Moralsk skade – det oversete traume

Moralsk skade hedder på amerikansk »moral injury«. Den lidelsesfulde tilstand blev først identificeret blandt krigstraumatiserede vietnamveteraner i USA. Gennem årene er der kommet et væld af definitioner. Sidste år samlede Harvard University førende forskere til en World Congress on Moral Injury, Trauma, Spirituality, and Healing. Her fremlagde direktør Tyler J. VanderWeele fra Harvard School of Public Health en ny definition på moralsk skade, som i marts 2025 blev uddybet i en artikel af førende amerikanske forskere:

»Vedvarende lidelse, der opstår som følge af en personlig oplevelse, der forstyrrer eller truer: a) ens følelse af egen, andres eller institutioners godhed, eller af hvad man opfatter som højere magter; eller b) ens overbevisning eller fornemmelse af rigtigt og forkert eller godt og ondt« [2].

Hvor moralsk skade fortrinsvis har været anvendt i forhold til institutioners utilstrækkelighed, udvider forskergruppen nu moralsk skade til andre miljøer, gerningsmænd, vidner og ofre. 

Forskergruppen udfolder også ideen om et moralsk traumespektrum, der går fra moral distress (moralsk stress) til moral injury (moralsk skade) og moral injury disorder (moralsk skade-belastningsreaktion), sidstnævnte hvis alvoren intensiveres, er vedvarende og giver funktionsnedsættelse. Om moralsk skade-belastningsreaktion bliver en diagnose, vil tiden vise [2]. 

Moralsk skade i dansk kontekst?

Forestil dig, en dygtig læge begår en fejl, der får fatale konsekvenser for en ung mand. Hændelsen er omdrejningspunktet i filmen »Det andet offer«. Lægen kæmper efterfølgende med skyld og skam, føler sig magtesløs. Når samvittigheden for alvor tynges, er selve livet på spil.

Potentielt moralsk skadelige hændelser kan have varige følelsesmæssige, kognitive, adfærdsmæssige, sociale og åndelige følger. Soldater beskriver moralsk skade som den indre krig. Tilstanden er så lidelsesfuld, at nogle veteraner tager deres eget liv. Men det er ikke kun forsvarets ansatte, der rammes; det gør sundhedspersonale også, selv om omfanget endnu ikke er forskningsmæssigt undersøgt i Danmark.^I

Da jeg skrev »Den indre krig. Om moralsk skade i arbejdslivet«, talte jeg med over 100 ansatte på forskellige arbejdspladser. Jeg havde indgående samtaler med læger, sygeplejersker og jordemødre om moralsk skadelige hændelser, der havde ændret deres liv. Her blev jeg overbevist om, at moralsk skade eksisterer i det danske sundhedsvæsen. 

Det er velkendt, at sundhedspersonale går ned med stress og brænder ud. De kan ikke altid leve op til den standard for behandling og pleje af patienten, de anser for rigtig. Nogle kan ikke affinde sig med at begå fejl. Andre oplever, at de bruger for megen tid på at dokumentere behandling, så der går vigtig tid fra patienten. Andre igen kan ikke udføre den pleje og omsorg, de ønsker, på grund af underbemanding, kollegers opførsel eller dårlig ledelse. De må undertrykke deres empatiske side eller lukke øjnene for det, de er vidne til. En punktuel, voldsom hændelse kan udløse moralsk skade. Typisk vil et sammenbrud udløses efter en længere periode med moralsk frustration og ubehag. I stedet for at tale om udbrændthed er nogle forskere derfor begyndt at tale om moralsk skade, fordi betegnelsen udbrændthed lægger skylden på den enkelte. Det moralske traume opstår derimod, fordi systemet eller forhold på arbejdspladsen udsætter den enkelte for et urimeligt pres [3].

Samvittigheden

De fleste har en samvittighed og et moralkodeks, som fortæller, hvad der er rigtigt og forkert. Samvittigheden hjælper os hver dag til at træffe beslutninger og navigere i tilværelsen. Den får os til at overholde skrevne og uskrevne regler. Samvittighed kan anskues som nålen i et kompas, der udstikker den kurs, man sætter. Lever man i balance med sin overbevisning, lever man det gode liv. Hvis man bliver moralsk anfægtet af hændelser og handlinger, kan man komme ud af kurs. De moralske og etiske værdier hænger tæt sammen med samvittigheden. 

Din samvittighed kan blive angrebet, og du kan reagere voldsomt, fordi:

1) Du selv overskred vigtige moralske regler.

2) Du var vidne til noget, du enten undlod eller ikke kunne forhindre.

3) Du blev forrådt af nogen (typisk en leder eller en autoritet)

Moralsk skade knyttet til eget selv – egen handling
»Jeg overskred vigtige moralske regler«.

Forestil dig, at du er sygeplejerske. 

• Du har travlt på nattevagt, løber fra stue til stue, men kan ikke nå alle alarmerne. Flere kolleger er sygemeldt, dine kolleger bakker dig ikke op, ledelsen roser dig aldrig. I travlheden glemmer du en stue med en kvinde. Da du omsider når ind til hende, er der sket en kraftig forværring i hendes tilstand, som hun ender med at få kroniske følgevirkninger af. Ingen forfølger sagen, men du har svært ved at leve med skylden. Hvis du havde nået at se til hende, var det ikke sket.

Forestil dig, at du er læge. 

• Du overser et prøvesvar. Det betyder, at en patient ikke får behandling i tide og dør. Du kan ikke leve med din fejl, pines af dårlig samvittighed og må stoppe som læge.

Symptomer

Ifølge forskerne vil den moralske forstyrrelse ofte blive ledsaget af ti kernesymptomer, der vedrører skyld, skam, forræderi, vrede, magtesløshed, håbløshed, tab af mening, kamp med tro, kamp med tilgivelse og tab af tillid. Depression og angst kan også opstå, men er mindre fremherskende for moralsk skade. 

Der er et overlap af symptomer mellem PTSD og moralsk skade. PTSD er forbundet med frygtbaserede hændelser, livsfare, angreb på fysikken, og den primære bekymring gælder typisk fysisk sikkerhed. Moralsk skade er forbundet med en moralsk vurdering, angreb på etiske og moralske værdier, på samvittigheden, og den primære bekymring gælder den relationelle sikkerhed eller tillid. 

Ifølge professor i psykiatri og adfærdsvidenskab Harold Koenig på Duke University er en af forklaringerne på, at moralsk skade har fået stigende opmærksomhed i løbet af det seneste årti, at den lidelsesfulde tilstand kan blokere for en vellykket behandling af PTSD, der er en af de mest almindelige psykiske lidelser hos veteraner og militærpersoner i aktiv tjeneste. Der er nu udviklet spørgeskemaer til Forsvaret^III, sundhedsvæsenet^IV og civile, som kan indkredse, om en person har symptomer på moralsk skade. Lad os tage et par eksempler på potentielt moralsk skadelige hændelser i sundhedsvæsenet, der kan føre til moralsk skade.

Moralsk skade knyttet til andre

»Jeg blev vidne til noget, jeg enten ikke ville eller kunne forhindre«.

• En af dine kolleger tvangsmedicinerer en patient. Du oplever, at der i det hele taget bruges for meget medicin til at »dæmpe« patienterne på afdelingen. Du oplever det som overgreb, men tør ikke fortælle det til ledelsen af frygt for at blive fyret. Sidst en kollega påpegede en fejlmedicinering, blev hun frosset ude og afskediget. For hver gang du tier om et forhold, får du det imidlertid dårligere.
• En mandlig lægekollega drikker for meget. Alle ved det. Han er et sødt menneske, er blevet forladt og er i dyb krise. Ingen siger noget. Man håber, han får det bedre. Lægen opererer, og en dag går det galt. Patienten fejlopereres og bliver lam i begge underekstremiteter. Ingen siger noget om, at lægen var beruset. Det bliver blot registreret som en fejl. Du er ved at gå til af dårlig samvittighed, for du burde have stoppet ham, før det gik galt. Nu er du med til at holde hånden over lægen. Du aner ikke dine levende råd. 

Psykiateren Jonathan Shay

Begrebet moralsk skade blev introduceret i 1994 af psykiateren Jonathan Shay, der gennem 20 år havde arbejdet med krigsveteraner fra Vietnam. Han erfarede, at selv om PTSD-behandlingen var veludviklet, tog mange soldater sig fortsat af dage. Shay var især optaget af, hvor ødelæggende det kunne være for soldater at blive forrådt på det moralske plan af en overordnet i højrisikosituationer. 

Moralsk skade knyttet til forræderi 

»Jeg er blevet forrådt af nogen – typisk en leder eller autoritet«.

• Din fødeafdeling er blevet beskåret. Igen. Der mangler jordemødre. Der er alt for mange fødende. De venter på stuerne og bliver ikke tilset grundigt. Du løber rundt på afdelingen fra krise til krise. Det minder dig om en undtagelsestilstand. Et barn har navlesnoren rundt om halsen og er tæt på at dø, fordi den fødende ikke er blevet tilset. Måske har barnet taget skade. Du bevæger dig hele tiden på kanten af katastrofer i et system, du ikke mere har tillid til, men som du skal stå til ansvar for, og kan ikke se dig selv i øjnene. 

Skam, skyld og ondskab

Skam kan stikke dybt og forhindre livet i at udfolde sig. Skammen introduceres i Bibelen med syndefaldsberetningen, hvor Adam og Eva spiser af den forbudte frugt i Edens Have. Når man skammer sig, kommer selvfølelsen under angreb, man bliver pinligt berørt, føler sig forkert, mislykket, betydningsløs og får lyst til at krybe ned under dynen, fordi man har svært ved at stå ved den, man er, og det, man har på samvittigheden. Man kan skamme sig, hvis man har gjort sig skyldig i en handling eller været vidne til et forhold, hvor man ikke greb ind. Harold G. Koenig beskriver skam som »en følelse, der opstår i bevidstheden om at have gjort noget uhæderligt eller upassende (det drejer sig om os selv), mens skyld er den anger, man føler over at have begået en forbrydelse eller en forkert handling, der påvirker andre (det drejer sig om andre)« [4].

Det kan være svært og smertefuldt at tale om de oplevelser, der har forulempet et menneske moralsk. Frygten for at blive forkastet og fordømt kan føre til personlighedsforandring og ringe selvværd. Nogle kan være ved at gå til af skam og skyld, men vil hellere tage de dybe hemmeligheder med sig i graven end at dele dem med et andet menneske. Læger kan have meget på samvittigheden. Det er umuligt at være læge igennem et langt liv uden at begå fejl. 

Moralsk skade hænger undertiden sammen med ondskab. Det enkelte menneske kan handle på måder, der bevidst skader andre. Strukturen i sundhedssystemet kan med sine begrænsninger skabe rum for ondskab, man bliver vidne til. I mange af de situationer, der overskrider vores etiske grænser, kan der være et element af afmagt. Man vil gøre noget bestemt, men har ikke den nødvendige magt. Man bliver forrådt og føler sig afmægtig. Som udsendt sundhedsfaglig person til konflikt- og kriseområder kan etiske og moralske værdier være under hårdt angreb.

Forebyggelse på arbejdspladsen – vigtige anbefalinger

Man kan gøre meget for at forebygge moralske sammenbrud. Dygtig ledelse er vigtigt – med uddannelse i etisk praksis samt at åbne for samtaler og diskussioner om de moralske og etiske udfordringer, medarbejderne kan komme ud for. Opmærksomhed på, hvilken rolle moralske anfægtelser spiller, kan forebygge, at de opstår, fordi man hurtigere bliver klar over, hvad der er på færde, før det går galt.

                                                 Forebyggelse af moralsk skade:

• Bedre ledelse
• Psykosociale foranstaltninger
• Uddannelse og oplysning om moralsk skade.

Under coronapandemien gav The Phoenix Australia – Centre for Posttraumatic Mental Health og The Canadian Centre of Excellence PTSD-anbefalinger om, hvordan man kunne skabe en ramme med henblik på at vejlede i forebyggende foranstaltninger og støtte til sundhedspersonale.

• På organisatorisk niveau drejede det sig om at erkende de moralske stressfaktorer, som sundhedspersonalet blev udsat for, desuden fremme af en støttende kultur, herunder støttetjenester for den enkelte medarbejder, og sikre, at der var tilstrækkelige ressourcer til at støtte sundhed og sikkerhed. Vejledningen anbefalede at rotere personalet mellem roller med højt og lavt stressniveau og at fastlægge retningslinjer, der kunne vejlede i etisk vanskelige beslutninger som at fjerne etisk vanskelige beslutninger fra frontpersonalet og tilrettelægge vagtplaner for skifteholdsarbejdere med en cyklus af vagttyper. 

• På teamniveau lagde man vægt på vigtigheden af at sikre en stærk ledelse og etablering af sammenhængende teams med høj moral, at være forberedt på at drøfte moralske og etiske udfordringer, hjælpe teammedlemmerne med at forstå moralske stressfaktorer, tilskynde til selvomsorg og opfordre til at søge hjælp efter behov, fejre store og små succeser og at give personalet adgang til yderligere støtte og rådgivning. 

• På individuelt niveau pegede man på vigtigheden af at lære om moralske stressorer og moralsk skade, at anvende afslapningsterapi, mindfulness eller meditation, at spise sundt, dyrke regelmæssig motion, opretholde sociale forbindelser, få nok hvile, støtte kolleger og søge professionel hjælp, hvis man føler sig forpint over det, man gennemgik [5].

En multifacetteret indsats

Ligesom mennesker reagerer forskelligt på oplevelser, vil det også kræve individuelle løsninger, når et menneske er ramt af moralsk skade. Det moralske sammenbrud kalder på forskellige eksistentielle tilgange. Gængs stressbehandling slår ikke altid til, fordi den ikke kommer ind til kernen af problematikken. Det kræver en multifacetteret indsats med f.eks. medicinsk og psykologisk behandling, betydningsfulde og støttende relationer, sund kost og motion, hvile m.v.

Det kan desuden hjælpe ansatte i sundhedsvæsenet, der har begået fejl, at tale om det, at afdække og undskylde, forholde sig til tilgivelse, være i en tryg kontekst med moralske værdier, erkende, at man ikke er perfekt, blive ekspert på sit felt, forsøge at forebygge gentagelser og forbedre teamwork [6].

VanderWeele et al. peger på, at PTSD og moralsk skade kræver forskellige behandlingsmetoder. Prolonged exposure therapy er almindelig ved PTSD og hjælper måske ikke ved moralsk skade, hvis skyld, skam eller forræderi ikke håndteres. Adaptive disclosure therapy, spirituelle tilgange eller tilgivelse kan være mere effektive ved moralsk skade end ved PTSD. I nogle tilfælde kan man være ramt af både moralsk skade og PTSD, eller den ene kan forårsage den anden [2].

Troens perspektiv

Når vi lider, prøver vi at skabe mening i kaos. Vi vil have en forklaring, forstå, hvad der er sket. For et sekulært menneske vil der oftest være brug for en sekulær tilgang. Men for nogle går vejen igennem bl.a. troen. Et amerikansk forskningsprojekt har gennemgået næsten 9.000 forskningsartikler om spiritualitet i forbindelse med alvorlig sygdom og sundhed. Forskningen blev ledet af bl.a. Tyler J. VanderWeele og Harold G. Koenig, og den systematiske gennemgang baseret på den bedst tilgængelige evidens og ekspertvurdering førte til et konsensusbaseret forslag til, hvordan spiritualitet kan adresseres i forbindelse med alvorlig sygdom og sundhedsudfald [7].

Traumer kan afskære ens forbindelse til Gud. De religiøse spørgsmål melder sig: Hvorfor er der lidelse i verden? Hvor var Gud? Hvorfor havnede jeg i denne situation? Hvordan kan Gud være god og almægtig, hvis han tillader, at det her sker? Psykiateren Jonathan Shay henviste ofte veteraner til præster, fordi kristendommen har ritualer for anger og bodsgang. Troen er ikke behandling, men stiller sig ved siden af diagnosticering og medicinering. 

Tilgivelse

Tilgivelses- og forsoningsproblematikker er centrale for moralsk skade. Det kan handle om Guds tilgivelse, interpersonel tilgivelse og selvtilgivelse. Jeg mener imidlertid, at kirken er gået galt i byen ved at afkræve det lidende menneske tilgivelse. Sådan føjer man spot til skade. Tilgivelse tager tid, men nytter. Harvard Medical School udførte for nogle år siden et forskningsprojekt om tilgivelsens kraft. Deltagerne praktiserede tilgivelse med psykolog Everett Worthingtons REACH-tilgivelsesmodel. Studiet viste, at det kan have sundhedsmæssige fordele at tilgive. Tilgivelse kan munde ud i lavere niveauer af depression, angst og fjendtlighed; reduceret stofmisbrug; højere selvværd og større livstilfredshed. Men det er ikke altid let at tilgive. Tilgivelse er en beslutning og den udvej, der kan være tilbage, når man har mistet alt. I de gruppesamtaler, der afholdes i Center for tro, tab og traumer, er tilgivelse det emne, som giver de mest intense diskussioner og det største engagement. 

Gruppens kvaliteter og fællesskabet

Gruppefællesskabers betydning er forskningsmæssigt underbygget i forhold til både at kunne styrke robustheden hos den enkelte og bearbejde moralsk skade. Samtalegrupper er et positivt og effektivt fællesskab, som kan medvirke til at opbygge robusthed, modstandsdygtighed og bearbejdning af moralsk skade. I gruppefællesskabet bliver det usynlige synligt igennem en sprogliggørelse. Lidelsen bæres sammen. Det trøster, støtter og kan virke helende at blive genkendt og forstået af mennesker, der er i samme båd. Lidelsesfællesskabet er styrken.

Psykiateren Shay har udtalt sig med stor ydmyghed og indlevelse i forhold til amerikanske veteraner og understreger, at professionelle behandlere måske nok kan gøre noget, men de centrale hjælpere er veteranerne selv. På samme måde ved en læge, sygeplejerske eller jordemoder bedst, hvordan det er at arbejde i deres respektive fag. 

Metoden bibelsk sjælesorg

Bibelsk sjælesorg (The Trauma Healing Institute (THI)-metoden) [8] er et internationalt velafprøvet forskningsbaseret samtalekoncept. Metoden bygger på solide mentale sundhedsprincipper og anvendelsen af bibelske tekster og befinder sig i spændingsfeltet mellem teologi og psykologi.

THI-metoden blev etableret af Det Amerikanske Bibelselskab i 2010. Historien tog sin begyndelse efter folkedrabet i Rwanda i 1994, hvor der var krig og konflikt i Den Demokratiske Republik Congo. Som reaktion gik lokale præster, rådgivere og ledere sammen for at finde en måde at hjælpe mennesker, der var ramt af tab og traumer. Det første materiale så dagens lys omkring årtusindeskiftet, blev siden udviklet af THI, og i 2021 blev moralsk skade indarbejdet [9]. Programmet har uddannet mere end 55.000 facilitatorer, er tilgængeligt på 150 sprog, og over 450.000 mennesker har deltaget i samtalegrupper globalt. Metoden skaber fællesskaber, håb og perspektiv. Flere studier af initiativet peger på, at deltagerne får færre traumesymptomer, bliver bedre til at cope med deres traumer og bliver mere optaget af tilgivelse end hævn [10-12]. Det Amerikanske Bibelselskab har udviklet et 17-punkts måleinstrument med tre delskalaer (Trauma Healing Index, Coping Index og Religious Engagement Index), der er et evidensbaseret måleinstrument til vurdering af traumebehandling, mestring og religiøst engagement blandt kristne verden over [13].

Begrebet moralsk skade står ikke direkte i Bibelen, men den lidelsesfulde tilstand beskrives i fortælleuniverset. Judas forråder Jesus med et kys. Judas plages af skam og skyld og ender med at tage sit eget liv. Apostlene Peter og Paulus har også voldsomme gerninger på samvittigheden, men begge tilgives og tildeles en nøglerolle i kristendommens historie. Fordi Gud er nådig og kan tilgive det, vi ikke kan tilgive os selv. Der er håb for den, der angrer sine gerninger.

Efter at have været primus motor i at få oversat og kontekstualiseret metoden til dansk siden 2015 var jeg i 2023 med til at stifte Center for tro, tab og traumer [14] sammen med Rasmus Nøjgaard, sognepræst i Sankt Jakobs Kirke og teologisk rådgiver i Christian Help Foundation. Centeret uddanner facilitatorer til at facilitere samtaler om tro og traumer lokalt for mennesker, der er ramt direkte eller indirekte af tab og traumer. Vi uddanner bl.a. præster, læger, sygeplejersker og psykologer. Samtalegrupperne hjælper også sundhedspersonale, der selv er ramt af moralsk skade, og kan anvendes præventivt til at styrke resiliens. Centeret har tilknyttet et team af undervisere med erfarne sjælesørgere, deriblandt hospitalspræster. 

Frem i lyset 

Moralske kompromiser kan gøre folk alvorligt syge. Det koster på alle måder samfundet dyrt. Al den stress, vi oplever med sygemeldinger, koster vores samfund milliarder af kroner årligt. Hvor stor en del tegner moralsk skade sig for? Hertil kommer moralsk skade hos patienter, pårørende og i privatlivet. De moralsk skadelige hændelser kan være forskellige, men de alvorlige reaktioner ligner hinanden. Det oversete moralske traume kender nærmest ingen grænser.