Provokeret abort blev en juridisk ret i Danmark i 1973, altså for 50 år siden. Grænsen blev dengang sat ved udgangen af 12. graviditetsuge, dvs. ved 11 uger og seks dage. Dengang foregik alle aborter før 12 uger kirurgisk, og årsagen til, at grænsen blev sat ved 12 uger, var bl.a., at kirurgiske aborter efter 12 uger indebar større risiko for komplikationer end kirurgiske aborter før 12 uger. Grænsen var arbitrær, forstået på den måde, at der ikke var tale om en klart defineret medicinsk grænse, hvilket illustreres af, at andre lande fastlagde andre grænser for legal abort. I f.eks. Sverige har grænsen for legal abort gennem årtier været 18 uger.
Der knytter sig en række myter til provokerede aborter, og disse myter vil blive testet løbende i den følgende gennemgang.
Første trimester legale aborter
Antallet af legale aborter før 12 uger er i Danmark faldet gennem de seneste to årtier fra 15.000 til 13.000 årlige aborter [1] (Figur 1). Det er en halvering i forhold til 1975, hvor antallet toppede med 27.884 legale aborter.
Myte 1: Kvinder anvender i stigende grad abort som kontraception.
Fakta: Da antallet af legale provokerede abort har været støt faldende gennem de senere årtier, må det konkluderes, at stadig færre kvinder benytter abort som kontraception.
Samtidigt med, at antallet af legale aborter er faldet, foregår de stadig tidligere i graviditeten. I 2001 foregik 20% af de legale aborter før syv uger, 41% før otte uger. I 2021 foregik 63% af de legale aborter før syv uger og 79% før otte uger [1]. En lignende udvikling er set i f.eks. Sverige, hvor den legale abortgrænse er 18 uger.
Myte 2: Kvinder vil generelt søge at udskyde beslutningen om abort til det senest mulige tidspunkt, hvorfor en hævelse af abortgrænsen vil indebære, at stadig flere aborter vil foregå senere end i dag.
Fakta: Kvinder beslutter sig stadig tidligere for at søge om abort, når der foreligger en uønsket graviditet, så kvinder med uønsket graviditet ønsker generelt at få afbrudt deres graviditet tidligst muligt.
Mange hævder, at der kan knytte sig svære psykiske bivirkninger til at få en legal abort, og andre, at det kan indebære varige psykiske men. Mens en række studier har dokumenteret, at der er en ophobning af depression i månederne efter en fødsel, har studier med samme metode ikke kunnet dokumentere, at der er en ophobning af depressioner efter en provokeret abort. Det er i den forbindelse væsentligt at kortlægge psykisk sygdom både før og efter en provokeret abort. I et stort dansk studie blev det i 2011 påvist, at der ikke var en øget forekomst af psykisk sygdom i en 12-månedersperiode efter en provokeret abort, sammenlignet med de forudgående ni måneder før aborten, mens der kunne påvises en op til 3,6 gange øget forekomst af psykisk sygdom blandt kvinder, som fødte, i forhold til ni måneder før graviditeten [2]. Det betyder selvfølgelig ikke, at kvinder, som får en legal abort, ikke i efterforløbet kan opleve psykisk sygdom, blot er risikoen ikke
Myte 3: Kvinder, som får en legal abort, har større risiko for psykisk sygdom efter aborten, end de havde i perioden før aborten.
Fakta: Kvinder i Danmark oplever ikke nogen øget forekomst af psykisk sygdom efter en provokeret abort i forhold til en periode før aborten.
større, end den var, før de fik deres abort.
Da vi i 1998 kørte det første forsøg med medicinsk inducerede, provokerede første trimester legale aborter hos 100 kvinder, var der for det første ikke mange – hverken kolleger eller kvinder – som syntes, det var en genial erstatning for de indtil da enerådende kirurgiske aborter. Ikke desto mindre tilkendegav 80% i et efterfølgende spørgeskema, at de ville vælge medicinsk induktion, hvis de igen måtte komme i en situation, hvor de skulle gennemføre en første trimester provokeret abort [3].
Siden er andelen af medicinsk inducerede provokerede aborter steget støt og udgjorde i 2021 86% af alle legale aborter i Danmark, og næsten alle aborter før otte uger er i dag medicinske [1]. Denne teknologiske innovation har betydet fire ændringer. For det første kan de provokerede aborter nu foregå hjemme på et tidspunkt, som passer kvinden. For det andet spares sygehusvæsenet for indlæggelse og udgifter til operationspersonale og anæstesi. For det tredje kan de provokerede aborter som følge af de to første punkter nu foregå stadig tidligere, fordi man ikke behøver afvente ledige tider i hospitalets ambulatorier og derefter ventetider på ledige pladser på operationsgangen. Og for det fjerde kan håndteringen af de uønsket gravide nu foregå hos de praktiserende speciallæger frem for på hospitalerne.
Dernæst indebærer tidligere provokerede aborter større effektivitet ved medicinsk induktion, mindre blødning og færre, som sekundært må undergå kirurgisk tømning. Effektiviteten var i 2021 97% i gennemsnit.
En fjerde myte, som hyppigt fremføres, går på, at kvinders fertilitet er mindre, hvis de har fået en provokeret abort, end hvis de ikke har fået en provokeret abort. Det forholder sig omvendt. Den gruppe af kvinder, som gennemgår en provokeret abort, har for det første dokumenteret, at de kan blive gravide og vil derfor udgøre en selekteret gruppe af sikkert fertile kvinder, mens referencegruppen udgøres af en blanding af fertile, subfertile og infertile kvinder.
At nogle kvinder oplever problemer med at blive gravide år efter at have gennemført en provokeret abort, må tilskrives, at kvinden er blevet ældre, og at kvinders fertilitet falder med stigende alder.
Myte 4: Kvinder, som får en legal abort, har større risiko for efterfølgende infertilitet end kvinder, som ikke har fået en provokeret abort.
Fakta: Kvinder, der oplever at blive uønsket gravide og får en abort, er gennemgående mere fertile end kvinder, som ikke har fået en provokeret abort. Ikke på grund af aborten, men fordi aborten indebærer en dokumentation for, at kvinden er fertil.
Andet trimester provokeret abort
Fra lovgivningen om legal abort blev vedtaget i 1973 er der også blevet gennemført aborter efter 12 uger, hvis særlige forhold talte derfor. De fire hovedindikationer for abort efter 12 uger var og er: a) sociale årsager, b) sygdom hos fosteret, c) graviditet efter voldtægt og d) graviditeter, som ville indebære alvorlig risiko for den gravide kvinde, hvis hun fuldførte graviditeten, altså sygdom hos moderen.
Aborter på indikationerne a-c skal godkendes af et abortsamråd, som i dag findes i hver af landets fem regioner. Abortsamrådene består af en gynækolog, en psykiater og en socialrådgiver.
Antallet af provokerede andet trimester-aborter har ligget på 600-800 årligt og gennem seneste år på knap 600. Der er gennem årene sket en betydelig ændring i indikationerne for andet trimester-abort. Mens sociale indikationer i 2001 udgjorde mere end halvdelen af indikationerne, udgør de i dag mindre end 30%. Antallet af aborter efter voldtægt og pga. sygdom hos moderen har været støt faldende og udgør tilsammen i dag omkring 2%. Til gengæld er andelen af aborter på føtal indikation steget fra 41% i 2001 til 69% i 2021. Denne ændrede fordeling skyldes både de generelt forbedrede sociale forhold i vores kongerige, men nok så meget en forbedret prænatal diagnostik. Fra 2005 har alle gravide kvinder i Danmark haft tilbud om både en første screening for kromosomsygdomme i 12.-13. uge, som er en kombineret måling af nakkefoldens tykkelse og biokemiske markører, efterfulgt af invasiv diagnostik eller noninvasiv prænatal test (NIPT), når risikoen for kromosomsygdom falder ud med en risiko på mere end en pr. 300. NIPT sker ved blodprøve fra moderen.
Andet trin udgøres af andet trimester-skanningen typisk omkring 20 uger, hvor fosteret gennemgås systematisk for strukturelle misdannelser både skeletmæssigt og vedrørende indre organer. De fleste kvinder med et foster, hvor der er påvist alvorlig sygdom, får tilladelse til abort. Danmark er foreløbig det eneste land i verden, som tilbyder denne screening til alle gravide, og derfor det land, hvor der påvises flest sygdomme hos fostre. Samtidig vælger en høj majoritet af kvinder, som får påvist en sådan alvorlig føtal sygdom, at afbryde deres graviditet.
De fleste afslag gives i dag til kvinder, som søger abort på social indikation. Og her bliver kravene til sociale problemer større, jo længere man kommer hen i graviditeten. Man kan anke et afslag til Abortankenævnet, men tilbage står 30-40 kvinder, der hvert år får et endeligt afslag på abort. Disse kvinder er i dag henvist til enten at gennemføre en graviditet, de ikke ønsker at gennemføre, eller søge til udlandet og få deres abort gennemført dér. Det er fuldt lovligt, hvis aborten er i overensstemmelse med reglerne i det land, hvor aborten gennemføres.
Myte 5: Hvis man hæver den legale abortgrænse, vil kvinder komme ind og søge om en sen abort mere eller mindre uden god grund.
Fakta: Stadig færre kvinder søger om abort på social indikation. Faktisk er denne andel halveret over de seneste to årtier.
Den teknologiske udvikling i prænatal diagnostik
Hvis der ikke blev gennemført prænatal diagnostik, ville omkring 3% af alle nyfødte være født med en misdannelse. Med misdannelse menes i denne sammenhæng en sygdom, som vil indebære en væsentlig reduktion i livslængde og/eller livskvalitet. Halvdelen af disse misdannelser udgøres af et abnormt antal kromosomer (aneuploidier) eller strukturelle misdannelser uden påvist aneuploidi.
Den anden halvdel udgøres af det, vi i dag kalder genetiske variationer, som dækker over et stort antal hver især sjældne tilstande, hvor kun en mindre del af vores genom er forandret. Det kan være punktmutationer, mikrodeletioner, translokationer eller makrodeletioner. De fleste af disse tilstande kan i dag kun identificeres ved at sekventere hele fosterets aktive genom. Prisen for en sådan fuldsekventering er faldet dramatisk gennem seneste årti og ligger nu på omkring 1.200 kr. for selve sekventeringen. Når vi ikke har introduceret denne prænatale diagnostik endnu, til trods for at de fleste forældre gerne ville betale 1.200 kr. for at sikre sig imod et af disse »syndromer«, skyldes det primært tre forhold.
For det første er en fuldsekventering ikke det samme som en gennemlæsning af denne sekventering. Hvor prisen for, hvad man kunne kalde et »udprint« af genomet, som anført er billig, er det dyrt at betale en ekspert for at gennemgå »udprintet«. Vi råder langtfra over de ressourcer, som en sådan gennemlæsning ville fordre, hvis den blev udbredt til en større andel af gravides fostre.
Dernæst kender vi langtfra den præcise lokalisation for de mange syndromer, selv om vi dagligt får kortlagt den genetiske baggrund for stadig flere syndromer. Mange af disse syndromer skyldes manglende funktion i et enkelt protein. Men rigtig mange genetiske variationer i et givet gen medfører ikke ændringer i dette proteins funktion, mens en håndfuld eller få hundrede forskellige variationer vil kunne ramme samme proteins funktion og dermed indebære klinisk sygdom. Det betyder i praksis, at en stor del af de variationer, som kan påvises hos os alle, ikke har nogen praktisk betydning, og at vi for indeværende ikke vil være i stand til at fastslå, om en given variation vil have betydning for det kommende barn. Det ændrer bare ikke ved, at vi allerede nu har kendskab til den præcise lokalisation af en række genetiske variationer, som med sikkerhed vil føre til sygdom, og som ville kunne påvises, hvis man målrettet gik efter dem.
Det tredje problem består i alle de øvrige informationer, en fuldsekventering ville indebære, informationer vi ofte ikke ønsker at vide, og som for fosterets vedkommende ikke er noget, det har bedt om at få kortlagt.
Der arbejdes verden over i disse år på at få tilvejebragt løsninger på disse tre udfordringer, men sikkert er det, at behovet for genetisk kyndige fagpersoner, som kan informere forældre om en given genetisk variations betydning, vil øges markant de kommende år. Selv om også selektionen af disse informationer kan programmeres, så også gennemlæsningen af genomet foregår maskinelt, vil det stadigvæk kræve store ressourcer at informere forældrene om betydningen af denne eller hin genetiske variation. Dette taler for at styrke beredskabet af genetisk kyndige fagpersoner, så vi kan løfte dette krav om information til gravide kvinder og deres partnere.
Myte 6: Vi kan i dag fuldsekventere et fosters genom, så vi kan sikre os mod genetisk sygdom, bare vi betaler 1.200 kr., som en sådan sekventering koster hos et privat firma.
Fakta: Man kender i dag langtfra betydningen af en række genetiske variationer, og skønt antallet af syndromer, som hidrører fra specifikke genetiske variationer, øges voldsomt hurtigt disse år, er vi indtil videre henvist til screening for et bestemt antal genetiske variationer, som kun dækker en for indeværende mindre (om end hastigt stigende) del af de potentielt alvorlige genetiske variationer.
Skal vi opdatere lovgivningen om provokeret abort?
Når man kan overveje, om tiden måske er inde til en opdatering af vores legale abortgrænser, skyldes det følgende 15 forhold:
Myte 7: En abortgrænse på 22 uger vil betyde, at man aborterer fostre, som ville kunne overleve efter at være kvitteret.
Facts: Fostre, som aborteres ved 22 uger eller før, kan ikke overleve. De fostre, som aborteres på dette sene tidspunkt, er oftest alvorligt syge, hvilket yderligere vil kompromittere deres mulighed for at overleve på dette tidspunkt.
Myte 8: Grænsen for, hvornår et foster kan overleve, ligger i dag ved 23 uger. Men vi kan forvente, at denne grænse vil rykke nedad i løbet af få år.
Fakta: Grænsen for små fostre, som kan overleve, har ikke rykket sig væsentligt det seneste årti, og i dag overlever kun få født fra 23 uger og en uge frem. Der er ikke udsigt til, at denne grænse vil rykke sig væsentligt det næste årti.
En sidste sejlivet bekymring ved at hæve den legale abortgrænse er frygten for, at kvinder vil vælge abort, fordi kønnet på deres foster er et andet, end de ønsker, som vi har set i f.eks. Indien.
Først kan vi slå fast, at andelen af fødte piger og drenge har ligget forbløffende stabilt gennem seneste 20 år til trods for, at man i dag godt kan betale sig fra at få kønnet oplyst før 12 uger. Så der er ikke noget, som tyder på, at denne praksis har nogen målelig udbredelse i Danmark. Når vi taler om andet trimester-aborter efter 12 uger, vil det være uhyre få om nogen kvinder, som så langt henne i deres svangerskab vil drømme om at anmode om en abort, fordi fosterets køn ikke var deres førsteprioritet. Jo længere hen i svangerskabet man kommer, desto mindre er sandsynligheden for, at denne praksis vil gribe om sig. I Sverige med en 18 ugers grænse har andelen af fødte drenge og piger heller ikke ændret sig.
Hvis endelig det måtte vise sig – på et tidspunkt i fremtiden – at fordelingen af fødte piger og drenge forrykkes, ville jeg være stemt for, at denne oplysning ikke formidles rutinemæssigt før efter 22 uger. Men intet tyder altså på, at dette vil blive et reelt problem i Danmark.
Myte 9: En hævelse af den legale abortgrænse fra 12 til 22 uger vil åbne op for, at forældre vil afbryde deres graviditet, når kønnet på fosteret oplyses.
Fakta: Selv om der rundt om i verden er rystende eksempler på dette, er der absolut intet holdepunkt for eller erfaring, som tyder på, at dette vil få nogen målelig plads i Danmark. Et par kan allerede i dag betale sig fra at få oplyst kønnet på deres foster inden 12 uger. Meget få benytter sig af denne mulighed. Jeg har i mine godt 40 år i klinikken aldrig mødt et par, som ønskede abort pga. fosterets køn (undtaget er sjældne situationer, hvor fosterets køn er koblet til alvorlig sygdom). I Danmark har ratioen mellem fødte drenge og piger gennem de seneste to årtier været uændret.
Hvor skal grænsen for legal abort alternativt sættes?
For 16 uger taler, at det kun indebærer en hævelse på fire uger i forhold til nuværende praksis og vil indebære, at de, som får påvist misdannelse ved første step i vores prænatale screening, kan beslutte sig for at afbryde graviditeten selv.
For 18 uger taler, at den grænse har været praktiseret i Sverige gennem årtier og har fungeret godt her.
For 22 uger taler, at erfaringerne (om end ikke langvarige) fra Island og Holland er positive, og at de gravide kvinder har mulighed for selv at beslutte, om de ønsker at fortsætte en graviditet, efter at resultaterne fra andet trimester-skanningen i 20. uge foreligger.
Myte 10: De, som argumenterer for at hæve den legale abortgrænse, leverer per definition et partsindlæg, mens de, som argumenterer for at bevare nuværende abortgrænse, ser mere nuanceret på argumenterne for og imod abort.
Fakta: Man må skelne mellem fakta og holdninger. Det at aflive myter med fakta er ikke udtryk for partsindlæg, men for videnskabelig stringens. Alle holdningstilkendegivelser kan godt rubriceres som partsindlæg. I så fald gælder det både dem, som ønsker at hæve den legale abortgrænse, og dem, der argumenterer for at bevare den nuværende grænse.
Over the latest two decades, the frequency of induced abortions has decreased, the women are referred still earlier in their pregnancy, so that today 80% of first trimester-induced abortions are performed before eight gestational weeks, and 85% are made medically. After 12 gestational weeks, a regional board must give permission to an induced abortion. During the same two decades, social indications have decreased from 54% to 30% whereas foetal disease indications have increased from 41% to 69%. Prenatal screening for foetal disease is conducted around 12 gestational weeks and at 20 gestational weeks and is offered to all pregnant Danish women for free. This survey summarises different reasons why increasing the legal limit of induced abortion from 12 to 22 weeks might be considered. The number of abortions is not expected to increase with such a change, and the bureaucratic delay in giving these permissions for the second trimester abortions could be eliminated. Furthermore, we would ensure that all delivered babies as a basic starting point are desired by their mother.