»Rigtige mænd får økotvillinger«

I de nordiske velfærdsstater er mænd og kvinder langt mere ligestillede i forhold til familiedannelse end i andre lande. Et nordisk surveystudie blandt 7.515 mænd og kvinder, heraf 5.575 fædre og mødre, viste, at mænd i de nordiske lande i forhold til mænd i mange andre europæiske lande er mere aktivt engagerede i graviditet, fødsel og i familielivet [1]. Over 90 procent af både mænd og kvinder ønsker, at fædre er nært involveret i familiedannelsen og i at tage sig af børnene, og 96 procent af både mænd og kvinder betragter sig selv som kompetente til at tage hånd om deres børn [1]. Studier fra andre europæiske lande viser, at langt hovedparten af mænd ønsker at tage aktivt del i familiedannelsen, men manglende muligheder for orlov i forbindelse med barnets fødsel og første leveår forhindrer fædres ligestilling i forældreskabet [1]. I 1984 fik mænd i Danmark ret til to ugers barselsorlov ved barnets fødsel, og de sidste ti ugers barsel kunne fordeles mellem forældrene. I 2022 fik fædre øremærket 11 ugers barsel af de i alt 52 ugers barsel. 

Undersøgelser fra de nordiske lande viser, at 87-97 procent af unge voksne mænd og 94-97 procent af unge voksne kvinder ønsker sig børn. Langt hovedparten af både mænd og kvinder ønsker sig to eller tre børn [2-4]. Blandt de helt unge, 18-22-årige, ønsker 6 procent af mændene og 9 procent af kvinder sig ikke børn [5], og i Region H’s Sundhedsprofil fra 2021 ønskede 6 procent af de 25-34-årige mænd og 9 procent kvinder sig ikke børn [6]. Der er stor social ulighed i familiedannelsen, og blandt 50-årige mænd med grundskole som højest fuldførte uddannelse har 69 procent fået børn, mens det gælder for 86 procent med lang videregående uddannelse. De fleste mænd, der er blevet fædre, har to børn [7]. Andelen af barnløse 50-årige mænd i Danmark udgjorde 14 procent i 1991, og siden 2004 har andelen ligget stabilt på ca. 20 procent [8].

Der er mange årsager til, at ikke alle mænd får de børn, de har ønsket sig. En af årsagerne er nedsat sædkvalitet. Sandsynligheden for at gøre en kvinde gravid stiger med stigende sædcellekoncentration, men ved en koncentration større end 30-50 mio. sædceller/µl stiger sandsynligheden for graviditet ikke yderligere [9]. Derfor sættes grænsen for nedsat frugtbarhed i mange studier som en koncentration på under 40 mio. sædceller/µl. Blandt 20-årige raske unge mænd på session havde i alt 42 procent nedsat sædkvalitet. I alt 27 procent havde nedsat sædkvalitet i en grad, så det forventes, at det vil tage længere tid for dem at gøre en kvinde gravid. Yderligere 15 procent havde så nedsat sædkvalitet, at det forventes, at de og deres partner vil have behov for fertilitetsbehandling, hvis de ønsker at blive forældre [10]. Hos omkring 40 procent af alle par i fertilitetsbehandling har manden nedsat sædkvalitet, enten som den eneste infertilitetsfaktor hos parret eller samtidig med nedsat frugtbarhed hos kvinden [11]. I Danmark er omkring 12 procent af den årlige fødselskohorte børn, der er kommet til verden efter fertilitetsbehandling [12]. Der gennemføres årligt omkring 5.000 behandlingsforsøg med intracytoplasmatisk sædcelleinjektion (ICSI)/mikroinsemination, hvor en enkelt sædcelle injiceres i kvindens æg, og 6.000 behandlingsforsøg med insemination med donorsæd (IUI-D) [12-13]. Langt hovedparten af ICSI- og IUI-D-behandlinger gennemføres hos par, hvor manden har nedsat sædkvalitet. På trods af god adgang til fertilitetsbehandling af høj kvalitet her i landet er det ikke alle, der opnår at blive forældre efter behandling. Fem år efter påbegyndt fertilitetsbehandling havde i alt 30 procent ikke opnået at få et levendefødt barn [14].

Mænds frugtbarhed – virilitet og potens

Alle kulturer betragter fertilitet som nødvendigt for at overleve, og de forskellige kulturer har/havde guder og gudinder for frugtbarhed. Dette både for at forstå frugtbarhed og for at håndtere nedsat frugtbarhed med meningsfulde ritualer og ofringer [15]. I mange kulturer er mænds frugtbarhed og tætte sammenhæng med virilitet billedligt fremstillet som mænd med en meget stor fallos. Dette symboliserer den virile mand og evnen til erektion og ejakulation af sæd, som er nødvendig for at gøre en kvinde gravid [15]. Ifølge Gannon et al. [16] var det først omkring 1910, at det blev anerkendt, at mænds potens og virilitet ikke var en indikation på, at manden var frugtbar og havde god sædkvalitet. Mandighed er traditionelt set mere forbundet med evnen til at gøre en kvinde gravid end med at påtage sig rollen som far. Dette synes at komme til udtryk i en underliggende samfundsmæssig antagelse om, at infertilitet udgør en trussel mod mandlig seksualitet eller maskulinitet.

I vore dage ser vi sprogligt helt de samme sammenhænge mellem virilitet, potens, frugtbarhed og maskulinitet. Donorsæd fra Danmark er ofte associeret med vikingerne, der står for styrke og maskulinitet. Titlen på vores artikel stammer fra en streamer opsat i bagruden af nogle biler i 1990’erne: »Rigtige mænd får økotvillinger«, omtalt i et pionerarbejde af antropolog Tine Tjørnhøj-Tomsen i hendes ph.d.-afdeling fra 1999 [17]. Dengang var omkring 25 procent af graviditeter efter fertilitetsbehandling tvillingegraviditeter. Af teksten på streameren er det således underforstået, at rigtige mænd får tvillinger uden brug af fertilitetsbehandling. »Økotvillinger« er således et utvetydigt udtryk for virilitet, potens, frugtbarhed og maskulinitet. Vi kender til sproglige udtryk som »at have skud i bøssen« som udtryk for mænds virilitet og frugtbarhed. Et diskursanalytisk studie fra England om artikler i medierne påviste en sammenblanding af begreberne frugtbarhed og potens, hvilket sprogligt understøttede, at mænd med nedsat sædkvalitet blev betragtet som manglende eller havende en utilstrækkelig komponent i forhold til maskulinitet [16].

Nedsat sædkvalitet – maskulinitet og identitet

Det relative fravær af mænd i samtaler om infertilitet og dens behandling sammen med den kulturelle antagelse om, at mænd er virile og nemt kan blive fædre, er blevet beskrevet som »reproduktiv maskulinitet« [18]. Daniels [18] foreslår, at reproduktiv maskulinitet består af fire indbyrdes forbundne faktorer, herunder antagelsen om, at mænd er sekundære i biologisk reproduktion, mindre sårbare over for reproduktiv skade end kvinder, virile og relativt fjerne fra sundhedsproblemerne hos de børn, de får. Den kulturelle antagelse om en sammenhæng mellem mænds frugtbarhed og virilitet har vist sig at have en negativ indvirkning på mænds maskuline identiteter [19-21], deres mentale velbefindende (f.eks. stress og depression) [22] og deres adgang til støttegrupper under fertilitetsbehandling [23].

Interviewstudier blandt unge mænd har vist, at hovedparten af deltagerne tog det for givet, at de er frugtbare og har god sædkvalitet [24-25]. Ligeledes viste interview med mænd, der sammen med deres partner havde søgt fertilitetsrådgivning på Rigshospitalet eller på Regionshospitalet i Horsens, at mændene som udgangspunkt betragtede sig selv som frugtbare [26]. 

Nedsat sædkvalitet og maskulinitet er tæt forbundne, da de kulturelle opfattelser af maskulinitet ofte indebærer forventninger om styrke, sundhed og evnen til at reproducere. Når en mand oplever problemer med sædkvaliteten, kan det udfordre hans selvopfattelse og følelse af maskulinitet. Fertilitet bliver både for mænd og kvinder betragtet som en vigtig del af vedkommendes identitet. Derudover betragtes fertilitet hos mænd som en vigtig del af hans rolle som familiens forsørger og beskytter. Mænd, der står med fertilitetsproblemer, kan derfor opleve skam, skyld og en følelse af utilstrækkelighed. Dette kan medføre, at de undlader at søge hjælp eller tale om deres problemer af frygt for at blive set som mindre mandige. 

Mænd med nedsat sædkvalitet oplever de kulturelle associationer til erektil dysfunktion, tab af virilitet og maskulinitet, der indikerer, at de ikke fungerer normalt seksuelt, men fremhæver, at de godt ved, »det er noget pladder« [17 s. 146]. I et andet pionerarbejde med læge Lone Schmidts ph.d.-afhandling fra 1996 omfattende en interviewundersøgelse med 16 heteroseksuelle ufrivilligt barnløse par blev mænd i forskellige former for fertilitetsbehandling spurgt til, hvordan den ufrivillige barnløshed havde ændret deres opfattelse af sig selv som mænd [27]. Næsten alle mændene inddrog overvejelser om egen sædkvalitet og deres evne eller manglende evne til at gøre en kvinde gravid i deres svar om oplevet kønsidentitet. Dette var i modsætning til kvinderne, hvor egen evne eller manglende evne til at få børn ikke på samme måde blev inddraget i svarene om barnløshedens betydning for kvindernes kønsidentitet. Disse fund understreger, at mandlig nedsat frugtbarhed kulturelt kan forbindes på en anden måde med kønsidentitet end kvindelig nedsat frugtbarhed. Greil [28] påviste ligeledes i interview med ufrivilligt barnløse par, at udelukkende de mænd, der havde nedsat sædkvalitet, fandt, at deres identitet var ødelagt, mens dette ikke gjorde sig gældende for kvinder med nedsat frugtbarhed. Mænd forbinder deres sæd med en seksuel substans, som er tæt knyttet til den seksuelle akt samt den maskuline seksualitet [17, 29].

Mikkelsen et al. [30] fandt i et dansk spørgeskemastudie blandt 210 mænd i ICSI-behandling, at for 29 procent af deltagerne havde deres nedsatte sædkvalitet påvirket deres opfattelse af maskulinitet negativt. Flere danske og udenlandske kvalitative interviewstudier har undersøgt, hvordan mænd oplever at få påvist nedsat sædkvalitet [17, 21, 26, 27, 29, 31-35]. Påvisningen af den nedsatte sædkvalitet kommer ofte som en overraskelse og kan være chokerende, og nogle mænd mener, der må være sket en fejl ved analysen af sædprøven [17, 31, 34]. Nedsat sædkvalitet forbindes af mange af mændene med »ikke at være en rigtig mand«, »det føles umandigt«, og de tænker, at »rigtige mænd« kan gøre deres kvinde gravid og få børn, og at man næsten er »programmeret« til at få børn, at det er »en biologisk nødvendighed i at få sine egne børn« [17, 21, 26, 27, 29, 31-35]. 

I et engelsk interviewstudie omfattende mænd, hvoraf langt hovedparten havde nedsat sædkvalitet, fokuserede analysen på tre begreber: hegemonisk maskulinitet, udformningen af maskulinitet (embodied masculinity) og sammenhængen mellem maskulinitet og søgning af hjælp [31]. Den hegemoniske maskulinitet er forestillingen om den potente, virile og frugtbare rigtige mand. Når mændene fik diagnosen nedsat sædkvalitet, var de »chokerede« og »overraskede« og forbandt det med ikke at kunne være denne supermand, som kunne levere, hvad mænd skal i forhold til at kunne befrugte kvinders æg. At det at være frugtbar betragtes som en indlysende del af, hvad mænd skal kunne. I Danmark er par i fertilitetsudredning og behandling tilknyttet den samme fertilitetsklinik (parret er patienten), mens fertilitetsudredning i England for kvinderne foregår på en gynækologisk klinik og for mændene på en andrologisk klinik. Dette anføres her, for at læseren kan forstå de følgende fund fra den engelske undersøgelse af Dolan et al. [31]. Flere af mændene i undersøgelsen havde udskudt ofte igennem flere år selv at blive undersøgt på trods af manglende graviditet, og at deres partner var færdigudredt og måske havde fået besked om, at alt så fint ud. Efter diagnosen nedsat sædkvalitet valgte de fleste mænd ikke at tale med andre mænd om det, fordi de ikke ønskede at tiltrække sig opmærksomhed og var bange for at blive latterliggjort. Dette er tråd med Tjørnhøj-Thomsens fund [17]: at mænd med nedsat sædkvalitet og deres partnere ikke ønskede at blive udsat for udtryk som »at have mosevand i sprøjten«, eller at »rigtige mænd kan få børn«.

Generelt er der flere mænd i fertilitetsbehandling end kvinder, der holder deres barnløshed hemmelig over for andre. Schmidt [36] fandt i en kohorteundersøgelse fra 2000 blandt 2.250 fertilitetspatienter, at 18 procent af mændene mod 8 procent af kvinderne ikke talte med andre om parrets barnløshed. Desuden talte 28 procent af mændene mod 18 procent af kvinderne overvejende faktuelt orienterende med andre om parrets barnløshed; det vil sige ikke om emotionelle aspekter af barnløsheden. Femårsfollowupstudiet [37] viste, at ved brug af ICSI-behandling med mandens egen sæd var oddsratio for, at barnet ville få fortalt sin tilblivelseshistorie, 0,70 blandt mødrene og 0,90 blandt fædrene. Var barnet derimod kommet til verden med brug af donorsæd, var oddsratio for, at barnet ville få fortalt sin tilblivelseshistorie, meget lavere: 0,25 blandt mødrene og 0,19 blandt fædrene. Med andre ord: For langt de fleste børn født med brug af donorsæd planlagde forældrene ikke at fortælle barnet om dets tilblivelse. Siden dette studie er sæddonation ændret til både at omfatte anonym, åben og kendt donation. Vi har i Danmark ingen nyere studier, der undersøger, om forældre til børn født efter anonym donation i højere grad end tidligere fortæller barnet om tilblivelsen, ligesom vi ikke har studier om, hvorfor eller hvorfor ikke forældre fortæller barnet om dets tilblivelse. Den psykosociale infertilitetsforskning her i landet er sparsom, både fordi forskningsfeltet er yderst vanskeligt at opnå forskningsmidler til, og fordi der i Danmark – i modsætning til en lang række andre lande – ikke er ansat psykologer på fertilitetsklinikkerne, som er den faggruppe, der i andre lande varetager hovedparten af den psykosociale infertilitetsforskning. 

Nedsat sædkvalitet – psykosociale konsekvenser

Forskellige studier har undersøgt, om mænd med nedsat sædkvalitet i højere grad end mænd med god sædkvalitet oplever stress, tab eller depression. I et systematisk review omfattende 23 case-kontrol-studier og prospektive kohortestudier med i alt 4.057 mænd med infertilitet fandt man, at en diagnose med infertilitet, uanset om årsagen var mandlig eller kvindelig, påvirkede mænds mentale helbred negativt [38]. Sammenlignet med mænd, der blev beskrevet som fertile, oplevede mænd med mandlig infertilitet flere symptomer på depression, angst og psykisk belastning, dårligere livskvalitet på visse områder og lavere selvværd. Dog var der flere ligheder end forskelle, når man sammenlignede mænd med mandlig infertilitet med mænd i par med kvindelig, blandet eller uforklarlig infertilitet. Dette tyder på, at oplevelsen af infertilitet uanset årsag påvirker mænds psykiske velbefindende negativt [38]. Nachtigall et al. [39] fandt i et amerikansk interviewstudie, at mænd med nedsat sædkvalitet i højere grad rapporterede følelse af stigma, en oplevelse af tab og forringet selvværd end mænd med god sædkvalitet. Mikkelsen et al. [30] fandt i et dansk spørgeskemastudie blandt mænd i ICSI-behandling, at 29 procent vurderede, at deres nedsatte sædkvalitet påvirkede deres velbefindende negativt. Andre kvantitative studier har ikke påvist forskelle i psykisk velbefindende, stressniveau eller forringet oplevelse af kønsidentitet mellem mænd i fertilitetsbehandling med nedsat/ikke nedsat sædkvalitet [40-41]. Ligeledes fandt man i et nationalt dansk registerstudie med mænd i fertilitetsbehandling ikke en højere forekomst af unipolar depressionsdiagnose blandt mænd med nedsat sædkvalitet end blandt mænd med god sædkvalitet [42]. 

Det er væsentligt at overveje, om de ofte manglende fund af negative psykosociale konsekvenser af nedsat sædkvalitet i kvantitative studier kan skyldes, at de kvantitative data fra spørgeskemaer og registre ikke i tilstrækkelig grad er i stand til at måle, hvordan mænd med nedsat frugtbarhed oplever dette. Det er bemærkelsesværdigt, hvor alvorlige og betydningsfulde negative følger af nedsat sædkvalitet, der påvises i kvalitative interviewstudier [17, 21, 27, 29, 31-33] sammenholdt med de langt mere beskedne sammenhænge fundet i kvantitative studier. Kvalitative studier tyder på, at mænd muligvis er mere tilbøjelige til at udtrykke vrede, frustration, skyld, magtesløshed eller følelser af afstand snarere end depression eller angst [19].

Studier har vist, at nedsat frugtbarhed kan være en alvorligt belastende livsbegivenhed for dem, der ønsker at få børn. Når mænd får besked om nedsat sædkvalitet, kan det føles som et chok – en mavepuster – da de ofte ikke har forestillet sig, at de kunne have problemer. Mange mænd tror, at de har rigeligt med velfungerende sædceller. Ofte føler mænd sig alene med problemet. Når ønsket om at få børn ikke lykkes, kan det opleves som en stor sorg, sammenlignelig med tabet af en nær relation. Det føles som en livskrise og et tab af kontrol, hvor deres livsplan bliver ødelagt.

Nedsat sædkvalitet – at være patient

Vores danske kohortestudie blandt 2.250 fertilitetspatienter viste, at signifikant flere mænd end kvinder var i fertilitetsbehandling for deres partners skyld (79 procent versus 73 procent blandt kvinder), og signifikant færre mænd var i behandling for deres egen skyld (56 procent versus 73 procent blandt kvinder) [43]. Dette ligger godt i tråd med, at flere nyere studier blandt mænd med nedsat sædkvalitet i fertilitetsbehandling viser, at mændene er fokuseret på at støtte deres partner og har det svært med, at de er årsag til, at deres partner skal gennemgå de ofte omfattende fertilitetsbehandlinger med hormonstimulation og ægudtagninger [21].

Mange mænd oplever dårlig samvittighed over for deres partner, når hun skal i behandling på grund af deres nedsatte sædkvalitet. De føler sig dårligt tilpas ved tanken om alt det, deres partner må gennemgå i kampen for at få et barn. Mændene ønsker at være der for deres partner og støtte hende. For nogle giver det en form for ro at være den stærke støtte og bære byrden. Nogle mænd ser det at være den stærke som en måde at kompensere for deres dårlige sædkvalitet og sårede maskulinitet. De forsøger at skubbe deres egne følelser væk og fokusere på partneren [21]. Studier viser, at det kan have negative konsekvenser at gemme og undertrykke egne følelser over længere tid [36, 38]. Generelt har mænd ikke mange, de betror sig til. De fleste betror sig kun til deres partner, og hvis de ikke ønsker at belaste hende med deres tanker og følelser i et forsøg på at beskytte hende, har de ingen andre at betro sig til eller læsse af på. Det kan derfor være en god idé at søge professionel hjælp [21].

Studier har vist, at mænd ofte føler sig reduceret til blot at levere en sædprøve på det rette tidspunkt og sted. Derudover kan de opleve, at de er passive deltagere i processen. Nogle mænd fortæller, at de bliver kaldt taskebærere, når de står ved siden af og holder tasken for deres partner. Dette kan føre til en følelse af, at partneren er aktivt involveret i livets kamp for at skabe en familie, mens mændene selv kun kan heppe fra sidelinjen. Mange mænd ønsker at være inkluderet og deltage aktivt i processen fra start til slut [17, 21, 29].

Maskulinitet og nedsat sædkvalitet – ingen forandring over tid?

I flere danske kvalitative interviewstudier i perioden 1991-2024 har man undersøgt, hvordan mænd oplever at få påvist nedsat sædkvalitet [17, 26-27, 29, 34-35]. Af Tabel 1 fremgår udvalgte citater opstillet i kronologisk orden efter tidspunktet for dataindsamlingen. 

Det er tydeligt, at mænd med nedsat sædkvalitet italesætter, hvordan dette opleves på samme måde hen igennem disse 30 år fra første til den seneste dataindsamling i 2024. I Danmark har der igennem mange år været stor medieopmærksomhed på mange danske mænds lave sædkvalitet. I nyere tid er der produceret dokumentarudsendelser på TV som »Degn vil være far«, »Når storken flyver forbi«, »Hvordan bliver jeg gravid?«, podcast som »Hvor bliver du af?«, dokumentarbøger om ufrivillig barnløshed og Rune Klans show »Barnløs«. Produktionerne omfatter både kvinder og mænd med ufrivillig barnløshed, herunder også interview og fortællinger om mænd med nedsat sædkvalitet. Igennem de seneste 20 år har sundhedsprofessionelle skrevet pjecer målrettet mænd med nedsat sædkvalitet i fertilitetsbehandling som »Barnløshed – når problemet er sædkvaliteten«, »Familiedannelse efter sæd- eller ægdonation«, »Når sædkvaliteten er nedsat«.

Så på trods af offentlige samtaler og stor medieopmærksomhed på ufrivillig barnløshed, håb og sorg og nedsat sædkvalitet, så tyder fundene i vores interviewundersøgelser igennem 30 år på, at mange mænd med nedsat sædkvalitet stadig oplever det som lige så hårdt og svært i forhold til deres maskulinitet og kønsidentitet, som dengang i 1990’erne, hvor kun ganske få mænd stod frem i medierne og fortalte om nedsat sædkvalitet. Dette tyder på, at de kulturelle forestillinger om maskulinitet, virilitet og potens og mænds frugtbarhed fortsat er en meget stærk fortælling og fortolkningsramme.