Ældre kvinder med brystkræft skal behandles som yngre kvinder med brystkræft

Birgitte Paaschburg et al [1] giver i en udmærket gennemgang en karakteristik af brystkræftpatienter > 70 år: 1) Deres tumor er større på diagnosetidspunktet end tumoren hos brystkræftpatienter > 70 år, 2) de har alligevel et øget antal receptorpositive, »hvilket indikerer, at sygdommen hos ældre generelt er mindre agressiv«, og 3) i tre materialer blev der fundet en recidivfrekvens på < 5% ved undladelse af aksildissektion hos klinisk node-negative, ældre patienter. Forfatterne dokumenterer således, at mammacancer hos ældre er en af de varianter, der sammenfattes under betegnelsen mammacancer (f.eks. mammacancer hos kvinder < 35 år, BRCA- og CHEK2-mutationerne etc.).

Forfatternes konklusion er derfor overraskende, da de overhovedet ikke tager de nævnte biologiske forhold eller citerede arbejder i betragtning. Forfatterne anfører blot kategorisk »at da den grundlæggende behandling af brystkræft er kirurgisk, bør man derfor kun hos patienter med betydelig komorbiditet afstå fra kirurgi«. Forfatterne foreslår kirurgiske retningslinjer som hos yngre patienter, inkl. anvendelse af sentinel node-teknik (SN). Dog frarådes immunfarvning af SN, da aksilrømning efter påvisning af mikro- eller enkeltcellemetastaser bør undlades, »da disse metastaser ikke forventes at give anledning til recidiv i aksillen«. Finder man derimod makrometastaser (> 2 mm), tilrådes fuld aksildissektion.

Det havde været naturligt at vægte, at effekten af lokalbehandling (kirurgi og strålebehandling) først ses efter ca. 15 år [2, 3]. Traditionelt har det altid været vanskeligt at dokumentere værdien af aksilrømning. I en metaananlyse angives en overlevelse på ca. 5% [4]. Aksilrømning er hos et flertal fulgt af betydelige sequelae, ligesom det må antages, at optræning af skulder-arm hos gamle er vanskelig. Hvorfor negligerer forfatterne, at der i tre materialer blev fundet en recidivfrekvens på < 5% ved undladelse af aksildissektion hos klinisk node-negative, ældre patienter? Dette er i samme størrelsesorden, som falsk node-negativitet ved SN.

Set fra lænestolen i pensionistens kakkelovnskrog hænger konklusionen og de citerede arbejder ikke sammen. Konklusionen burde lyde: For kvinder > 75 år er diagnostik og behandlingsindikation udelukkende baseret på kliniske fund. Operationens omfang fastlægges i samråd med patienten, baseres på den særlige biologi hos ældre mammacancerpatienter og anslået restlevetid. Det kirurgiske indgreb begrænses til lumpektomi/mastektomi uden SN-teknik. Aksilindgreb ledes af kliniske fund, men større aksilrømning undgås. Værdien af konventionel strålebehandling er minimal. Forhåbentlig er Dansk Bryst Cancer Gruppes forretningsudvalg opmærksom på biologien/klinikken hos ældre kvinder og konkluderer mindre håndfast end forfatterne.