i aggressive, voldelige og uforutsigbare miljøer, kan dette være spesielt nedbrytende og lede til varige personlighetsforandringer. Personlighetstrekk og personlighetsforstyrrelser kan ofte forsterke og vanskeliggjøre behandlingen ved PTSD og depresjoner og føre til et pasientforløp, som svinger en del.

Mange pasienter vil ha betydelig redusert funksjon som følge av sine psykiske plager. Spesielt søvnproblemer gjør, at mange fungerer dårlig store deler av dagen. Mange har også redusert kognitiv fungering, som kan medføre vansker med språklæring sammen med vanskeligheter med å forstå den sosiale og kulturelle situasjonen, som gjør hverdagen vanskelig og arbeidet med å forstå en ny sosial og kulturell kontekst forvirrende [34].

Traumatisering

Den opplevelsesmessige dimensjonen er viktig for å forstå, hva som skjer under og etter traumatisering. Tre forhold er sentrale:

•    Noe forferdelig skjer i en persons liv. Den traumatiserte er helt ubeskyttet og overlatt til noe ukjent og farlig. Personen opplever en angst, som det er vanskelig å beskrive. Det blir et brudd i kontinuiteten i livet, og det føles som den grunnleggende tryggheten blir borte.

•    Personen har en opplevelse av, at ingen hjelper. Personen er helt overlatt til det voldsomme og grusomme. De ytre kreftene eller maktene er for sterke, personen kan ikke kjempe imot, og opplever en hjelpeløshet koblet med ubeskrivelig angst. Personen blir overveldet og klarer ikke å forstå, hva som skjer.

•    Personen opplever ofte, at ingen bryr seg. Dette er forbundet med en subjektiv opplevelse av ensomhet. Det er ingen gode krefter, som hjelper en. All følelse av å være i kontakt med noen, som viser empati, er borte.

Disse tre opplevelsesdimensjonene oppsummerer, hva det innebærer å bli traumatisert. De kan være til stede i forskjellig grad, avhengig av hva slags traumatisering, man blir utsatt for, hvordan den foregår, når i personens egen utvikling, den foregår, og i hvilken livssituasjon personen er. Disse tre opplevelsesdimensjonene kan imidlertid være til stede hos den traumatiserte også i ettertid, og det kan ta lang tid å finne trygghet igjen. Det er ofte en frykt for, at noe forferdelig kan skje igjen, og mange blir redd for å bli overlatt til seg selv, uten at noen bryr seg.

Slike erfaringer vil uansett være noe, man ikke glemmer, og kan forandre ens måte å se på livet.

Flyktninger, som pasienter i helsetjenesten

Traumatisering kan gjøre det vanskelig for flyktninger, som trenger helsetjenester, å etablere tillit til helsepersonell. Kulturelle forhold spiller en viktig rolle for, hvordan flyktninger presenterer sine plager, hva de oppfatter som sykdom, og hva de mener er den beste behandlingen. Mange kjenner til et helsevesen, som ligner vårt, men ofte kommer de fra områder, der det er et dårlig tilbud av helsetjenester. Mange vil derfor ha erfaring med at forskjellige healere er de viktigste personene å henvende seg til ved sykdom, eller de kan gå til moskéen, der det finnes folk, som er kyndige til å lese Koranen for dem, som er syke. Det er viktig å vite, at de kan ha fått god hjelp av disse tilnærmingene. I enkelte land i Midtøsten og Nord-Afrika kan sykdom tilskrives »det onde øyet« eller »Jinner«. Jinner er skapninger, som det snakkes mye om i slike kulturer, men er gjerne noe pasienter sjelden nevner for vestlig helsepersonell. Jinner er skapninger, som kan forårsake sykdom og bidra til tanker om, at noen har »satt Jinner på en« for å skade personen. Det samme er tilfelle med »det onde øyet«. Det å gå til healer eller moskéen anses da ofte som det riktige å gjøre. Det finnes mange forskjellige oppfatninger. For oss som helsepersonell er det viktig å vite, at det er forskjellige oppfatninger om sykdom og helbredelse, og at det er viktig å respektere dette hos pasienter. Det kan fungere godt i et behandlingsforløp, hvis for eksempel moskéen er involvert, og at det eventuelt etableres et samarbeid mellom helsepersonell og moské. Mange vil unngå å fortelle om erfaringer med healere, da de tenker det er uakseptabelt hos den vestlige orienterte helsearbeider. Det er derfor viktigt, at helsearbeideren er åpen og aksepterende for dette.

Vi vet, at mange flyktninger er underforbrukere av helsetjenester. Mange har også gått i flere år med alvorlige psykiske helseutfordringer uten å få helsehjelp [2]. Dette må forstås som, at det eksisterer barrierer for å søke helsehjelp, og at disse bør overvinnes. Barrierene kan være hos flyktningene selv: De kan ha andre oppfatninger av, hva som er behandling, eller engstelse for behandlere (flere har opplevd, at helsepersonell har deltatt i tortur). Det er også barrierer hos behandlere og i behandlingssystemet. Mange steder vil man helst ikke ta imot flyktninger, som er traumatisert [1] for eksempel, fordi det innebærer mye arbeid med tolking, eller fordi man tenker, at kulturforskjellene er for store [35].

Det er vesentlig i helsetjenesten å etablere tiltak så tidlig som mulig, spesielt for de sårbare gruppene. Dette gjelder kanskje spesielt i asylmottak, som ofte er en meget vanskelig situasjon for sårbare personer, for eksempel de som er torturert, og for eldre, enslige mindreårige og enslige mødre.

Helsefaglig tilnærming til asylsøkere og flyktninger

Noe av det viktigste i helsefremmende og også i behandlingsfremmende psykisk helsearbeid er relasjonen – eller arbeid i relasjonen. Formålet med relasjonsarbeidet er her som ellers å øke tillit og trygghet hos pasienten/klienten, hjelpe dem til å stole på andre og til å stole på seg selv. Personer, som er traumatisert, er mennesker, som har opplevd overveldende belastninger, slik de fleste flyktninger har, og de kan ha fått skadet noe inne i seg selv, spesielt indre, grunnleggende trygghet, noe som er grunnleggende for å kunne leve et vanlig liv. Den tryggheten, som de fleste av oss har, bygger på en trygghet, der vi har noe inne i oss selv, som gir oss en opplevelse av, at vi er gode nok i oss selv, selv om vi står i store vanskeligheter. Alvorlig traumatisering, spesielt tortur, kan ødelegge denne indre tryggheten. En nedbrutt indre trygghet kan medføre en indre ensomhet med angst for, at man når som helst kan bli helt alene. Heling av slike indre skader og sår, som mange har fått, dreier seg i hovedsak om å styrke den indre tryggheten. Dette skjer best i og gjennom relasjoner og et systematisk relasjonsarbeid. Helsearbeideren kan selv i korte møter være en, som rommer meget vanskelige følelser og hjelpe pasienten å leve med mentalt innhold, som i utgangspunktet ikke er til å bære gjennom empatisk lytting [36]. Relasjonsarbeidet er derfor helt sentralt i det psykiske helsearbeidet. Uten godt relasjonsarbeid virker de fleste behandlinger dårlig [37].

Relasjonsarbeid er en opplagt del av arbeidet i en legepraksis. Det skaper god allianse med pasienten og er grunnlaget for tillit og enighet om midler og mål med behandlingen. Av og til blir det vanskelig, når pasienten reagerer med skepsis. Slike reaksjoner bunner i erfaringer fra tidligere, som har gjort det vanskelig å stole på andre. Av og til må vi som helsepersonell holde ut perioder med slik skepsis, og klarer vi det, kan dette i seg selv være en viktig helende erfaring for pasienten: Det er noen, som holder ut med meg og aksepterer mine vanskelige følelser. Dette er en viktig erfaring, når man tidligere har erfart å bli nedverdiget og dehumanisert.

Virkningene av traumatisering viser seg i den traumatisertes måte å tenke og føle på i forhold til seg og andre og i atferden. Symptomene ved PTSD må ses på som strategier for at klare den psykiske smerten, traumatiseringen har medført. Det er ikke slik, at en traumatisert pasient har et »traume« inne i seg, som man kan nå og behandle med spesielle teknikker. Traumatiseringens virkning er til stede i relasjon fra første møte med pasienten. Dette betyr, at det første møtet med allmennlegen, helsesøster etc. kan være meget viktig for bedring etter traumatiseringen, idet relasjonsarbeidet, som disse møter innebærer, kan påvirke positivt den utryggheten og angsten, den traumatiserte bærer med seg. For de, som trenger psykoterapi over tid, kan relasjonsarbeidet med helsearbeidere i primærhelsetjenesten være en viktig forberedelse.

Hovedbudskapet er, at helsepersonell både må etablere og involvere seg irelasjoner til flyktninger, og at man går inn i relasjoner med en positiv holdning. I relasjonsarbeidet er det viktig å formidle håp og tillit til, at pasienten kan bli bedre og være forberedt på og tåle pasientens skepsis.

Det er viktig å komme til med god helsehjelp og støtte tidlig, noe som gjør, at vi også må oppsøke pasienten, for eksempel på asylmottak – eller aktivt kontakte pasienten, hvis han/hun ikke kommer til en avtale. Det er også viktig å lytte til det flyktninger er opptatt av, også til de vanskelige opplevelsene, de har vært gjennom. Det er som regel ikke farlig, om pasienten gråter, blir redd og fortvilet, når de forteller om det vanskelige. Det viktigste er, at det er noen der, som de kan dele dette med, og som bryr seg.

Det er god forebyggende helsehjelp å hjelpe familier. Barn av alvorlig traumatiserte kan ofte bli glemt eller oversett. Man bør spørre aktivt til familien og, hvis nødvendig, henvise barn til egen behandling eller tiltak gjennom skolepsykolog og eventuelt henvise til familiebehandling [38]. Hvis dette gjøres tidligt, kan mye lidelse ungår – og spare helsevesenet for senere kostbare behandlinger.

Å arbeide med tolk

Bruk av tolk er viktig i arbeidet med flyktninger og andre fremmedspråklige grupper. Det gjelder særlig pasienter med psykiske ettervirkninger av traumatisering eller andre psykiske lidelser, som har gjort læring av språk vanskelig. 

Det er uansett viktig, at helsepersonell lærer seg å arbeide med tolk. Det innebærer, at vi bestiller tolk, når det er nødvendig, og at vi har grunnleggende rutiner for, hvordan vi arbeider med tolk. Dette er noen råd om, hva som er viktig, og hva som kan forventes av tolken:

•Tolken skal være bundet av taushetsplikt. Dette er helt sentralt, spesielt med flyktninger, da de som regel er redde for, at opplysninger kan lekke ut i eksilmiljøet.

• Tolken skal ved starten av behandlingsforløpet forklare tolkereglene for pasienten. Alt som sies i rommet, vil bli tolket, og tolken kommer ikke til å legge til noe, forklare eller tolke pasientens utsagn. Pasienten skal i størst mulig grad være fri til å si det, han eller hun ønsker.
• Tolken skal ikke spørre, skal ikke prøve å oppklare misforståelser eller gå inn i en dialog med pasienten. Hvis pasienten henvender seg direkte til tolken, skal dette også tolkes, uten at tolken svarer på spørsmålet. Det er behandlers oppgave å oppklare misforståelser, hvis det pasienten sier, synes uklart.
• Tolkningen skal skje i første person. Tolken skal ikke si »Han/hun sier … « osv. Tolken skal for eksempel si »Jeg har hodepine«, ikke at »Hun sier, at hun har hodepine«.
• Familiemedlemmer, spesielt barn, skal ikke tolke for pasienten.

Behandlerne har ansvaret for, at tolken fungerer bra i behandlingen, og det er viktig å ha forståelse og gjensidig respekt for den andres profesjonalitet. Tolken er en viktig del av behandlerteamet og kan gi viktig informasjon til behandler om kulturspesifikke forhold. Selv om tolken i størst mulig grad skal oversette det, som sies, kan behandler og spørre tolken under samtalen om kulturspesifikke eller andre forhold, men det er viktig, at dette blir oversatt, slik pasienten får med seg det, som sies. En samtale med tolken etter timen kan både støtte tolken i forhold til de vansker, som tolken kan oppleve under samtalen, men og for å få kunnskap om non-verbale sider ved tolkesituasjonen. Jeg hadde for eksempel et terapiforløp med en pasient, som hadde hatt vanskelige traumatiske erfaringer. Hvor vanskelig, det hadde vært for pasienten, kom fram, måten han fortalte på, spesielt intonasjonen av visse ord. Tolken opplevde dette sterkt og fikk regelmessig sterk hodepine etter timene. Dette unngikk min oppmerksomhet og kunne bringes inn i samtalen, først etter jeg hadde snakket med tolken om det.

I 2018 innførte man i Danmark en lov, som påla innvandrere, som ar vært i Danmark i tre år eller mer, egenbetaling for tolkebistand. Dette har medført et betydelig fall i bruk tolker og økning av bruk av pårørende, spesielt barn, til å tolke. Dette medfører betydelig belastning for spesialt sårbare familier og ofte store vanskeligheter for barna [3]. Fra en medisinsk synsvinkel kan det være helseskadelig og en sterk grunn til, at leger må søke fritakelse for dette gebyret.

Avslutning

Flyktninger er en sammensatt gruppe mennesker. Hver person har sine livserfaringer og sin unike skjebne. Mange har opplevd store påkjenninger og overgrep og bærer dette med seg. De som har flyktet fra sitt land, har vist stor styrke og har klart på sin individuelle måte å mestre påkjenninger og farer. Det er viktig å løfte fram, at det er et stort potensial for resiliens hos flyktninger med psykiske helseutfordringer, og helsepersonell bidrar til, at de, som har en bakgrunn som flyktning, kan utvikle sine ressurser og erfare mestring i nytt land og ny livssituasjon.

Det er imidlertid mange flyktninger, som er ekstra sårbare på grunn av de livserfaringene, de har hatt, og den spesielle situasjonen, de er i. Flyktninger, som er eldre, foreldre med barn, enslige mindreårige og personer med alvorlig traumatisering, er særlig utsatt. Her er tidlig hjelp avgjørende.

En relasjonsorientert arbeidsmåte i psykisk helsearbeid er sentralt i helsetjenestetilbudet fra asylmottak, til kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Relasjonsarbeidet kan være helende i seg selv, styrke flyktningens selvfølelse og identitet og bidra til å støtte opp om egenomsorgs- og mestringsressurser.