Mange slår korsets tegn for sig ved synet af en medarbejder fra kvalitetsafdelingen. Men faktisk kunne Den Danske Kvalitetsmodel bruges. Den skal bare laves om.
Der er mange holdninger til akkreditering. Min er denne: Akkreditering er fornuftigt og nødvendigt, men den måde, vi praktiserer den på i Danmark, er grundlæggende forkert, og der anvendes for mange resurser på den.
Akkreditering handler om at kunne dokumentere, at man opfylder visse minimumsstandarder. Den absolutte minimumsstandard udstikker Sundhedsstyrelsens Enhed for Tilsyn & Patientsikkerhed gennem vejledninger og kritik (tilsyn). Leverer man kvalitet under denne standard, får man problemer med autorisationsloven. Akkreditering er også en fastsættelse af minimumsstandarder, blot på et højere niveau.
Som samfund anvender vi ca. 10% af vores økonomi på sundhedsvæsenet. Det er derfor kun rimeligt, at væsenet står til regnskab for offentligheden, og at vi har et system, der kan give de folkevalgte med ansvar for driften en indsigt i kvaliteten.
Det bliver lige en smule teknisk, inden vi kommer til pointerne – bliv hængende! Sygehusakkreditering efter Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) baserer sig på opfyldelse af 82 standarder, fordelt med 39 organisatoriske, 40 patientforløbsstandarder samt tre sygdomsspecifikke standarder. For hver standard er der opstillet indikatorer, der vurderer følgende:
1. Findes et retningsgivende dokument (vejledning, instruks eller lignende)?
2. Er dokumentets indhold implementeret (kender og følger personalet dette)?
3. Overvåges kvaliteten på det pågældende område?
4. Gennemføres der kvalitetsforbedringstiltag på området?
Alle standarder indeholder indikatorer på niveau 1 og 2, mens kun ca. halvdelen indeholder indikatorer på niveau 3 og 4. For at blive akkrediteret kræves, at alle indikatorer er enten helt eller i betydelig grad opfyldt. Otte standarder har en særlig status som patientsikkerhedskritiske standarder, og for disse otte standarder skal niveau 1- og 2-indikatorerne være helt opfyldte. Det drejer sig om disse otte standarder:
• Patientidentifikation
• Rettidig reaktion på prøvesvar
• Lægemiddelordination
• Lægemiddeldispensering
• Lægemiddeladministration
• Observation og opfølgning på kritiske observationsfund
• Sikker kirurgi
• Hjertestopbehandling.
Jeg ved ikke, hvad det rette antal standarder er, men DDKM indeholder for mange. Hvad skal vi f.eks. med Standard 1.1.1 Ledelsesgrundlag, hvis formål er “At ledere, medarbejdere og eksterne interessenter får kendskab til sygehusets værdier og mål”? Kunne man forestille sig, at direktionen sammen med regionens øverste ledelse kunne finde ud af det her uden en standard? Og er det virkelig kritisk for sygehusets kvalitet og sikkerhed?
Eller hvad med Standard 1.7.4 Forsyning af utensilier, hvor der er hele seks indikatorer, der skal opfyldes for at leve op til formålet med standarden: “At sikre, at de nødvendige forsyninger af utensilier er til stede”. Er der mon nogen i sygehusets eller regionens indkøbsafdelinger, der er i tvivl om, hvad opgaven er? Det er et utroligt vigtigt område, men er der grund til at tro, at selve akkrediteringen giver et løft til forsyningssikkerheden?
Der er ingen af de mange standarder, der er decideret ufornuftige, men man kan i mange tilfælde spørge sig selv, om det virkeligt er nødvendigt at monitorere dem så detaljeret. Og man kan i den grad spørge sig selv, hvad logikken er i, at Standard 1.7.4 Forsyning af utensilier skal måles med seks indikatorer, mens den patientsikkerhedskritiske Standard 2.13.1 Hjertestopbehandling kun måles med fire indikatorer.
Jeg kender ikke det præcise antal indikatorer i DDKM, men det er over 500 eller i snit mere end fem indikatorer pr. standard. Det er komplet umuligt for noget menneske at have et overblik over alle indikatorerne, og det vil være rigtigt svært for en sygehusledelse at få en idé om, hvor kvalitetsproblemerne gemmer sig.
Det mest fortvivlende ved hele miseren er imidlertid fokusset på “retningsgivende dokumenter”. Det er veldokumenteret, at retningslinjer ikke i sig selv ændrer noget som helst. Hvis man ikke arbejder med at ændre de kliniske processer, f.eks. ved at stille nye værktøjer til rådighed, opstille barrierer mod fejl eller uønskede arbejdsformer og fjerne forhindringer for at gøre arbejdet rigtigt, så sker der intet. Absolut intet. Det betyder ikke, at vi ikke skal have retningslinjer, og det betyder heller ikke, at der ikke er et behov for i højere grad at standardisere kliniske processer. Det betyder alene, at man er nødt til at gøre noget mere, og dette mere er ikke at måle på, om dokumentet findes (niveau 1), men i højere grad at arbejde ude i klinikken med at forstå, hvorfor dokumentet ikke følges, og enten hjælpe klinikerne til at følge det eller ændre dokumentet, hvis det er i orden at gøre tingene på en anden måde.
Dette fører videre til niveau 2-indikatorerne, hvor IKAS (Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet – det ansvarlige organ bag DDKM) nok så kækt fastslår, at der ikke er krav om skriftlighed i dokumentationen. Nogen videre hjælp til, hvordan man så i stedet kan dokumentere, får man ikke, og derfor havner mange sygehuse i en situation, hvor der opbygges et enormt registreringsbureakrati. Nogle registreringer tjener også et klinisk formål, mens andre sker udelukkende for at kunne dokumentere noget til akkrediteringsbrug. Det sidste skaber frustrationer hos dem, der skal indsamle data.
Derudover skal man ikke indsamle data, hvis man ikke har tænkt sig at arbejde med kvaliteten alligevel: Hvorfor bliver vi ved med at samle data på kontaktpersonordningen i stedet for at få den til at fungere?
Man er nødt til at foretage en meget nøje afvejning af, om værdien af de indsamlede data står mål med tiden, der går med at indsamle. Derudover skal man ikke indsamle data, hvis man ikke har tænkt sig at arbejde med kvaliteten alligevel: Hvorfor bliver vi ved med at samle data på kontaktpersonordningen i stedet for at få den til at fungere? Man skal desuden sikre, at data faktisk anvendes lokalt og ikke bare indsamles.
Indikatorerne på niveau 3 og 4 handler om, at man overvåger kvaliteten og arbejder på at forbedre den. Det er omkring halvdelen af standarderne, der slet ikke indeholder dette niveau, hvilket får mig til at spørge: Er standarderne så vigtige nok? Og det næste spørgsmål er: Hvordan kan vi have patientsikkerhedskritiske standarder, hvor der ikke er krav om indikatorer på det højeste niveau? Der er solid evidens for, at alle hospitaler kan reducere forekomsten af uventede hjertestop og forekomsten af svær sepsis med ret enkle tiltag. Hvorfor skal alle hospitaler så ikke dokumentere, at de arbejder med dette?
Akkreditering, som den praktiseres i Danmark, pålægger klinikerne en registreringsbyrde, som ikke giver klinisk mening. Dette er nærmest katastrofalt for det øvrige kvalitetsarbejde. Mangen en kliniker slår korsets tegn for sig ved synet af en medarbejder fra kvalitetsafdelingen, fordi de frygter, at vedkommende kommer med et krav om flere registreringer. Og mange klinikere er blevet så allergiske over for registreringer, at det kommer til at stå i vejen for virkelige kvalitetsforbedringer, der også kræver registreringer – dog typisk i mindre omfang og af forbigående karakter.
Der er for mange standarder, der er for mange indikatorer, og der er for mange folk beskæftigede i akkrediteringsbureaukratiet. Hvad kunne vi ikke udrette, hvis bare halvdelen af disse resurser blev anvendt på egentligt forbedringsarbejde?
Og så kommer svaret på overskriftens spørgsmål: DDKM er nok desværre mest i vejen for kvalitetsforbedringer, fordi den stjæler resurser, der kunne være bedre anvendt, og fordi den er enormt demotiverende at arbejde med og under for klinikerne. DDKM skal ikke afskaffes, men den skal ændres grundlæggende, så den opfylder samfundets behov for indsigt uden at stå i vejen for arbejdet med at forbedre den kliniske kvalitet.
