Content area

|

Ældre er bare yngre, der er blevet ældre

Er ældres alkoholproblemer et særligt problem? Statusartikel lykkes ikke med at løfte bevisbyrden for, at langt de fleste ældre er anderledes end yngre i alkoholmæssig sammenhæng.

Forfatter(e)
Professor, overlæge, dr.med. Ulrik Becker, Gastroenheden, Medicinsk Sektion, Hvidovre Hospital, og Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet. E-mail: becker@dadlnet.dk Overlæge Finn Zierau, Gastroenheden, Medicinsk Sektion, Hvidovre Hospital. E-mail: zierau@dadlnet.dk Interessekonflikter: ingen

En statusartikel behandler ældres alkoholproblemer som et særligt problem [1], men spørgsmålet er, om det er korrekt. Det anføres, at et alkoholforbrug i størrelsesordenen som Sundhedsstyrelsens højrisiko-grænser i amerikanske studier benævnes som alcohol use disorders (AUD), men AUD er en fællesdiagnose i DSM-V-klassifikationen, som indeholder alcohol dependence og alcohol abuse og har ikke noget med forbrugets størrelse at gøre. I øvrigt anvender vi i Danmark ICD-10-klassifikationen.

SVAR

Emilie Sylvest Wieben,

Enheden for Klinisk Alkoholforskning, Klinisk Institut, Syddansk Universitet. E-mail: emras08@student.sdu.dk

Bent Nielsen, Anette Søgaard Nielsen

Enheden for Klinisk Alkoholforskning, Klinisk Institut, Syddansk Universitet

Kjeld Andersen, Enheden for Klinisk Alkoholforskning, Klinisk Institut, Syddansk Universitet, og Psykiatrisk Afdeling, Odense Universitetshospital

Interessekonflikter: ingen

 

Vi takker for interessen omkring vores statusartikel [1].

Vi er enige i kommentaren om at formuleringen omkring et forbrug over SST's anbefalinger vedrørende genstandsgrænser og det amerikanske begreb alcohol use disorder (AUD) ikke er skarp nok. Man kan få det indtryk, at drikker man over maksimumsgenstandsgrænserne, har man AUD. Det har ikke været hensigten. I kommentaren fremhæves, at ICD-10 benyttes i Danmark, og at vi i artiklen primært fokuserer på DSM-systemet. Der er generelt god overensstemmelse mellem diagnoser for intet misbrug og for afhængighed, når man sammenligner de to diagnostiske systemer, men væsentlig mindre i »mellemgruppen« = »skadeligt brug« [2]. Langt hovedparten af al medicinsk litteratur benytter det amerikanske DSM system, det er derfor vanskeligt at henvise til litteraturen uden at inddrage DSM.

Vi medgiver, at udtrykket »tolerans« kan misforstås, idet udtrykket i medicinsk forståelse primært betegner, at man skal indtage større og større mængder for at opnå en ønsket effekt. Følsomhed er et bedre udtryk i denne sammenhæng.

Vi mener, at der er belæg for, at alkohol potentielt øger risikoen for skadelige effekter hos ældre sammenlignet med yngre [3], men at spørgsmålet kan undersøges væsentligt mere detaljeret. Samtidig skal skader forstås bredt, som vi også fremhæver i artiklen, herunder risiko for fald og påvirkning af kognitive funktioner. De fysiologiske ændringer, som er nævnt i artiklen, er ment som beskrivelse af de generelle ændringer man gennemløber med alderen, og det fremhæves i vores artikel, at de sjældent har væsentlig klinisk betydning.

Som det fremgår af Figur 1 er udgangspunktet for screening primærsektoren, og vi beklager hvis figuren læses som at den praktiserende læge kritikløst skal henvise til videre behandling ved en AUDIT-score på 5 eller mere. I selve teksten fremgår det mere nuanceret, og vi er overbevist om, at praktiserende læger i samarbejde med patienten godt kan vurdere, om vedkommende behøver behandling eller ej. Vi mener, at AUDIT er et udmærket instrument for lægen at benytte som grundlag for diskussion med patienten om et eventuelt alkoholproblem og en cut-off ≥ 5 er et godt udgangspunkt for at blive opmærksom på, om der her er et problem, der skal adresseres. Vi er absolut ikke interesseret i at sygeliggøre en hel befolkningsgruppe, men vil gerne henlede opmærksomheden på et område, som vi mener er overset. At artiklen har medført en kommentar er derfor glædeligt – det kan måske afstedkomme en debat. At den så eventuelt resulterer i andre konklusioner end dem, vi har fremført er i denne sammenhæng underordnet. Det primære er at problemet ikke overses.

LITTERATUR

  1. Wieben ES, Nielsen B, Nielsen AS et al. Ældres alkoholproblemer kræver behandling. Ugeskr Læger 2014;176:V11130693.

  2. Hoffmann NG, Kopak AM. How well do the DSM-5 alcohol use disorder designations map to the ICD-10 disorders? Alcohol Clin Exp Res 2015;39:697-701.

  3. Novier A, Diaz-Granados JL, Matthews DB. Alcohol use across the lifespan: an analysis of adolescent and aged rodents and humans. Pharmacol Biochem Behav 2015;133:65-82.

Tolerans

Man får indtryk af, at ældre er i særlig risiko, hvis de drikker en lille smule, og at ældre har lavere tolerans for alkohol. Tolerans er det fænomen, at man skal drikke mere og mere for at opnå den samme effekt, men det, der beskrives, er følsomhed – at ældre udvikler flere alkoholskader i forhold til yngre. Problemet er, at der er ikke dokumentation for, at ældre med et givet alkoholforbrug har en højere relativ risiko for en skade i forhold til dem, der ikke drikker, sammenlignet med en gruppe yngre mennesker. Med andre ord er der i de fleste studier ikke nogen interaktion mellem alkoholforbrug og alder.

Alkohol skulle nedsætte den splankniske blodgennemstrømning, men adskillige undersøgelser viser, at alkohol øger gennemblødningen [2] via øget arterielt inflow til mucosa. En nedsat absorptionsoverflade på grund af en forkortning af villi er noget, der ses efter langvarigt stort alkoholforbrug hos alkoholafhængige. Alkohol medvirker øget permeabilitet af tyndtarmen med øget translokation til følge og der ses nedsat enzymaktivitet i børstesømmen alt sammen med diarré til følge, men at det skulle være noget specielt hos ældre er helt hypotetisk. I øvrigt vil langt de fleste alkoholafhængige med langvarigt alkoholmisbrug være i god ernæringstilstand. Bevisbyrden for, at ældre er noget særligt, løftes ikke, og det er dem, der har svær afhængighed med massivt langvarigt forbrug, der får skaderne – som hos yngre.

 

Lavere fordelingsvolumen

Det er rigtigt, at ældre kan have et lavere fordelingsvolumen for alkohol i forhold til yngre, men at en eventuel ændring hos ældre i omsætningen af alkohol i ventriklen via gastrisk ADH har klinisk betydning, er helt hypotetisk, idet alkoholomsætning i ventriklen kun kvantitativ betydning ved små mængder alkohol, og dermed uden klinisk betydning fordi mere end 90-98% af indtaget alkohol omsættes i leveren. Det seneste studie heraf, hvor man direkte har målt alkoholomsætningen [3], viser, at eliminationsraten øges lidt med alderen. Herudover er det uforståeligt, at man anbefaler anvendelsen af GGT som biologisk markør – en markør, man har forladt for længst indenfor hepatologien [4]. Der findes ikke nogen brugbare biologiske markører for alkoholproblemer hverken hos ældre eller yngre.

Artiklen anbefaler anvendelsen af AUDIT med en skæringsgrænse ≥ 5. Der henvises til et finsk studie, hvor man imidlertid har anvendt et alkoholforbrug på ≥ 8 genstande per uge som guldstandard – er det virkelig den gruppe, vi er interesserede i at finde [5]? Man kan få det indtryk af Figur 1, at det er personer med en AUDIT-score ≥ 5, som har enten skadeligt forbrug eller afhængighed – det er ikke tilfældet. Positiv screening kan ikke stille diagnoser, men skal føre til et uddybende diagnostisk interview. En grænse som forslået vil medføre en sygeliggørelse af en stor gruppe ældre uden nogen som helst grund.

Usystematiske postulater

Abstinensbehandling med benzodiazepiner skal ske på samme symptomdoserede måde hos ældre som hos yngre, Naltrexon er til afhængige, ikke til AUD, kombinationen farmakologi med kort intervention og en række andre ting er vi også uenige i, men pladsen tillader ikke at diskutere det i detaljer. Statusartiklen lykkes ikke med at løfte bevisbyrden for, at langt de fleste ældre er anderledes end yngre i alkoholmæssig sammenhæng. Statusartikler er ikke systematiske oversigter, formen er for kort og giver ikke mulighed for at gå i dybden. Nu har vi så gjort os skyldige i den samme forseelse – kommet med nogle usystematiske postulater og referencer som heller ikke højner læsernes erkendelse, og så er vi blot to ældre overlæger, der stadig vil have lov til at nyde en lille én!

Blad nummer: 

LITTERATUR

  1. Wieben ES, Nielsen B, Nielsen AS et al. Ældres alkoholproblemer kræver behandling. Ugeskr Læger 2014;176:V11130693.

  2. Rajendram R, Preedy VR. Effect of alcohol consumption on the gut. Dig Dis 2005;23:214-21.

  3. Fiorentino DD, Moskowitz H. Breath alcohol elimination rate as a function of age, gender, and drinking practice. Forensic Sci Int 2013;233:278-82.

  4. O’Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ, and the Practice Guideline Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Alcoholic liver disease. Hepatology 2010;51:307-28.

  5. Aalto M, Alho H, Halme JT et al. The alcohol use disorders identification test (AUDIT) and its derivatives in screening for heavy drinking among the elderly. Int J Geriatr Psychiatry 2011;26:881-5.

Right side

af Leif Rothmann | 05/07
2 kommentarer
af Jørgen Skov Jensen | 05/07
1 Kommentar
af Bodil Thordis Lyngholm | 03/07
6 kommentarer
af Anette Bygum | 02/07
1 Kommentar
af Ejnar Skytte Ankersen | 02/07
1 Kommentar
af Hanne Madsen | 01/07
1 Kommentar
af Jan Henrik Værnet | 01/07
1 Kommentar
af Simon Wehner Fage | 01/07
4 kommentarer
af Henrik Keller | 27/06
4 kommentarer
af Jerzy Miskowiak | 27/06
1 Kommentar