Transkønnethed

Hvad er det at være transkønnet, og hvordan opleves det? Hvordan spiller transkønnethed ind i en persons identitet, og hvilke særlige udfordringer giver det? Og hvad betyder det for sundhedsprofessionelle? Hvilke særlige etiske hensyn er på spil i mødet med transkønnede personer? 

»Transkønnethed« betegner en persons erfaring af at have en kønsidentitet, der ikke svarer til det køn, som personen blev tildelt ved fødslen [1]. Igennem de seneste årtier er transkønnede blevet en stadig mere synlig befolkningsgruppe i Danmark og internationalt. Det er der mange grunde til. En af disse er, at transkønnede har fået bedre muligheder for at leve almindelige liv i overensstemmelse med deres kønsidentitet. Der er i samfundet generelt en voksende forståelse og accept af transkønnethed, og man arbejder for at skabe bedre rammer for transkønnede på skoler, uddannelser og arbejdspladser. Samtidig har transkønnede fået øgede muligheder og rettigheder, f.eks. vedtog Folketinget i 2014 en lov, der muliggør juridisk kønsskifte alene baseret på en erklæring om, at man oplever at tilhøre et andet køn [2]. Endelig besluttede Sundhedsstyrelsen i 2017, at transkønnethed ikke længere skulle forstås som en psykisk sygdom [2], og de udgav i 2018 en ny vejledning om sundhedsfaglige indsatser i forhold til kønsidentitet, hvor grundlaget udelukkende er personens følelse af kønsinkongruens [3]. Forskningen viser imidlertid også, at der endnu er en del udfordringer, som bør løses i forhold til f.eks. mobning og diskrimination af transkønnede børn [4], særlige sundhedsrisici for transkønnede (f.eks. den markant øgede selvmordsrisiko) [5] og transkønnedes møde med sundhedsvæsenet [2, 6], ligesom der stadig, særligt online, florerer en del fordomme om transkønnede (for et overblik over og svar på fordomme om transkønnede, se [7]). 

De øgede muligheder og den øgede synlighed betyder, at mange sundhedsprofessionelle – måske for første gang – skal forholde sig til spørgsmålet om transkønnethed og til transkønnede personer. Vi ønsker med denne artikel at bidrage med en filosofisk forståelse af, hvordan det er at være og leve som transkønnet og udfolde nogle særlige etiske hensyn, som sundhedsprofessionelle med fordel kan være opmærksomme på. Målet er ikke at udarbejde en form for »etisk vejledning«, for det er tvivlsomt, om en sådan vil dække de mange forskelligartede møder, som hver dag forekommer i sundhedsvæsenet mellem læger og transkønnede personer. I stedet præsenterer vi to eksistentielle analyser af, hvordan transkønnethed kan spille ind i en persons identitet, for at minde om de livsvilkår og udfordringer, som kan følge med transkønnethed, og ud fra dette præsenterer vi en række etiske opmærksomhedspunkter, som transkønnethed giver anledning til. 

Første eksistentielle analyse af transkønnethed: ‘I just want to’

Når man første gang skal forholde sig til spørgsmålet om transkønnethed, er der ofte ét spørgsmål, som melder sig, nemlig: Hvordan ved personer, om de er transkønnede, og hvordan begrunder de denne viden? I virkeligheden er spørgsmålene lidt skævt formuleret, men det vender vi tilbage til. Først vil vi se på, hvordan transkønnethed opleves, dens fænomenologi så at sige, ved at se på en grundlæggende erfaring af transkønnethed beskrevet af Sofie Grace Chappell, en internationalt anerkendt filosof, som selv er transkvinde. I bogen »Trans figured« (2024) [7] laver hun en filosofisk analyse af en række grundtræk ved transkønnethed, og hun indleder analysen med at gengive en ganske tidlig erindring, hvor hun som knapt femårig spørger sin mor, om hun ikke godt fra nu af må gå i skole som en pige. Chappells mor svarer med det måske ganske naturlige, men også umulige spørgsmål: Hvorfor? Chappell skriver: »I had no clue why I wanted to be seen as a girl, or why, in fact, I wanted to be a girl. I just did. ‘I just want to’, I said eventually« [7 s. 1]. Den voksne Chappell diskuterer flere alment udbredte forklaringer på sin vished om, at hun er transkønnet, f.eks. at hun er kønsforvirret eller offer for kønsideologi, men hun viser også, hvordan alle forklaringerne rammer helt forbi – mest af alt fordi der i Chappells opvækst i 1960’ernes Midtengland ganske simpelt ikke fandtes nogen som helst bevidsthed om eller vokabular for transkønnethed.

Hun opgiver forklaringerne, ikke fordi hun ikke kan finde en, men fordi hendes pointe er en ganske anden, nemlig at der ikke var nogen forklaring, årsag eller begrundelse for hendes transkønnethed. Den bedste måde at vise dette er måske at vende spørgsmålet om, så det gør hun. Hun stiller alle de ciskønnede – dvs. personer, som identificerer sig med det køn, de fik tildelt ved fødslen – det samme spørgsmål: »What made you cisgender?« Det vil ofte vise, at for langt de fleste ciskønnede giver dette spørgsmål ingen mening. Man er ikke kvinde eller mand af en eller anden særlig grund – fordi man har tjekket sin fødselsattest, klædeskab, kønsdele eller lignende – det er bare det, man er: kvinde eller mand. Det samme glæder for langt de fleste transkønnede – det er bare det, man er: (trans]mand eller (trans)kvinde. På dette punkt er der faktisk ingen forskel mellem cis- og transkønnede. Selv om det selvfølgelig er langt sværere »bare« at være transkønnet end ciskønnet. Det vender vi tilbage til.

Det leder os tilbage til, hvad der er galt med spørgsmålet om, hvordan man ved, hvad ens køn er. Problemet er, at det faktisk ikke er noget, man i nogen meningsfuld forstand har viden om. Ens kønsidentitet er ikke en viden, man opdager, som kan begrundes og kan vise sig at være forkert. Selvfølgelig findes der personer, som er usikre på deres køn. Men langt det mest almindelige blandt både ciskønnede og transkønnede er, at ens kønsidentitet bare er noget, man har – en vished på linje med visheden om, hvad man hedder, hvor man befinder sig, eller at Jorden har eksisteret i lang tid (jf. [8]). For langt de fleste giver det simpelthen ingen mening at »tage fejl« om sit køn, i stedet er ens køn en grundlæggende vished, som udgør baggrunden for alt det andet, man gør, ved eller er i tvivl om i sit liv [9]. Det betyder også, at de fleste transkønnede ikke i nogen egentlig forstand »oplever«, at de er transkønnede. Som de fleste ciskønnede oplever de bare, at de har et køn, at de er pige eller dreng, kvinde eller mand. Det der med »trans« er først noget, som opstår i konflikten mellem visheden om deres oplevede køn og deres krop eller biologi, og som forstærkes af omverdenens forventning om, at de er noget andet. Grundlæggende er transkønnede ikke transkvinder og transmænd, de er bare kvinder og mænd, og det er ikke en opdagelse, som de kan – eller skal – begrunde, men bare det, de er. Som Chappell opsummerer: »If someone shows you who they are, believe them the first time« [7 s. 6].

Anden eksistentielle analyse af transkønnethed: Et Kierkegaardiansk blik på valg og identitet 

Kierkegaardforsker Oliver Norman forsøger med udgangspunkt i Søren Kierkegaards etik at formulere en »bioethics of reception of the Other« [10, 11]. Norman påstår ikke, at Kierkegaard selv har udtalt sig om eller overhovedet forholdt sig til transkønnedes situation, men han mener, at man kan bruge Kierkegaards formulering af valget og selvet, som dér hvor det moralske liv finder sted til at beskrive den særlige udfordring, som transkønnede står over for, og som vi med henvisning til Kierkegaard kunne kalde en »ekstra fortvivlelse i selvforholdet«.

Ligesom Chappell lægger Norman ud med at slå fast, at transkvinder er kvinder, og transmænd er mænd – i den forstand er deres køn og deraf følgende transidentitet ikke et valg. »In the case of the transgender individual, however, what is at issue is not putting on clothes that are designed for the other gender, but rather of a lived experience that extends beyond the boundaries of sexuality and touches the very heart of what it means to be a self[.] […] [A]lways remember that it is a question of identity or self-identification, and not reduce it to sexual preference or sartorial choices« [11 s. 256-257, kursiv tilføjet]. Den transkønnedes oplevelse af et misforhold mellem det ved fødslen tildelte køn, som figurerer i personens officielle dokumenter (f.eks. fødselsattest), og det køn, personen identificerer sig som, bliver dermed et problem i personens selvidentifikation, fordi »you identify as a self that is different from the one assigned to you at birth and that is constantly repeated to you throughout your life« [11 s. 258]. Der er her, at Norman finder det konstruktivt at inddrage Kierkegaards beskrivelse af det etiske valg, vi alle hver især må foretage: et valg af sig selv som ikke blot endnu et menneske blandt mange, men som et selv. 

Hos Kierkegaard både er vi til, og vi bliver til som et selv gennem valget af os selv. Vi er til inden for allerede givne rammer og begrænsninger, vi har et bestemt udseende og bestemte karaktertræk, vi fødes ind i en bestemt familie, et bestemt samfund, på en bestemt tid i historien osv. Vi bliver til, hvis vi igennem valget accepterer, at det er op til os »selv«, hvad vi vil stille op med det selv, som vi er blevet givet. Det er igennem valget, at vi træder i karakter og ikke længere blot lever som »man« gør (jf. Kierkegaards kritik af »spidsborgeren«). Valget er også vejen ud af den æstetiske livsførelse, hvor vilkårligheden råder. Der er for hver af os en åbenhed i form af de valg, vi foretager inden for disse rammer. Valget er etisk, fordi individet med valget ikke blot vælger det gode, men vælger at forme sit liv og selv ud fra egne idealer og dermed vælger selve forskellen mellem godt og ondt. Og gennem hvert efterfølgende bevidst valg, et menneske foretager sig, bliver hun til som et selv, som sig selv. Til tider beskriver Kierkegaard denne udvikling som en form for kreativ proces, igennem hvilken den enkelte »skriver sig selv« [12] eller redigerer indholdet i sit liv og dermed bliver sit livs ansvarshavende »redaktør« [13].

Men hvordan skal vi forstå Normans udsagn om, at der for transpersoner, når det kommer til køn, netop ikke er tale om et valg? At transspørgsmålet stikker dybere, end om hvordan en person foretrækker at klæde sig, og dybere end spørgsmålet om seksualitet, og at det omhandler identitet og selvidentifikation? Hvorfor bringe Kierkegaard i spil i et forsøg på at forklare transpersoners situation?

Om Kierkegaards begreb om selvet skriver Kierkegaardforsker Arne Grøn, at det er »grundlæggende etisk bestemt. Hvis vi spørger, hvad det vil sige at være menneske, er svaret allerede, at der til det hører fordringen om at forstå sig selv« [14 s. 236]. Kravet er ikke simpelt, for et menneske forstår ikke uden videre sig selv, og vi søger ikke uden videre at gøre det: Vi har det ifølge Kierkegaard tværtimod med at forsøge at undgå selvindsigt. Der kan være dele af en selv eller ens baggrund, som man har svært ved at acceptere og ønsker at fortrænge, og det kan gøre det svært at vælge – og dermed overtage – sig selv. Selvet som et selvforhold indebærer hos Kierkegaard på denne måde en fordobling. »Selvet er det at forholde sig til sig selv (det processuelle), men selvet er også det givne ‘selv’« [14 s. 235] – herunder vores personlige historie, som vi ikke kan løbe fra. At blive et selv beskrives hos Kierkegaard som en bevidsthedsproces, hvor individet bør stræbe mod at blive gennemsigtig for sig selv. I udredelsen af selvet er Kierkegaards fokus i høj grad på det eksistentielle fænomen fortvivlelse. Fortvivlelsen er kort forklaret forårsaget af diverse ubalancer i selvet, som opstår i denne modstand mod at lære sig selv at kende. Fortvivlelsen kan forekomme i forskellige udgaver; den mest grundlæggende fortvivlelse er ubevidst, »fortvivlet ikke at være sig bevidst, at man har et Selv (uegentlig fortvivlelse)«, men den mest almindelige form for fortvivlelse er ikke at ville være den, man er, dvs. »fortvivlet ikke at ville være sig selv« [12, indledning til 1. afsnit]. Vi må alle kontinuerligt vælge os selv, og fortvivlelsen er derfor ifølge Kierkegaard et universelt fænomen – ingen af os går fri.

Norman forklarer, at selv om det transkønnede selv på visse punkter bryder med Kierkegaards definition af selvet, tilbyder definitionen et glimt af, hvordan man bliver et sådant selv: Selvet må netop først og fremmest blive gennemsigtigt for sig selv. At være transkønnet er at være meget bevidst om en manglende overensstemmelse mellem sin identitet og det biologisk tildelte køn – altid at være bevidst om sig selv som transkønnet. Dermed er den transkønnede mere bevidst om sit selv end det fortvivlede individ i sin simpleste form. Ifølge Norman er den transkønnedes særlige udfordring at ville være »the self she is and not the one she appears to be« [11 s. 269]. Faren er, at den transkønnede fortrænger det selv, vedkommende er, for at leve op til bestemte sociale, familiemæssige eller personlige forventninger. Norman påpeger, at samfundet bredt set igennem tiden har været medvirkende til, at transkønnede har måttet leve med en så central del af deres identitet skjult: »The problem faced by transgender individuals is one of receiving recognition of their existence not as a disorder, a deviance, or a sin, but as who they are« [11 s. 270]. Kierkegaards beskrivelse af alle menneskers tilstand som en eller anden grad af fortvivlelse ligestiller os. Men Normans pointe er, at i denne ligestilling af alle mennesker bliver transkønnede (og minoriteter bredere set) ikke tilgodeset, dvs. deres unikke kamp overses, hvis fokus forbliver på fortvivlelsens universalitet. For transkønnede slås med ekstra udfordringer, som er grundlæggende for deres tilværelse og for deres selv, nemlig en uoverensstemmelse mellem det psykiske og det fysiske og samfundets manglende forståelse for denne modsætning.

Kierkegaards teori om, at vi selv løbende skaber vores selv gennem valget, kan belyse denne særlige udfordring. I valget af sig selv må transkønnede også skabe en helhed, en syntese, ud af de modsatrettede fysiske og psykiske elementer i den transkønnede identitet: »The transgender individual is precisely that individual whose physicality (assigned sex) and psychicality (gender identity) do not correspond« [11 s. 259]. Dette misforhold mellem det psykiske og det fysiske er unikt for transkønnede – ligesom det er en helt særlig udfordring for transkønnede, at valget af deres selv, deres identitet, kan være flettet sammen med et behov for hjælp fra sundhedsvæsenet, f.eks. forskellige former for kønsmodificerende behandling. På den ene side er det altså vigtigt at se, at transkønnede står over for den samme opgave som alle andre, at blive et selv, at de altså medtages under kategorien »fortvivlede«, men på den anden side må betydningen af deres unikke misforhold i selvet ikke overses – ej heller skaden ved den måde, hvorpå transkønnede ofte mødes af deres omverden, som kan lede til afmagt og fortvivlelsen ikke at ville være sig selv (hvilket ifølge Norman kan være med til at forklare den markant forøgede selvmordsrisiko for transkønnede).

En Kierkegaardsk bioetik som lytten til den anden

Normans mål er at skitsere en terapeutisk tilgang til transkønnede, hvor fokus er på lægens evne og villighed til at lytte. Læger kan med fordel bruge Kierkegaard til at tænke over nonkonforme eller transkønnede patienter, fordi vi med Kierkegaard for alvor kan få øje på disse patienter som de individer, de er: individer med helt særlige udfordringer og specifikke behov, som vi må have for øje. Den lyttende læge formår altså at møde den transkønnede som et individ, der altid vil være et unikt sted i arbejdet med sin identitet. Idealet om den lyttende læge udmønter sig i en række konkrete forslag om, hvordan man møder transkønnede både i kønsmodificerende behandling og i sundhedsvæsenet mere generelt. Blandt de mere almene råd er, at lægen skal lægge sine egne normer til side og møde den transkønnede uden specifikke antagelser om, hvordan man bedst håndterer og behandler transkønnethed. Med Normans ord må en bioetik, hvis den skal leve op til en placering i etikken, modtage den anden, som vedkommende er, og forsøge at yde omsorg for denne anden uden fordømmelse [10 s. 179]. Det leder til det andet råd, at lægen lytter efter den enkelte patients levede erfaring. Når lægen lægger sin generelle viden om transkønnethed til side, kan hun fokusere på individet [10 s. 189].

En kønsbekræftende behandlings sigte er at støtte transpersoner i den transition, de gennemgår, og her tager Normans råd udgangspunkt i, at der netop er tale om en individuel proces, der ikke er ens for alle. Det betyder, at lægen skal forsøge at skabe et sted, hvor de kan invitere den transkønnede ind og ledsage dem på vejen til deres ønskede mål. Dette forudsætter en forståelse af den transkønnedes særlige fortvivlelse, den særlige opgave de kæmper med, og kræver igen en lyttende tilgang fra lægen. At transkønnethed stadig er uvant for mange og i mange sammenhænge er genstand for fordomme og diskrimination, understreger vigtigheden af, at lægen forstår den overvindelse, det højst sandsynligt har været for den transkønnede at henvende sig til sundhedsvæsenet, særligt fordi sundhedsvæsenet tidligere også var en kilde til fordomme og eksklusion af transpersoner: »Listening […] is essential to making the patient feel at ease[. …] This listening will be made clear in the ways the patient is responded to: does the healthcare professional use their preferred pronouns, or at least apologise when using the wrong ones? Do they use a dead name[? …] Do they respect the privacy and secrecy of the patient’s gender identity in public settings, even if the patient has not explicitly asked for it?« [10 s. 189]. Helt afgørende er det, at lægen respekterer den transkønnede patients autonomi, herunder stoler på, at patienten er et reflekteret individ, som måske allerede er meget afklaret om sit selv og sin situation. Slutteligt skal lægen være forberedt på, at den transkønnede kan fortryde sin beslutning om behandling. Fortrydelse er altid en mulighed, men det er ikke en undskyldning for at afvise autenticiteten i ønsket om at transitionere i første omgang.

Norman nævner det ikke, men rådene til lægen leder tanken hen på Kierkegaards berømte udtalelse om Hjælpekunsten: »At man, naar det i Sandhed skal lykkes En at føre et Menneske hen til et bestemt Sted, først og fremmest maa passe paa at finde ham der, hvor han er, og begynde der« [15 s. 27). Kierkegaard fortsætter med at understrege, at al sand hjælp begynder med ydmyghed og tålmodighed, fordi det forudsætter en villighed til at afstå fra behovet for at vide bedst og en accept af, at man ikke nødvendigvis forstår, hvad den anden forstår. Dermed stiller Kierkegaard også lægen over for et krav om at blive bevidst om sin egen position og bidrag i mødet med den transkønnede. I Arne Grøns formulering er kravet om at kende sig selv »elementært i den forstand, at det omfatter, hvad vi end selv gør. Når vi f.eks. betragter andre, er der et underliggende spørgsmål: hvad med os selv?« [14 s. 236]. (For mere om denne pointe om forholdet mellem læge og patient, se [16 s. 240-242]). For at kunne hjælpe og forstå, virkelig lytte, må man være bevidst om, at ens eget selv også er på spil i mødet med den anden.