40 år med akutmedicin

American College of Emergency Physicians (ACEP) [1] har netop fejret, at en håndfuld entusiaster for 40 år siden specialiserede sig i at modtage patienter med alle slags akutte klager og symptomer. Det, der udviklede sig til et selvstændigt speciale (emergency medicine), som vel bedst oversættes med akutmedicin.

ACEP's årlige konference, Scientific Assembly, var i 2008 præget af historien om et speciale, der i mange år har kæmpet for sin anerkendelse. I 1968 var de akutte modtageafdelinger og skadestuer (under et betegnet emergency departments) bemandet med faste sygeplejersker og en forbipasserende yngre læger under uddannelse, som måtte tage sig af alt. I dag har foreningen mere end 25.000 læger med speciale i emergency medicine og utallige underafdelinger og forskningsgrupper inden for alt fra akut koronar intervention, over organisation af akutafdelinger til wilderness medicine.

Konferencen foregik i Chicago den 27.-30. oktober, og der var en næsten euforisk stemning i anledningen af ACEP's 40-års-jubilæum. Blandt de 5.239 deltagere var der ca. 400 fra lande uden for USA. Jeg deltog som repræsentant for Dansk Selskab for Akut Medicin (DASEM), udsendt af Kolding Sygehus. Formålet var at søge inspiration til udvikling og forskning inden for akutmedicin, og på den mere formelle side deltog jeg i bestyrelsesmøderne i International Federation for Emergency Medicine (IFEM) [2]. IFEM har medlemsorganisationer i 35 lande og arbejder for at skabe internationalt samarbejde mellem læger, der arbejder med akutmedicin.

I øjeblikket har jeg orlov fra en introstilling i anæstesi for at være med til at opbygge en ny fælles akutmodtagelse (AMA) på Kolding Sygehus, hvor alle typer akutte patienter indlægges. De yngre læger er ansat på specialafdelingerne men arbejder som forvagter i AMA og skadestuen og bliver derfor eksponeret for det, man i andre lande vil betegne som akutmedicin. Det er en ny måde at arbejde på, og min afdeling ønsker at være med til at udvikle uddannelsen af læger inden for akutmedicin som et selvstændigt arbejdsområde. Til det har man brug for gode kontakter og internationale erfaringer.

Patienter = penge

Akutmedicin befinder sig i et krydsfelt. Som læge for akutte patienter skal man kunne sende dem med banale lidelser hjem på en god måde, og det næste øjeblik skal man forhindre en septisk patient i at kollapse. Man skal kunne håndtere lidt af hvert men næsten altid sende det alvorlige og specialiserede videre. Det kræver samarbejde både med de præhospitale enheder og med specialisterne. I USA giver især det sidste helt særlige udfordringer. På den ene side er de andre specialister godt tilfredse med ikke at blive forstyrret af patienter, der enten kan vendes i døren eller klares med en overnatning i en observationsenhed. På den anden side bliver akutlægerne (emergency physicians) hele tiden dygtigere og kan overtage flere opgaver - og overtager derfor patienter fra specialisterne. Patienter er som bekendt ensbetydende med penge, og mange steder i USA er antallet direkte proportionalt med lægens personlige indtjening. Det lader dog til, at samarbejdet fungerer godt mange steder, og at der foregår meget forskning på tværs af emergency medicine og de andre specialer med det formål at få patienterne behandlet bedst muligt - med forbrug af færrest mulig ressourcer.

Et stort interesse- og forskningsområde i USA er emergency department overcrowding. Over de sidste ti år er det samlede antal besøg på disse kombinerede skadestue/modtagelser steget med 25% og samtidig er mange emergency departments lukket. Som man også ved fra Danmark, er der ikke god økonomi i beredskab og akutte patienter. Slet ikke, når mange af patienterne hverken har forsikring eller mulighed for at selv at betale. I Danmark betyder dårlig økonomi måske nedskæringer eller andre ubehageligheder. I USA betyder det mange steder, at privathospitaler simpelthen bare lukker deres akutafdelinger og traumecentre. Det er ikke svært at forstå, hvordan det påvirker andre hospitaler i området (ofte offentlige): ventetider på op mod 24 timer og patienter i senge langs alle frie vægge i modtageområdet.

Dertil kommer, at lægerne i emergency departments ikke bare kan indlægge patienterne på de faste afdelinger. Speciallægen skal først give tilladelse, og det medfører ofte, at patienter venter alt mellem to og 36 timer på at komme videre fra modtagelsen. Før konferencen besøgte jeg et af de største, offentlige hospitaler i USA: John H. Stroger Jr. Hospital of Cook County. De har flere særlige forhold, bl.a. har den vagthavende akutlæge her ret til at indlægge patienterne på specialafdelinger, hvis behandlingen ser ud til at vare længere end 23 timer. Alligevel er det ikke unormalt, at de har 200-300 patienter i deres modtage- og behandleområde på samme tid. Hvor der vel at mærke er 70 senge og 12 stole til astmapatienter. Stolene er en almindelig pladsbesparende løsning, for mange patienter kan for det meste lige så godt sidde op og selv holde deres inhalator ...

Konstant forskning og udvikling

ACEP og universiteterne satser målrettet på forskning, og det viste sig bl.a. i det selvstændige Research Forum med over 400 posters og abstracts. Meget af forskningen tilhører nok letvægterklassen, men det bemærkelsesværdige er bredden. Der bliver konstant arbejdet på at udvikle og forbedre modtagelsen af den store og blandede patientgruppe. Og man er opmærksom på, at der er behov for ny viden inden for flere områder: det lægefaglige, det organisatoriske, det økonomiske, uddannelsen af læger og ikke mindst inddragelse af patienterne.

Nogle abstracts fra Research Forum giver indtryk af diversiteten:

• »Ny mulighed for udelukkelse af myokardieinfarkt med ny generation af kardielt troponin«

• »Akutteam bemandet med akutlæger en fordel for samarbejdet på et stort hospital«

• »Risikofaktorer for, at et traumecenter lukker«

• »Diffusionvægtet MR som led i standardudredning for apopleksi«

• »Rytmen til hjertemassage bliver mere stabil, når lægen har trænet til Bee Gees' Staying Alive (rytmen i mange popsange er ca. 100 pr. minut)«

Ikke mindst det sidste er et eksempel på, at man også gerne afprøver de mere utraditionelle aspekter.

Akutmedicin kommer!

I Danmark er akutmedicin nu blevet godkendt som et selvstændigt fagområde. Der er en målbeskrivelse og et uddannelsesprogram, og de første speciallæger er på vej ind i de toårige forløb som supplement til deres kliniske speciale. Der bliver brug for dem til at lede fremtidens fælles akutmodtagelser, ligesom emergency physicians har gjort det i USA i 40 år. Vi kan lære af udlandets erfaringer, og det internationale arbejde i både ACEP og IFEM har meget at tilbyde. Formanden for det hollandske selskab for akutmedicin, der har brugt 10-15 år på at udvikle akutmedicin som selvstændigt speciale, b eskrev deres indstilling således: »Hellere stjæle noget godt end at opfinde noget dårligt«.

Udfordringen er så at finde ud af, hvad vi skal stjæle. Og derefter skal vi skabe vores egen model sådan, at modtagelse af akutte patienter i fremtiden kan ske på et højt fagligt niveau.