I de første 20 år af min tid som praktiserende læge har jeg skrevet henvisninger til de lokale sygehuse ud fra, hvilke oplysninger jeg vurderede, at den pågældende afdeling havde behov for – og helst ikke meget mere.
Jeg vil påstå at jeg, de fleste gange, har lavet »fornuftige« henvisninger – indimellem har der helt sikkert været én, der var lige lovlig sparsom eller »indforstået«. I de tilfælde bar den visiterende læge på sygehuset typisk over med mig og fik de manglende oplysninger ved patientens første konsultation på sygehuset.
Sådan er det ikke i dag. I dag har de fleste sygehusafdelinger opstillet skriftlige krav til, hvad min henvisning skal indeholde – og opfylder min henvisning ikke samtlige krav, så modtager jeg og patienten en meddelelse om, at henvisningen er afvist.
Begrebet »afviste henvisninger« begyndte omkring 2018, samme år som sygehusene gik væk fra aktivitetsbaseret afregning. I løbet af de efterfølgende syv år steg antallet fra nærmest nul til nu omkring 200.000 afvisninger pr. år [1].
Udfordringen i dag er, at samtlige 39 sygehusspecialer har lavet visitationsregler for utallige underliggende diagnosegrupper inden for hver deres speciale – endda med betydelige variationer imellem de fem regioner. De er oftest lavet i dialog med den lokale praksiskonsulent, så de er ret sikkert ikke forkerte, men i nogle tilfælde er de ret snævre og meget detaljerede.
Set fra almen praksis oplever vi to problemer:
1. Patienten skal opfylde langt flere specifikke krav for overhovedet at blive vurderet på sygehuset. Det efterlader en ret stor gruppe patienter, som er for syge eller uafklarede til almen praksis – men som ikke opfylder alle de diagnosespecifikke krav, der er fastlagt af sygehuset.
2. På de typiske 15 min, hvor vi skal samle patientens anamnese, vurdere de kliniske og parakliniske fund, inddrage patientens mening og ønsker og træffe beslutning om en plan, har vi vanskeligt ved også at fremfinde og gennemgå den enkelte sygehusafdelings specifikke krav og indsætte svarene i en henvisning.
Jeg forstår udmærket, at det også kan være frustrerende at sidde i den anden ende af henvisningen:
1. Vi ved, at der kan mangle elementær anamnese eller vigtige objektive fund, ligesom det kan være uklart, hvad formålet med henvisningen egentlig er. I den situation kan sygehuset naturligvis ikke visitere ordentligt – det dur ikke.
2. Jeg er også bekendt med, at en del afdelinger bliver presset til at »nedsætte aktiviteten« – for at kunne overholde næste års budgetter. Det pres bliver så overført til de kolleger, der modtager henvisningerne – det er hverken fornuftigt eller fair.
Endelig har vi en fælles stigende udfordring: Hvordan kan vi, som samlet sundhedsvæsen, imødekomme det stigende pres fra befolkningen, der bunder i både flere erkendte sygdomme og også et massivt pres fra patienter og pårørende for at blive set »for en sikkerheds skyld«, for »man ved jo aldrig«.
Som fagkolleger bør vi ikke altid bare indordne os under de mange regler, vi bliver underlagt – vi bør også se på, om de giver mening.
Derfor bør vi, som kolleger, presse vores omgivelser til at forholde sig til problemstillingerne bag »afviste henvisninger«. Jeg kan ikke se, hvordan denne kamp, om hvem der har det største problem, kan føre til noget godt, hverken for alle os læger eller for de patienter, der er ret afhængige af, at vi fungerer godt sammen.
Vi kan ikke løse den stigende belastning af hele sundhedsvæsenet ved bare at pålægge sygehusvisitationen at opstille meget snævre rammer for at komme i nærheden af et sygehusambulatorium. Det er en primitiv løsning, som vi ikke kan være bekendt.
Vi er nødt til at forholde os til de reelle problemer, både de overordnede, der handler om, hvordan vi imødekommer det øgede pres, og de meget konkrete om vores samarbejde, der bl.a. handler om:
1. Når sygehuset mangler oplysninger i en henvisning:
a. Er det oplysninger, man kan få ved patientens første konsultation på sygehuset?
b. Kan man kontakte patienten, de pårørende eller den praktiserende læges sekretær – og få oplysningerne der?
c. Kan man få oplysningerne ved en lægekorrespondance til den pågældende læge?
2.Når henvisningen er sendt til den forkerte afdeling:
a. Kan afdelingen selv viderevisitere en henvisning, der er sendt til den forkerte afdeling?
3. Hvilke undersøgelser ligger ved forundersøgelsen på sygehuset, og hvilke gør ikke?
4. Har den praktiserende læge fortsat mulighed for at bede sygehuset om en klinisk vurdering af en patient – også selv om det videre forløb formentlig ligger i almen praksis?
Den type spørgsmål er vi nødt til at finde svar på – i dialog og i fællesskab. Det kan vi ikke overlade til andre.
I almen praksis får vi i dag stor hjælp, når vi sidder med et konkret spørgsmål til udredning eller behandling af en patient. Det er oftest en fornøjelse at få en faglig dialog med en kollega fra sygehuset pr. telefon eller elektronisk korrespondance, så vi kan komme videre i vores arbejde med patienten.
Men problemerne med afviste henvisninger kan vi ikke løse ved at udvide med endnu en telefon eller videoservice.
Vi henviser, ikke fordi vi har et spørgsmål om en patient. Vi henviser, fordi vi ikke kan komme videre med den udredning eller behandling, som vi allerede har været i gang med. Vi henviser, fordi vi og patienten har behov for den specialistviden og de faciliteter, som findes på sygehuset, og som vi ikke har i almen praksis.
Når vi henviser til sygehuset, er patienterne selv fuldstændig klar over, at deres egen læge nu har behov for assistance for at kunne hjælpe dem ordentligt. Jeg håber, alle kan sætte sig ind i, hvordan det må være som patient at få besked om, at sygehuset alligevel ikke vil tage imod dig og derfor sender dig tilbage til afsenderen. Det er absolut ikke altid baggrunden, men det er oftest sådan, patienterne oplever det. Det kan vi simpelthen ikke være bekendt.
Som læger bygger vi en meget stor del af vores arbejde på patientens anamnese og vores objektive undersøgelse. De to grundsten har ikke alene stor betydning for vores eget arbejde – de kan, i sig selv, have en næsten uvurderlig effekt på patienten.
Det at blive taget alvorligt som patient handler oftest ikke om en pille eller en operation. Det handler i høj grad om at blive godt og grundigt lyttet til – og godt og grundigt undersøgt af lægen.
»Afviste henvisninger« kommunikerer det stik modsatte – også selv om det ikke er intentionen. Vi læger må kunne løse disse problemer ved hjælp af en faglig dialog og en god fælles plan.
Vi vil også i fremtiden støde på problemer i visitationen mellem primær- og sekundærsektor. Det er næsten en naturlov. Men dels skulle vi gerne begrænse antallet af afvisninger, og dels bør vi læger kunne løse det internt – uden at patienten bare modtager en afvisning.
Det dur simpelthen ikke at kommunikere sådan til borgerne i 2026.
