Stof skifter

I 1918 udkom en af de allerførste bestsellere indenfor slankelitteraturen »Diet and Health, with Key to the Calories«, forfattet af lægen Lulu Hunt Peters (1873-1930) [1]. Bogen solgte mere end 2 millioner kopier og nåede igennem svimlende 55 oplag allerede inden 1939. Dens budskab var simpelt: Hvis man ville tabe sig, handlede det udelukkende om at forstå mad som kalorier. Alle måltider skulle udregnes i kalorieværdi: »Hereafter you are going to eat calories of food. Instead of saying one slice of bread, or a piece of pie, you will say 100 calories of bread, 350 calories of pie«, som Hunt Peters skrev, og dermed udpenslede, hvordan en subjektiv erfaring og oplevelse af mad skulle laves om til et håndfast kalorieregnskab [1, s. 15]. Læseren skulle lære at tænke i kalorier før noget andet: »You should know and also use the word calorie as frequently, or more frequently, than you use the words foot, yard, quart, gallon and so forth« [1, s. 15]. Hunt Peters byggede sin madmatematik på den amerikanske ernæringsforsker Wilbur Atwaters (1844-1907) omfattende arbejde med at omsætte den videnskabelige stofskifte- og ernæringsforskning, der langsomt havde taget form fra 1840’erne og frem, til en simpel og tilgængelig form, der var anvendelig både for enkeltpersoner og på folkesundhedsniveau [2]. Hunt Peters kaloriefokus er udtryk for den forståelse af overvægt, kost og vægttab, der kom til at dominere det 20. århundrede, i takt med at overvægt blev et mere og mere synligt og omfattende folkesundhedsproblem. I denne forståelse er overvægt grundlæggende et simpelt problem, der er ens for alle: for mange kalorier i ligningen. Det var en revolution i ernæringsforskningen, der, som historikeren Hillel Schwarz har skrevet, forstod mad »without reference to taste, ethnic tradition, or social context […] The calorie represented food as uniform, composed of interchangeable parts, and comparable across time« [3]. Mad blev forstået som brændstof til kroppens motor, en motor, der grundlæggende fungerer ens for alle, medmindre man tilfældigvis lider af en specifik defekt i stofskiftet. Denne kalorietænkning kan ses som et udtryk for den reduktionisme, der er et af de centrale kendetegn ved den moderne biomedicin, som den udviklede sig fra slutningen af 1800-tallet og op gennem det 20. århundrede [4].

Men de sidste 20 år er der blevet sat flere og flere spørgsmålstegn ved, om overvægt som folkesundhedsproblematik kan rummes i og på fornuftig måde italesættes gennem denne simple logik. Overvægt har i stigende grad vist sig som et komplekst problem, hvor den enkelte krops fysiologi og energiforbrug ikke så let kan forstås løsrevet fra det omfattende netværk, den befinder sig i [5]. Som sociologen og videnskabshistorikeren Hannah Landecker har skrevet, så er der sket en forskningsmæssig bevægelse i retning af en mere kompleks og kontekstsensitiv postgenom forståelse af kroppens biologi og stofskifte [6]. Der er opstået en række forskningsfelter, der ser mere relationelt på kroppens fysiologi: 

»Epigenetics, epigenomics, systems biology, microbiome studies, gene-regulatory network approaches, gene ecology, ecological development biology – these are all distinct but overlapping areas of research sometimes addressed as, post-genomic’, .complex’ or ,systems’ biology – but might be more neutrally termed an increasingly relational biology« [6, s. 2]. 

Denne relationelle biologi flytter forskningens fokus fra udelukkende at se på organismens funktionelle enheder og deres egenskaber – f.eks. gensekvenser eller proteinstrukturer – til at i højere grad lægge vægt de flydende processer, der opstår i dynamiske kontekster. 

Denne relationelle og systemtænkende forskning er bl.a. blevet drevet frem af fedmeepidemiens omfang og problemerne med både at forstå og behandle den. Italesættelsen af overvægt som ren kalorielogik har vist sig at være utilstrækkelig i mødet med den komplekse biologiske virkelighed, den systemisk indfiltrede karakter af mange af de sundhedsproblemer, der kendetegner vores postindustrielle samfund: »Public health and the underlying disease processes are complex, often involving the interaction of biologic, social, psychologic, economic, and other processes that may be nonlinear and adaptive and have other features of complex systems« [7] – en forståelse, der i stigende grad er blevet aktualiseret af fedmeforskningens problemer med at både forstå og behandle overvægt [8]. Det nærsynede fokus på kalorier som nøglen til vægttab og sundhed har måske endda gjort mere skade end gavn, og er af en række forskere blevet omtalt som en hæmsko for en mere funktionel og realistisk forståelse og behandling af overvægt [9]. Der er altså et behov for at udvikle et systemisk blik på komplekse folkesundhedsproblemer som overvægt, et blik, der indeholder nogle af de kvaliteter, der kendetegner holisme: En evne til at læse, tænke og handle på tværs af både krop og sind og dens miljø. Et blik, der er bedre i stand til at reagere på »a temporally and environmentally differentiated metabolism, one that arises and functions in context«, som Hannah Landecker skriver [6]. Der er altså en række forskningsområder, der i dag peger på en ny forståelse af relationerne mellem mad, krop og omverden. Vi skal derfor måske til at øve os på at tænke mere plastisk og »grænseoverskridende« – på tværs af krop og sind, på tværs af krop og verden og på tværs af det kvalitative og det kvantitative.

Denne artikel tager udgangspunkt i dette behov for en mere holistisk tænkning i forståelsen af kost, stofskifte, ernæring og overvægt. Der er mange steder, man kunne lede efter den slags mere holistiske tænkning, idéer, begreber, tænkemåder og opfattelser, men artiklen tager sit afsæt i den vestlige medicins egen historie og laver et nedslag i, hvordan forholdet mellem kost og sundhed blev forstået i den lange periode, der gik forud for dannelsen af en mere moderne og videnskabeligt funderet ernæringsforskning. For helt tilbage fra antikken og op til begyndelsen af 1800-tallet blev ernæring grundlæggende set som en del af et plastisk, holistisk og komplekst system fokuseret på sygdom som udtryk for en underliggende ubalance i et større system. Med afsæt i denne humorale tradition vil artiklen bruge et konkret nedslag – den lærde præst Robert Burtons (1577-1640) encyklopædiske storværk »The Anatomy of Melancholy« fra 1621 – som afsæt for en diskussion om nogle af de principper og tænkemåder, der underbygger denne holistiske tradition. Artiklens formål er altså at bidrage til den nutidige diskussion om holistiske sensibiliteter i sundhedstænkning gennem et historisk studie, der indeholder et gennemgående holistisk blik på kost og sundhed. Det behøves næppe at blive sagt, men pointen med denne artikel er naturligvis ikke, at den moderne lægevidenskab skal tage ved lære af det konkrete indhold i den humorale medicin – der er ikke nogen grund til at gå tilbage til åreladninger, brækmidler og humorale konstitutioner. Men derimod kan det give mening at se på, hvad en holistisk sensibilitet kan medføre af epistemiske principper: altså hvordan kan vi både forstå og arbejde med vidensproduktion i kontekst af komplekse systemer, hvor et reduktionistisk blik på systemets enkeltdele risikere at gøre os nærsynede overfor systemiske sammenhænge, og hvorfra forandring kan opstå og vedligeholdes.

Kost og sundhed i den humorale tradition

Burtons »The Anatomy of Melancholy« afspejler og skriver sig ind i den lange humorale tradition, der i utallige variationer strækker sig fra antikken og godt ind i 1800-tallet [10]. Det er naturligvis en langt mere omfattende og kompliceret historie, end denne artikel kan rumme, men et hurtigt rids er ikke desto mindre en god måde at sætte den mere konkrete læsning af Burtons tekst i scene. Centralt i den humorale tænkning står idéen om, at kroppen reguleres af fire væsker: blod, gul galde, sort galde og slim. Hver væske havde sine egne egenskaber: Blod blev anset for at være varmt og fugtigt, gul galde: varm og tør, sort galde: kold og tør og slim: koldt og fugtigt. En persons dominerende væske blev antaget at bestemme ens personlighed eller temperament. Sygdomme og lidelser blev forårsaget af en ubalance i væskerne, og kosten var en nøgle til at justere ubalancen, fordi kosten blev antaget at have egenskaber, der kvalitativt svarede til væskerne – østers er våde og kolde og skubber dermed kroppen i en flegmatisk/slimet retning. Kost og krop var med andre ord skabt af det samme stof, og kvalitative egenskaber kunne rejse mellem de to. Kosten var derfor afgørende for kroppens daglige liv og den humorale balance. Galen (129 e.Kr. – 216 e.Kr.), den store systematiker af det antikke humorale system, dedikerede en hel bog til kost og kostens egenskaber »On the Properties of Foodstuffs«, i hvilken han skrev: 

»Many of the finest physicians have written about the properties of foods, taking the subject very seriously since it is about the most valuable of any in medicine. For while we do not invariably make use of other resources, life without food is impossible, be we well or ill« [11] 

For Galen, ligesom for Hippokrates (460-370 g.Kr.), var relationen mellem kosten og kroppens humorale balance funderet i, at de helt grundlæggende forstod kroppens daglige liv og cirkulation som en proces, hvor kosten bliver omdannet til blod for derefter at blive sendt ud til kroppens dele, hvor den bliver opbrugt (dette er kun en meget overfladisk beskrivelse, se f.eks. [12] for en mere detaljeret beskrivelse). Kunsten var derfor at læse den enkelte patients tilstand i kontekst af det større system, som han eller hun befandt sig i. Tilstanden afhang af og kunne ikke forstås uden denne systemiske opmærksomhed og læsning. Sygdom kunne derfor ikke forstås løsrevet fra patientens liv. Modsat moderne diagnostisk medicin, der ser sygdomme som relativt ensartede på tværs af patienter, så var det for den humorale læge vigtigere at vide, hvilken slags patient, der havde en bestemt sygdom, end hvilken slags sygdom en patient måtte have. Den syge person blev altså i højere grad set som en unik sammensætning af omstændigheder end en stereotypisk bærer af en bestemt, distinkt sygdom. 

Med andre ord: Det medicinske princip om balance i væskerne var generelt for alle, men da hver person i kraft af alder, kost, miljø, livsstil og temperament havde sin eget individuelle placering i systemet, skulle behandling finjusteres og tilpasses denne individualitet. Galen formulerede det således i »On the Properties of Foodstuffs«: 

»For if a human body were precisely average in mixture, it would be maintained in its existing condition by food that is average in mixture. But if it were either warmer or colder, or drier or moister, one would do harm by giving this body food and drink that is average in mixture. For every such body needs to be altered in the opposite direction to the same extent that it has departed from the precisely average condition; and this will occur with foods that are the opposite of the existing ill-mixture« [11]. 

Jo større afvigelsen var, jo mere modsatrettet effekt var der behov for. Alder, livsstil, miljø, vaner, temperament var alle faktorer, der skulle tages højde for, og som kunne justeres på. Det er bl.a. her, at man ser det grundlæggende holistiske princip, der underbygger den humorale medicin: Alting skal forstås og behandles i kontekst af hinanden, alle delene er i bevægelse og er med til at udgøre det samlede billede. 

Man ser på denne måde i den humorale forståelse af kost og sundhed en omvendt relation af den kalorielogik, som Hunt Peters og den moderne stofskifteforskning læner sig op ad: Kalorielogikken forudsætter en universel, almen krop, der grundlæggende behandler mad på en ensartet måde, og beregningen for én krop kan uden større justeringer sammenlignes med og overføres til andre kroppe. En kalorie for mig er grundlæggende det samme som en kalorie for dig. Det, der gælder for mig, gælder også for dig, medmindre vores stofskifte tilfældigvis er defekt på helt specifikke måder. Den humorale medicin derimod er bygget fundamentalt anderledes op: Det kan godt være, at balanceprincippet er universelt, men hvad præcist der udgør balance for den enkelte er kontekstbestemt og individuelt. Krop og kost er en del af et kvalitativt sammenfiltret system, væskerne findes i og udenfor kroppen, og kan overføres mellem dem. Den humorale krop er altså grundlæggende relationel. 

Kost og krop i Robert Burtons »The Anatomy of Melancholy«

Robert Burton sammensatte sit magnus opus »The Anatomy of Melancholy« [13] som en respons på det, han og mange andre betragtede som et af de største samfundsmæssige problemer i 1600-tallets England, hvad han selv kaldte en epidemi af melankoli [14]. Denne tilstand, som mere eller mindre modsvarer det, vi i dag ville kalde depression, var, skrev han: »a disease so frequent . . . in these our days, so often happening . . . in our miserable times, as few there are that feel not the smart of it« [14]. At få greb om melankoliens karakter og væsen var altså et samfundsanliggende, men for Burton var det også et eksistentielt problem. Han havde selv bidt af det sorte æble – »I was fatally driven upon this rock«, som han skrev [14]. Bogen er altså også en slags terapi, en måde for Burton at holde gang i systemet under depressionens sorte skyer: »I write of melancholy, by being busy to avoid melancholy« [14, s. 29]. Burtons storværk er labyrintisk og enormt, både i sidetal – den første udgave fra 1621 er 900 sider lang, og Burtons tilføjer mere og mere materiale i følgende udgaver, så den sidste posthumt udgivne sjette udgave fra 1652 ender på 1.300 sider – og i tilgangen til sit emne. Melankolien bliver, som titlen lover, åbnet og beskrevet fra alle vinkler: Eksistentielt, filosofisk, spirituelt, religiøst, relationelt, praktisk og medicinsk. Den er også mere end en samling af råd og bidrag fra andre tekster, men fyldt med vid, bid, varme og litterære kvaliteter – den bliver med rette betragtet som et hovedværk i den engelske litteraturhistorie [15]. Der er altså virkeligt meget at sige om Burtons værk, men for at denne artikel ikke skal løbe over sine grænser, skal der dog udelukkende fokuseres på, hvordan han beskriver forholdet mellem kost og melankoli. 

Bogens forslag til behandlinger gennemgår hele det humorale arsenal til at gribe ind i og justere balancen: åreladning, kopsætning og igle påsætning; farmakologiske behandling med et væld forskellige urter, planter og rødder samt farmaceutiske blandinger såsom opkast- og nysemidler, og også grødomslag, olier, sennepsplastre, brændejern, og salver og behandlinger med klyster. Men kosten får særlig opmærksomhed, for den er, som Burton skriver, meget sigende, »the mother of diseases, let the father be what he will« [14, s. 217]. Kosten danner altså helt grundlæggende kontekst for alle sygdomme, også melankolien, uanset hvilke omstændigheder og påvirkninger, man i øvrigt udsættes for. Derfor gennemgår Burton systematisk en lang række fødevarer for at beskrive deres humorale egenskaber og relation til melankolien. Oksekød er for eksempel kun for dem med meget stærke konstitutioner, da det skaber melankolsk blod. Hvis det er muligt at skaffe dem, så er køer fra Portugal gode, gerne en, der er kastreret, eller som er gammel og trist, og som er blevet »tired out with labor« [14, s. 218]. Dyrets livsomstændigheder bærer altså humorale egenskaber, som afsættes i kødet og overføres til den spisende krop. Svinekød skal helst tages helt ud af kosten, særligt for dem, der »live at ease« [14, s. 218], som han skriver, eller dem, som ikke er helt ved deres fulde fem. Problemet er kødets fugtige kvalitet. Ged er er heller ikke godt for melankolikeren, med deres skæg og aggressive opførsel. Skal man spise det, er det bedst med gedekid, jo yngre og mindre »rammish« jo bedre. Vildt er ligeledes skidt, selv om det smager godt, »All venison is melancholy, and begets bad blood« [14, s. 218]. Harer og kaniner er særligt problematiske, det er »black meat, melancholy, and hard of digestion«, der sågar »causeth fearful dreams« [14, s. 219]. Frugt er også problematisk, da det inficerer og fordærver blodet med undtagelse af æbler. Grøntsager er en blandet bunke: specielt kål er farligt og giver dårlige drømme og tungsind. Løg og hvidløg er virkeligt problematiske, og sender »gross fumes to the brain« og »make men mad« [14, s. 222]. Det er ikke let at følge en Burtonsk kostplan.

Det bliver kompliceret yderligere af Burtons bekymring for tilberedelsesmetoden: 

»To these noxious simples we may reduce an infinite number of compound, artificial, made dishes, of which our cooks afford us a great variety, as tailors do fashions in our apparel. Such are puddings stuffed with blood…baked meats, soused indurate meats, fired and boiled, buttered meats, condite, powdered, and over-dried; all cakes, simnels, buns cracknels made with butter, spice, etc. fritters, pancakes, pies, sausages, and those several sauces, sharp or over-sweet…[that] do generally engender gross humours, fill the stomach with crudities, and all those inward parts with obstructions« [14, s. 225]. 

Og så er det naturligvis også helt grundlæggende problematisk at spise meget: »To feed on many dishes... 'tis the fountain of all diseases, which arise out of the repugnancy of gross humours. Thence... come crudities, wind, oppilations, cacochymia, plethora, cachexia, bradypepsia, sudden death, etc., and what not« [14, s. 227]. Pludselig død, and what not, indeed.

Burtons liste kan med moderne øjne virke som en helt umulig labyrint, en angstprovokerende problematisering af næsten alt, hvad melankolikeren kunne finde på at lægge på sin tallerken. Men Burtons råd skal forstås i kontekst af to helt afgørende holistiske principper: For det første er intet råd absolut og uden kontekst, for princippet om balance og individuelt temperament er primært. Det er vigtigere at prøve at forstå og have sensibilitet overfor systemets grundlæggende tilstand. Sundhed er balance i en omskiftelig, individualiseret krop, der befinder sig i en omskiftelig verden. Der er det, man kunne kalde en epistemisk ydmyghed – en fornemmelse af, at verden er uigennemsigtig og helt grundlæggende større end fatteevnen. I en mindeværdig paragraf taler Burton til dem, der tror sig hævet over skæbnens omskiftelig og menneskelivets uomgængelige afslutning:

»Now go and brag of thy present happiness, whosoever thou art, brag of thy temperature, of thy good parts, insult, triumph, and boast; thou seest in what a brittle state thou art, how soon thou mayest be dejected, how many several ways, by bad diet, bad air, a small loss, a little sorrow or discontent, an ague, etc.; how many sudden accidents may procure thy ruin, what a small tenure of happiness thou hast in this life, how weak and silly a creature thou art« [14, s. 371].

Det eksistentielle arbejde er lige så vigtigt som kostens sammensætning, fordi det helt grundlæggende er en del af det samme system: et system, der i sidste ende ikke kan eller skal optrævles og kontrolleres, men derimod fornemmes og responderes på. Denne epistemiske ydmyghed overfor sundhed generelt og lægegerning specifikt kan man genfinde som refræn helt tilbage til Hippokrates, og den første sætning i den første aforisme fra det Hippokratiske korpus: »Life is short, and Art long; the crisis fleeting; experience perilous, and decision difficult«. Den epistemiske ydmyghed har også en resonans i nutidig medicinsk filosofi – et godt eksempel er filosoffen Jacob Stegengas indflydelsesrige værk »Medical Nihilism«, i hvilken han gennemgår de alvorlige epistemiske udfordringer, som biomedicinen står overfor, og på den baggrund anbefaler en mere ydmyg tilgang til medicinsk behandling, en gentle medicine, som han kalder det [16]. 

For det andet skal Burtons kostplaner også forstås i kontekst af et yderligere princip, som udgør en tilbagevendende tanke i meget af den før-moderne tænkning, både i lægevidenskaben og eksistenstænkning, nemlig at »custom is a second nature«. Dette udsagn har, som historikeren Steven Shapin har beskrevet, en lang og kompliceret historie i den før-moderne tænkning og kan genfindes i tekster fra koryfæer som Platon (ca. 428 f.Kr. - 348 f.Kr.), Cicero (106 f.Kr.- 43 f.Kr.), Plutarch (ca. 45 e.Kr.-120 e.Kr.) og Augustin (354 e.Kr.- 430 e.Kr.) og er stadig i brug helt op i 1700-tallet [17]. I tanken finder man, særligt når det kommer til kost og livsstil, en forestilling om, at vaner på en grundlæggende måde kan ændre på naturen. Som Shapin skriver:

»Habit worked on the mind, of course, fixing its dispositions: that’s the usual early modern, and indeed late modern, “psychological” sense of habits being hard to break. But habit also worked on the “physical” bits of you, the endowment and balance of humors—and, in time, through humoral balance, both body and mind became molded to their transactions with the environment and the regimes to which they were subjected« [17, s. 16].

Vaner ændrer kroppen og dens funktioner og dermed også, hvordan det, kroppen er vant til, interagerer med kroppen – »custom and nature were convertible into each other«, som Shapin skriver [17]. Ens interaktioner med omgivelserne, herunder kosten, kan danne kroppens biologiske natur, såvel som det kan forme sindets mønstre. De kvaliteter, der er aflejret i individet gennem langvarige kostvaner, bliver »naturlige«, en del af kroppens substans og sindets dispositioner Forbindelsen mellem vaner og krop kan altså både være metaforisk og substantiel: »The qualities sedimented in you through long-standing dietary habit had been rendered natural, part of the body’s substance and the mind’s dispositions« [17, s. 18]. Denne tanke – at vaner også bliver biologi og danner kroppens måder at interagere med verden på, og at kosten på den måde ikke kan forstås løsrevet fra systemet – har stor resonans i dag, bl.a. i ny epigenetisk ernæringsforskning [18] og i biosociale modeller som f.eks. antropologen Margaret Locks teorier om »local biologies« [19]. Så Burtons mange kostråd skal altså også ses i lyset af en grundlæggende plasticitet i kroppens funktioner og dens stofskifte. Madens egenskaber kan ikke forstås uafhængigt af den krop, der indtager den, fordi kroppen over tid og gennem vaner simpelthen omdanner maden anderledes. Det humorale stofskifte, hvis man kan tillade sig at bruge den anakronisme, er altså i et, i hvilket vanerne er med til at skabe kroppens fremtidige respons på kostens egenskaber. Mad bliver ikke bare brugt til at holde liv i kroppen nu, men skaber også noget af kroppens respons på mad over tid. 

Afslutning: at tænke holistisk og have systemisk opmærksomhed

At tage et holistisk perspektiv epistemisk alvorligt handler i høj grad om at være villig til at revurdere forholdet mellem dele og helheder. I den klassiske biomedicinske reduktionisme ses funktioner, udtryk og egenskaber på højere eller systemisk niveau som noget, der kan forklares fuldt gennem delelementernes egenskaber: altså at systemets egenskaber kan reduceres til eller forklares af enkeltdelenes egenskaber. En sygdomstilstand kan fundamentalt set forstås og behandles ved at udrede delelementernes molekylære egenskaber. Et holistisk blik derimod, favner idéen om, at systemiske egenskaber og udtryk er »emergent«, altså at de ikke kan fuldt reduceres til de delelementer, som de består af. Når Burton således åbner for, at »custom doth alter nature itself«, så handler det om, at kontekst grundlæggende kan ændre på, hvordan enkeltdele opfører sig og den effekt, de måtte have på systemet. Denne tanke har som allerede nævnt en interessant moderne resonans til de sidste 10-15 års epigenetiske ernæringsforskning, i hvilken man i en moderne form genfinder nogle af de samme idéer. Den grundlæggende logik i denne forskning er, at det ydre miljø, altså den slags og mængde mad, som vi spiser, ændrer vores indre sammensætning på molekylært niveau. Dette er ikke en mutation – en ændring i den genetiske sekvens – men en ændring i vores geners potentiale til at blive udtrykt i kroppen som proteinprodukter. Molekylerne i maden påvirker, hvilke slags og hvor mange molekyler der er knyttet til DNA'et, og disse molekyler ender med at påvirke, hvilken slags krop vi har. Vigtigt er det, at kroppen er én, der reguleres anderledes, og dermed én, der bearbejder mad på en anderledes måde. Som Hannah Landecker skriver om den proces:

»We have always known that diet can affect physiology, but this is a way of thinking about ingestion and the body that differs from the usual logics of you are what you eat. It is not the accustomed calculus of eating a lot or a little, or avoiding foods that clog arteries or decay teeth. It is not about food that accumulates as fat or is burned away as energy. It is about food that affects the very systems that metabolize food; for example, the presence or absence of nutrients may cause the body to be built with different numbers of cells in its digestive organs, or to have more or less receptors for metabolic hormones« [6, s. 10].

Robert Burton tænkte ikke i gener og molekyler og stofskifte. Men den humorale tradition, som han tænkte ud fra, havde et blik på stof, der skifter. Det er en sensibilitet, der er værd at genbesøge, både epistemisk og forskningsmæssig, efterhånden som kalorielogikkens slagsider bliver tydeligere og tydeligere.