PTSD og kompleks PTSD i klinisk praksis

»Hr. læge, hr. læge Jeg kan ikke være nogen steder«. Sådan sagde patienterne tit til min morfar, som var praktiserende læge i et af byens absolut mindre fashionable kvarterer. Jeg kan ikke være nogen steder. Det lo vi ad ved frokostbordet hos min morfar, nu er der ikke noget at le ad. For nu forstår jeg, hvad det betyder. »Jeg kan ikke være nogen steder«, siger jeg til PTSD-manden. »Men du er jo her nu«, siger han, »er du ikke?«. »Jo«, svarer jeg, »men lige så snart jeg går ud ad døren, starter det igen. Og hver gang jeg ser mine ar, og hver gang nogen råber. Bare det at vaske en køkkenkniv op«. [1, s. 257]

Diagnosen posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD) beskriver en specifik psykisk lidelse, som kan opstå efter ekstreme belastninger. Med den 11. revision af WHO’s internationale klassifikation af sygdomme, ICD-11, er PTSD-diagnosen blevet revideret, og samtidig er der indført en ny diagnose, kompleks PTSD [2]. Denne artikels ærinde er at introducere den opdaterede PTSD-diagnose og den nye diagnose kompleks PTSD (C-PTSD), at give et overblik over rationalet bag disse revisioner og at diskutere, hvilke implikationer ændringerne kan have for klinisk praksis. ICD-11 forventes implementeret i Danmark omkring 2027. Da den officielle danske oversættelse endnu ikke foreligger, er termerne i denne artikel oversat fra den engelske udgave, og den endelige ordlyd kan afvige.

Hvordan vi navngiver, beskriver og forstår en psykisk lidelse har betydning for, hvordan vi møder den, men også for behandlingen og for, hvordan patienterne oplever den. Derfor er de diagnostiske ændringer i ICD-11 mere end blot tekniske opdateringer – de er også kulturelle og kliniske markører. Ved revisionen af ICD-11 har intentionen været at øge diagnosernes kliniske anvendelighed på tværs af landegrænser. Det er sket ved at forenkle klassifikationen og reducere unødigt overlap mellem diagnoser [3]. Et eksempel er, at symptomer, der kan forekomme, men som er uspecifikke, og samtidig kendetegner en række andre lidelser, er blevet fjernet fra de enkelte diagnoser. Derudover har man i ICD-11 som noget nyt indført et kort afsnit efter hver diagnose om kulturelle variationer relateret til diagnosen. 

Traumer på fremmarch

Traumer har i de senere år fået øget opmærksomhed både i faglige kredse og i den brede offentlighed, f.eks. i Naja Marie Aidts roman »Øvelser i mørke« (2024), hvor hovedpersonen efter et overfald går i behandling hos »PTSD-manden« [1]. Deling af svære personlige historier på både YouTube og TikTok er udbredt, og under hashtagget »trauma dumping« deles personlige erfaringer. På TikTok havde #traumadump og #traumadumping over 20 millioner visninger allerede i 2021. Den lille bog »Hvorfor taler alle om traumer« blev udgivet i 2024 og diskuterer denne øgede opmærksomhed på belastende oplevelser og traumer. Bogen problematiserer en ukritisk brug af termen »traumer«, hvor der ikke sondres mellem mindre modgang og alvorlige belastende oplevelser [4]. 

En udfordring i faglige drøftelser om traumer er, at det ofte ikke står klart, hvad der menes med begrebet: Henviser det til selve begivenheden, til den psykiske reaktion på begivenheden eller en kombination af begge? Professor George Bonanno har introduceret begrebet potentially traumatic events (PTE), som dækker begivenheder af voldelig eller livstruende karakter, der ligger uden for almindelig stressbelastning, men kun i nogle tilfælde udløser psykiske problemer afhængigt af individets reaktion [5]. Studier viser, at ca. 70% af befolkningen oplever mindst én PTE i løbet af livet, men kun et mindretal udvikler PTSD eller andre psykiske lidelser som følge heraf [6]. George Bonannos forskning har været centreret om resiliens – hvordan de fleste mennesker kan komme sig efter sådanne oplevelser. Denne artikel vil derimod fokusere på de tilfælde, hvor det ikke lykkes at komme sig.

Rejsen fra ICD-10 til ICD-11: forenklinger, nye diagnoser og udfasninger

I forbindelse med udviklingen af ICD-11 er der sket en række revisioner, når det kommer til de psykiske lidelser, som defineres i forhold til en belastning eller traumatisk begivenhed. I faglige kredse har indførelsen af C-PTSD fået størst opmærksomhed, men derudover er der en del andre revisioner. Lidelserne har fået et eget kapitel, PTSD-diagnosen er forenklet samtidig som varig Personlighedsændring efter katastrofeoplevelse (EPCACE) og Akut belastningsreaktion er udfasede. Derudover er der i samme kapitel indført diagnosen Forlænget sorglidelse. I denne artikel vil jeg primært fokusere på ændringer relateret til PTSD og C-PTSD men indledningsvis give en kort indføring til det nye kapitel. 

I ICD-11 har man samlet de tilstande, hvor en eller flere begivenheder pr. definition har haft indflydelse på lidelsens udvikling i kapitlet Forstyrrelser specifikt forbundet med stress. Et nyt og eget kapitel er valgt for at adskille belastningsrelaterede lidelser med egne kerneelementer fra øvrige lidelser. 

Generelt kan alle de hyppigst forekommende psykiske lidelser forstærkes eller forværres af stress og belastende livsomstændigheder. Tilsvarende afspejler de subjektive fortællinger hos mange personer med psykiske lidelser ofte betydningen af sådanne ydre begivenheder. Det nye kapitel er dog kendetegnet ved diagnoser, hvor der skal være en forudgående belastning, den er altså nødvendig for diagnosen, men ikke tilstrækkelig, eftersom den skal være fulgt af et distinkt klinisk billede og en række kerneelementer, der adskiller sig fra andre psykiske lidelser [7].

Den »nye« PTSD

Case 

En 34-årig kvinde blev henvist efter at have været involveret i en alvorlig trafikulykke et år tidligere. Hun slap fysisk uden større mén, men oplevede, at hendes veninde døde i ulykken. Patienten beskriver påtrængende flashbacks og mareridt om ulykken, kraftig fysiologisk uro, når hun hører bildæk bremse, og en udtalt undgåelse af at køre bil. Hun er konstant på vagt og har svært ved at sove. Der ses ingen længerevarende traumatiske belastninger i hendes anamnestiske baggrund, og før ulykken fungerede hun socialt og arbejdsmæssigt uden problemer. Symptombilledet er præget af de klassiske PTSD-kerneelementer: genoplevelse, undgåelse og hyperarousal.

Traumekriteriet

Siden PTSD første gang blev introduceret i det amerikanske diagnosesystem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)-III i 1980 [8] har der været en vedvarende diskussion om, hvordan traumatiske belastninger bedst defineres, og hvilke oplevelser der bør kvalificere som egentlige traumestressorer ved PTSD. Spørgsmålet om det såkaldte A-kriterium – eksponeringskravet – har især været omdiskuteret, fordi det har en gatekeeper-funktion for PTSD [9, 10]. Derfor får den præcise formulering af kriteriet betydning i flere forhold som f.eks. adgang til behandling, men også i forbindelse med arbejdsskadeerstatninger. 

Der er nogle ændringer i formuleringen af traumekriteriet fra ICD-10 til ICD-11. I ICD-10 kræves, at personen har været udsat for »en belastende begivenhed eller situation (af kort eller lang varighed) af usædvanlig truende eller katastrofal karakter, som vil være egnet til at fremkalde gennemgribende psykisk ubehag hos næsten enhver« [11]. I ICD-11 er traumekriteriet justeret til: »Eksponering for en begivenhed eller situation (enten kortvarig eller langvarig) af en ekstremt truende eller rædselsvækkende karakter« [2]. Samtidig gives eksempler på sådanne begivenheder: førstehåndsoplevelse af natur- eller menneskeskabte katastrofer, krigshandlinger, alvorlige ulykker, tortur, seksuel vold, terrorisme, overfald eller akut livstruende sygdom, at være vidne til truet eller faktisk skade på andre eller andres død på en pludselig, uventet eller voldelig måde og lære om en nærtståendes pludselige, uventede eller voldsomme død. Det understreges, at listen ikke er udtømmende. I ICD-10-definitionen fremgår det, at begivenheden er en sjældenhed, og at denne begivenhed er af en sådan art, at den ville fremkalde ubehag hos de fleste.

Fortolkningen af den præcise grænse for, hvad der tæller som en potentielt traumatisk begivenhed, er med den opdaterede PTSD fortsat genstand for debat, præcis som det har været, siden diagnosen først blev introduceret. Flere af dem, der står bag revisionen understreger, at hovedfokus ved diagnosticering er den efterfølgende psykopatologi – ikke traumet. Uanset hvor grænsen for traumatiske begivenheder trækkes, er der enighed på tværs af forsknings- og klinikmiljøer om ét centralt mål: at patienters følelsesmæssige smertefulde erfaringer skal anerkendes og valideres, uanset om diagnosen bliver stillet, og om man opfylder de formelle diagnosekriterier. Dette er afgørende for at kunne tilbyde en meningsfuld forståelse og en kvalificeret støtte eller behandling [12].

Symptomerne og øvrige kriterier

Definitionen af PTSD i ICD-11 ligger i tråd med WHO’s mål om forenkling og øget klinisk anvendelighed. Antallet af kriterier er reduceret, og diagnosen fokuserer nu på tre kerneelementer, der afspejler frygtreaktionen, og som er skrevet skarpere frem: her og nu-genoplevelser af den traumatiske begivenhed, bevidst undgåelse af påmindelser samt en vedvarende oplevelse af trussel eller øget vagtsomhed. 

Genoplevelser: Der understreges, at genoplevelserne skal opleves som værende i nuet. Det vil sige, at den/de traumatiske begivenheder ikke blot skal huskes, men opleves, som om de finder sted igen her og nu. Dette sker typisk i form af livagtige påtrængende erindringer eller billeder: flashbacks, gentagne drømme/mareridt, der tematisk er relateret til den traumatiske begivenhed. Genoplevelser er typisk ledsaget af stærke følelser som frygt eller rædsel og stærke fysiske fornemmelser. Genoplevelser i nuet kan også omfatte følelser af at være overvældet eller opslugt af de samme intense følelser, som blev oplevet under den traumatiske begivenhed, uden et fremtrædende kognitivt aspekt, og som kan opstå som reaktion på påmindelser om begivenheden. Der lægges særlig vægt på, at det at reflektere eller ruminere over ubehagelige begivenheder ikke er tilstrækkeligt. Dette for at differentiere fra andre tilstande og særligt depressive ruminationer.

Bevidst undgåelse af påmindelser: Der vil typisk undgås de ting, som kan forårsage genoplevelser. Undgåelse kan både være indre (tanker, erindringer) og ydre (mennesker, aktiviteter, situationer) og kan gradvist begrænse hverdagen. I det kliniske møde er det typisk ikke undgåelsen, som patienten indledningsvist præsenterer som et problem, eftersom ubehaget netop undgås og indskrænkningen i livsførelsen sker gradvist, og derfor ikke altid bemærkes. 

Vedvarende oplevelser af forøget aktuel trussel: Dette tredje og sidste kerneelement omfatter f.eks. forøget vagtsomhed eller øget tendens til sammenfaren på stimuli som f.eks. uventede lyde. Personer med forøget vagtsomhed beskytter sig konstant mod fare og føler, at de selv eller andre tæt på dem er udsat for akut trussel, enten i specifikke situationer eller mere generelt. De kan tillægge sig ny adfærd rettet mod at sørge for sikkerhed, f.eks. ved at undgå at sidde med ryggen til døren eller trække gardiner for.

De uspecifikke symptomer, som i ICD-10 beskrives under psykisk overfølsomhed/alarmberedskab som søvnbesvær, irritabilitet og koncentrationsbesvær, er ikke længere nævnt i ICD-11. Det betyder selvfølgelig ikke, at de ikke fortsat vil beskrives af hjælpsøgende PTSD-ramte personer. Særligt søvnproblemer og koncentrationsbesvær kan være nogle af de første symptomer, man præsenteres for som kliniker i mødet med en patient med PTSD. De er nu taget ud af diagnosen, fordi de også forekommer ved en lang række andre psykiske lidelser, og derfor ikke er hjælpsomme i forhold til at stille en diagnose. I tillæg til disse uspecifikke symptomer, som er med i ICD-10 PTSD, kan der også være en række andre symptomer til stede, som ej heller er en del af diagnostiske kriterier, men som man møder i klinikken, som f.eks. tristhed, somatiske klager, selvmordstanker, social tilbagetrækning, overdreven alkohol- eller stofbrug, angstsymptomer og skam eller skyldfølelser. Alle disse symptomer vil fortsat være vigtige at afdække og bør inddrages i en behandlingsplan.

Et vigtigt nyt element i ICD-11 er, at funktionsnedsættelse nu fremgår eksplicit som et kriterium for PTSD. Hvor ICD-10 generelt forudsatte, at psykiske lidelser medfører lidelse eller funktionspåvirkning, var dette ikke et specifikt krav for PTSD. I ICD-11 stilles der derimod tydeligt krav om, at symptomerne skal medføre en betydelig nedsættelse af personlig, familiemæssig, social, uddannelsesmæssig, arbejdsmæssig eller anden vigtig funktion [7].

I ICD-10 er der inkluderet et tidskriterium, hvor symptomerne skal optræde senest seks måneder efter eksponering for en traumatisk begivenhed. I de senere år har man i visse sammenhænge i dansk praksis fraveget tidskriteriet efter udgivelse af en rapport fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, som påpegede, at tidsgrænsen i ICD-10 ikke havde empirisk støtte [13]. I ICD-11 er tidskriteriet fjernet, men det beskrives, at PTSD typisk viser sig inden for de tre første måneder efter eksponering for en traumatisk begivenhed. 

Se Tabel 1 for en oversigt over forskelle mellem PTSD i ICD-10 og ICD-11.

Kompleks PTSD

Case

En 46-årig mand med flygtningebaggrund blev henvist med mangeårige psykiske vanskeligheder. Han har i sin barndom været udsat for gentagen fysisk vold fra en forælder og senere som ung voksen fængslet og tortureret i hjemlandet. Patienten beskriver tilbagevendende mareridt og flashbacks, men også en vedvarende følelse af skyld og skam. Han oplever vanskeligheder i nære relationer, lav selvfølelse og en tendens til at trække sig socialt. Der ses emotionel ustabilitet med irritabilitet, perioder med intens indre tomhed og vedvarende koncentrationsbesvær. Symptombilledet afspejler både PTSD-kernekomponenterne og de tre yderligere domæner, som kendetegner kompleks PTSD: problemer med affektregulering, negativ selvopfattelse og relationsforstyrrelser.

PTSD blev en selvstændig diagnose i slutningen af det 20. århundrede og gav en ramme for at forstå og behandle de klassiske symptomer: genoplevelse, undgåelse og øget vagtsomhed. Men snart stod det klart, at denne definition ikke indfangede hele spektret af lidelse, som især patienter med gentagne eller langvarige traumer oplevede.

Før C-PTSD fik en plads i ICD-11, har der været flere forsøg på at beskrive og afgrænse en traumerelateret tilstand med flere symptomer end PTSD. Judith Lewis Herman foreslog diagnosen C-PTSD i starten af 1990’erne. Et andet forslag var Disorders of extreme stress not otherwise classified (DESNOS), som blev del af et appendiks i DSM-IV men aldrig blev en anerkendt diagnose. I ICD-10 er diagnosen Personlighedsændring efter katastrofeoplevelse (EPCACE) beskrevet som en kompleks og svær reaktion efter traumer. EPCACE hentede inspiration fra Leo Eitingers forslag om et koncentrationslejrssyndrom (14, 15). Med ICD-11 udfases EPCACE og erstattes af C-PTSD. Selv om den ene erstatter den anden, er der klare forskelle mellem de to. EPCACE er placeret i kapitlet om personlighedsforstyrrelser og kræver ikke, at man har PTSD, men kun de særlige symptomer som at have en fjendtlig eller mistroisk holdning til verden, social tilbagetrækning og en følelse af tomhed eller håbløshed. Argumentet for at udfase denne har fulgt principperne for ICD-11 med at forenkle og fjerne uspecifikke symptomer, der går på tværs af mange lidelser. Ved gennemgang af den videnskabelige litteratur fandt man ved revisionen, at kun sparsom empiri underbyggede EPCACE. Derfor forventes udfasningen ikke at få så meget opmærksomhed. 

Samtlige af disse tidligere forslag på en kompleks traumereaktion er blevet kritiseret for at have et stort antal symptomer, som fører til overlap med andre tilstande som f.eks. depression og emotionel ustabil personlighedsforstyrrelse. I udviklingen af ICD-11 ønskede man som ovenfor beskrevet en forenkling af diagnoserne og større klinisk anvendelighed. Det var i denne ånd, at den nuværende definition på kompleks PTSD blev fastlagt. Kompleks PTSD i ICD-11 har dog stadig overlap med Hermans definition af kompleks PTSD, men også med EPCACE og DESNOS. 

Traumekriteriet

Traumekriteriet er helt det samme ved PTSD og C-PTSD. Det fremgår i beskrivelsen, at de traumatiske begivenheder ved C-PTSD ofte er langvarige, gentagende og svære eller umulige at flygte fra, men dette er ikke et krav. Der gives eksempler på mulige traumatiske begivenheder som tortur, koncentrationslejre, slaveri, folkemord og andre former for organiseret vold, vedvarende vold i hjemmet og gentagende seksuelt eller fysisk misbrug i barndommen. Der anføres samtidig, at denne liste ikke er udtømmende. Forskningen tyder på, at svære tidlige og interpersonelle traumer øger risikoen for C-PTSD, det vil sige, hvor den traumatiske begivenhed er påført af et andet menneske typisk med et element af magt eller svigt i relationen. 

Symptomerne og øvrige kriterier

Kompleks PTSD indeholder alle symptomer fra ICD-11 PTSD. I forhold til tendens til sammenfaren beskrives det, at man ved C-PTSD til forskel fra PTSD kan have enten øget eller mindsket tendens til sammenfaren. I tillæg til kerneelementerne ved PTSD består C-PTSD af disturbances in self-organisation (DSO)-symptomer. Disse skal være opstået efter den traumatiske begivenhed og være udtalte og vedvarende. DSO-symptomerne inddeles i tre domæner: 1. affektdysregulering, 2. negativt selvbillede og 3. relationelle forstyrrelser. 

Affektdysregulering. De svære problemer med affektregulering kan omfatte øgede følelsesmæssige reaktioner over for mindre stressorer, voldsomme udbrud, hensynsløs eller selvdestruktiv adfærd, dissociative symptomer under stress og følelsesmæssig fladhed, især udtrykt ved manglende evne til at opleve nydelse og positive følelser. 

Negativt selvbillede. Der er vedvarende overbevisninger om, at man er underlegen, en fiasko eller værdiløs og ledsaget af gennemgribende følelser af skam, skyld eller nederlag i forhold til stressoren. F.eks. kan personen føle sig skyldig over ikke at have flygtet fra den skadelige begivenhed eller ikke at have kunnet forhindre andres lidelse.

Relationelle forstyrrelser: Som det sidste ses vedvarende vanskeligheder med at opretholde relationer og være følelsesmæssigt tæt på andre. Personen kan konsekvent undgå eller have ringe interesse for relationer og socialt engagement generelt. Alternativt kan der være lejlighedsvise intense forhold, men personen har vanskeligt ved at opretholde dem over tid.

Ligesom ved PTSD ses betydelig svækkelse af funktionen. 

I forhold til afgrænsningen i forhold til andre lidelser kan der være overlap i symptomer med personlighedsforstyrrelser. Her vil man ved diagnostisk udredning forsøge at lægge vægt på, om der er relation mellem den traumatiske begivenhed og udvikling af symptomer. Ved personlighedsforstyrrelse vil mønstrene med f.eks. vanskeligheder i sociale relationer ikke være begrænset til specifikke forhold eller situationer og være relativt stabile over tid samt langvarige. Det er kendt, at der er en overhyppighed af udsættelse for potentielt traumatiske begivenheder blandt personer diagnosticeret med emotionel ustabil personlighedsforstyrrelse. I ICD-11 fremgår det, at det forventes, at en del personer med C-PTSD også vil opfylde kriterierne for personlighedsforstyrrelse. Hvorvidt det er nyttigt at diagnosticere en tillægsdiagnose med personlighedsforstyrrelse, vil afhænge af det specifikke kliniske billede. 

Se Tabel 2 for en oversigt over kompleks PTSD i ICD-11.

Kliniske refleksioner i mødet med ICD-11 PTSD og kompleks PTSD

De mere skarpt definerede symptomer, herunder særligt her og nu-genoplevelser i kombination med fjernelsen af de uspecifikke symptomer samt kravet om funktionsnedsættelse, forventes at føre til mere præcis diagnostik.

Studier blandt hjælpsøgende veteraner har fundet en hyppigere forekomst af C-PTSD sammenlignet med PTSD [16, 17]. Et lignende billede forventes i den ambulante danske hospitalspsykiatri. Derudover peger forskning på tværs af traumeramte populationer og lande, at C-PTSD ikke blot er en svær form for PTSD, men et distinkt syndrom i sig selv [16]. De patienter, vi får henvist, er de samme som tidligere, men med den nye differentiering bør vi undersøge, hvordan behandling, herunder særligt psykoterapi, kan skræddersys for bedst mulig effekt ved C-PTSD. Nuværende evidens tyder på, at de traumefokuserede psykoterapier, som bruges ved PTSD, også er effektive ved C-PTSD samt en række nyere lovende psykoterapiformer [18]. Med det store fokus på funktionsnedsættelse i kombination med viden om, hvor invaliderende PTSD kan være, vil det desuden ofte være vigtigt at have fokus på tværfaglighed og kommunalt samarbejde som led i behandlingen. 

Som overlæge i et ambulatorie for transkulturel psykiatri finder jeg det særligt interessant med ICD-11’s kulturelle noter ved hver diagnose. Disse kan være nyttige, give læring og minde os om, hvordan symptomer kan udtrykkes forskelligt i forskellige kulturer.

Der vil fortsat være debat. Nogle vil kritisere, at menneskelig lidelse i for høj grad gøres til et medicinsk anliggende. Andre vil mene, at diagnoserne ikke rummer hele den kompleksitet, som følger af voldsomme livsbegivenheder, og at manglen på en diagnose kan fratage mennesker muligheder for støtte og behandling. 

Psykiatrien forsøger ved empiri at nærme sig mere præcise og valide diagnoser, og dette arbejde fortsætter. Med ICD-11 kompleks PTSD får vi et nyt værktøj, men også nye forpligtelser: at afprøve, tilpasse og forfine behandlingen, så vi bliver bedre til at hjælpe dem, der ikke kommer sig efter traumer. 

Alligevel er diagnoser kun ét redskab. I mødet med patienten er det ikke manualens kriterier, men det levede liv, der skal være i centrum. Vores opgave er at møde patienterne, hvor de er, og støtte dem i at genfinde fodfæste.

»Jeg øver mig i mørke, for jeg er frygtsom. Jeg øver mig i at være i mørket, men jeg øver mig også i at træde ud af mørket«. [1]