Alkoholafhængighed

Mange mennesker har en forestilling om, at en alkoholiker er »en man kan se - på lang afstand«. I byer, på pladser og bænke er der mennesker i åbenlys deroute, mennesker der af forskellige årsager lever på gaden med flasken i hånden.

På akutte modtagerafdelinger kommer alkoholforgiftede og voldsomt misbrugende alkoholikere, når kroppen ikke kan holde til det mere. I hospitalsverdenen møder vi patienter med alkoholproblemer på alle slags afdelinger. Ca. 20% af indlagte patienter på kirurgiske og medicinske afdelinger har et behandlingskrævende alkoholmisbrug, og mange er indlagt på grund af direkte følgetilstande til alkoholforbruget, som for eksempel trafikulykker, faldtraumer, pankreatitis, leverskader, neurologiske skader, krampeanfald osv.

De seneste estimater tyder på, at der i Danmark er ca. 160.000 alkoholafhængige. Herudover har 190.000 et skadeligt alkoholforbrug, og ca. 150.000 har et alkoholstorforbrug defineret som et alkoholforbrug, der ligger over Sundheds-styrelsens genstandsgrænser. Af de alkoholafhængige udgør de socialt meget belastede og udstødte kun en mindre del (ca. 15.000?).

Hovedparten af de ca. 3.000 patienter, vi løbende behandler i de fem Alkoholenheder i H:S, er ikke mennesker, som andre umiddelbart kan se er alkoholikere. Det er ofte stille, pæne, venlige og tilbageholdende personer der er/har været arbejdsomme og er/har været, særdeles vellidte i deres omgivelser. Tal fra Alkoholenhedernes kliniske database [1] viser, at 55% af patienterne i Alkoholenhederne har studentereksamen, 30% har lønindkomst, over 80% bor i egen bolig heraf 25% i ejerbolig, 30% bor med ægtefælle, 5% er enlige med børn. En gruppe af patienter er læger, sygeplejersker og andet sundhedspersonale, som er under tilsyn af embedslægeinstitutionen.

Fra man først stifter bekendtskab med alkohol i teenagealderen, til man selv, ens ægtefælle eller arbejdsgiver insisterer på, at man har et problem, går der mange år. En opgørelse fra Alkoholenheden viser, at de fleste, der henvender sig forinden, har været afhængige af alkohol i ca. ni år - dvs. at det forudgående faste overforbrug af alkohol oftest har stået på siden 20-års-alderen, idet gennemsnitsalderen for første henvendelse i Alkoholenhederne er ca. 45 år.

Vi ved, at alkohol som hovedeffekt virker dæmpende på ubehagelige følelser fx vrede, afmægtighed, angst, uro, tristhed. De ledsagende ubehagelige kropssymptomer såsom hjertebanken, anspændthed i muskler osv. forsvinder, når alkoholens virkning sætter ind. Mange siger også, at alkohol fjerner deres følelse af »kedsomhed«. Kedsomhed og ensomhedsfølelse/hæmmethed går ofte hånd i hånd.

Ofte hører man også mennesker med kronisk alkoholmisbrug sige, at de oprindeligt begyndte at bruge alkohol for at kunne falde i søvn. Uro og rastløshed, ubehagelige tanker dæmpes af Rp. alkohol »til natten«. At kunne sove er lige så vigtigt som at spise, og derfor er det umiddelbart forståeligt, hvorfor mennesker, der er svært invaliderede mht. til at finde ro, griber til så drastiske midler som til at drikke sig til søvn.

Enhedskonceptet - at alkoholmisbrug er én lidelse - er i psykiatrisk forskningssammenhæng under afvikling. Der har gennem flere år været stigende opmærksomhed omkring psykiatrisk comorbiditet, dvs. samtidig tilstedeværelse af afhængighed og en eller flere psykiatriske diagnoser.

Undersøgelser af alkoholafhængige viser, at over 50% har psykiske lidelser, især fobiske angstlidelser, depression og svære personlighedsforstyrrelser.

En amerikansk undersøgelse fra 1994 fandt blandt 928 mandlige patienter i et alkoholambulatorium, at 62% havde mindst én anden psykiatrisk diagnose end misbrug af alkohol.

I større epidemiologiske undersøgelser, som fx det amerikanske National Comorbidity Study fra 1994, hvori indgår 5.393 personer mellem 15 og 54 år, finder man, at de hyppigste psykiske lidelser er depression, alkoholafhængighed, simple fobier og socialfobi. Mere end halvdelen af diagnoserne grupperede sig hos kun 14% af de interviewede, som havde tre eller flere comorbide psykiske lidelser og blandt dem altså alkoholafhængighed. En tilsvarende canadisk befolkningsundersøgelse fra 2001 finder, at blandt 8.116 personer mellem 15 og 64 år har 10% af personerne et alkoholoverforbrug, og blandt disse findes en 1,5-2 ´ øget ratio af simple fobier og socialfobi.

I marts 2005 udførte vi i Alkoholenhederne H:S en pilotundersøgelse, hvor vi bad alkoholafhængige patienter, der ikke havde drukket eller været i abstinensbehandling inden for de sidste tre uger, om at svare på fem forskellige spørge-skemaer vedr. angst og depressionssymptomer (WHO-5, ICD-10 Major Depression, GAD-10, BAI, Gotlandsskala for depression). Ud af 219 patienters besvarelser var 60% positive for angst og/eller depressionssymptomer (ikke publicerede data), på linje med hvad man kan forvente sig ud fra litteraturen.

Et tilbagevendende spørgsmål er hvad der kommer først: hønen eller ægget - misbruget eller den psykiske lidelse. Misbrugsbehandling er i Danmark overvejende forankret i en social- og samfundsorienteret forståelsesramme, og mange behandlere har fortsat den holdning, at misbrug direkte fremkalder de psykiske lidelser såsom angst og depression. Man har derfor ikke haft behandlingsmæssigt fokus på diagnostik af psykiatriske lidelser og specialiseret behandling af alkoholmisbrugere. Imidlertid peger et stigende antal undersøgelser på, at en overvejende del af de psykiske lidelser hos misbrugere opstår i de unge år, og at misbrug derfor kan være sekundært og en måde at dæmpe psykiske symptomer, såsom angst og depression.

En prospektiv befolkningsundersøgelse af 3.021 teenagere i München i alderen 14-24 år viser, at angstlidelser, især socialfobi og panikangst, forudsiger hyppig anvendelse og efterfølgende afhængighed af alkohol. Man fandt at livstidsprævalensen for en angstlidelse var 26,9% blandt de 14-24-årige, heraf var det især dem, der havde panikangst (4.6%) og socialfobi (7,3%), som udviklede overforbrug og afhængighed, da de blev efterundersøgt efter fire år [2].

I en tysk femårs prospektiv, longitudinel undersøgelse, publiceret i 2004, af 3.021 unge mellem 14 og 24 år fandt man, at blandt unge med panikangst ved starten af undersøgelsen udviklede 89,4% mindst én yderligere psykiatrisk lidelse i de fem år, undersøgelsen pågik. Derudover udviklede 60,4% af de unge med panikangst et misbrug af alkohol og/eller stoffer, mod 27,5% i den gruppe af unge, der ikke led af panikangst ved starten af undersøgelsen.

En tilsvarende amerikansk prospektiv undersøgelse af førsteårs college-studerende påviste, at de studerende, der havde angstlidelser ved den første eller den anden undersøgelse fire år senere, havde fem gange større hyppighed af alkoholafhængighed ved opfølgningen efter syvende år. Samtidig observerede man en fire gange øget forekomst af angstdiagnoser blandt de studerende, der ved etårs- og fireårsundersøgelsen var alkoholafhængige. Denne undersøgelse inddrog blandt andet generaliseret angst og agorafobi, som hyppigt debuterer senere i livet, og undersøgelsen peger, som andre, på, at visse angstlidelser øger risikoen for, at et individ udvikler alkoholafhængighed , og andre typer angst opstår i relation til allerede igangværende alkoholafhængighed. Man kan dog ikke uden videre konkludere, at det er alkoholmisbruget, der får disse angstformer til at opstå, men der mangler yderligere afklaring på dette område.

Genetiske undersøgelser peger på, at angstlidelser kombineret med alkoholisme er stærkt familiært betinget, men at mønsteret ikke er uafhængigt af, hvilken type angstlidelse der er tale om. Således er det i flere store tvillingeundersøgelser fundet, at panikangst og alkoholisme har delvist fælles genetik, og at fx socialfobi og alkoholmisbrug grupperer sig genetisk uafhængigt af hinanden - til støtte for en selvmedicineringshypotese som forklaring på sammenfaldet mellem socialfobi og alkoholmisbrug. Det er også interessant, at adfærdsforstyrrelser og dyssocial personlighedsstruktur hos voksne synes at være signifikant påvirket af miljøfaktorer under opvæksten, snarere end af genetisk disposition [3]. Dernæst viser flere undersøgelser, at incidensen af seksuelt misbrug og traumer under opvæksten er langt større hos mennesker, der søger hjælp for alkoholmisbrug, end i normalbefolkningen.

I epidemiologske undersøgelser er prævalensen af angstlidelser hos voksne i Europa 12% [4]. Vi ved, at det overvejende er i barne- og ungdomsårene, at angstlidelser debuterer, og der er ingen grund til at tro, at forekomsten af psykiske lidelser i Danmark skulle afvige væsentligt fra udenlandske data, hverken blandt voksne eller børn og unge.

I en dansk selekteret undersøgelse af psykiske lidelser blandt erhvervsaktive i Nordjyllands og Viborg Amter var der blandt ufaglærte arbejdere ca. 8%, der havde angstsymptomer, 13% havde depressionssymptomer og 7,4% havde alkoholoverforbrug. De tilsvarende tal blandt funktionærerne var ca. 3% med angstsymptomer, 9% depressionssymptomer og 6,5% med alkoholoverforbrug [5].

En norsk undersøgelse blandt 2.066 personer i Oslo-området finder, at livstidsprævalensen af socialfobi er 9,3% hos mænd og 17,2 hos kvinder [6].

Der er ikke lavet danske undersøgelser af forekomsten af depressioner eller angstlidelser hos børn og unge, men udenlandske tal for incidensen af førstegangsdepression hos unge mellem 14-18 år varierer mellem 3,4 og 7,1%, og i en nylig undersøgelse af forekomsten af børnepsykiatriske sygdomme hos 751 danske 8-9-årige børn, var den estimerede prævalens af psykisk sygdom 11,8% [7].

En ting er hvad der kan føre mennesker ud i misbrug - noget andet er, at jo længere et menneske har vænnet sig til at indtage et bestemt stof eller udvise en bestemt adfærd, jo sværere er det at ændre denne adfærd. Vi ved, at stoffer, der hurtigt kan fjerne ubehag, såsom alkohol, kokain, hash, morfika, er stærkt reinforcerende. Det er jo det rene trylleri, man oplever, når stofeffekten skyller alt ubehag væk på få minutter. Sådanne oplevelser sætter dybe spor i vores hjernes belønningssystem. Uheldigvis er det sådan, at misbrugsstoffer virker meget stærkere end de stimulanser, vi normalt er i kontakt med, og er man først startet på den kemiske genvej, er det svært at holde sig motiveret til at få opdyrket de sociale, ofte mere langsigtede og diskrete belønningsstrategier, som er nødvendige for at bygge sit liv op: lave sine lektier - for at nyde lettelsen ved, at nu er de overstået: et ganske lille »sus« - men dog et sus, og så endda med fremtid i.

Unge er særligt sårbare over for misbrug, da deres hjerne undergår større forandringer end ældres hjerner. Og de områder af hjernen, der påvirkes mest af vedvarende misbrug, er områder, der bl.a. har at gøre med kontrol af adfærd. Jo tidligere man starter et misbrug, jo vanskeligere er det at holde op senere i livet. Det er derfor helt essentielt, at vi i vores forebyggelse gør alt, hvad vi kan for at udskyde og minimere unges forbrug af afhængighedsskabende midler.

Hvordan man dæmper aktiviteten i de hjerneområder, der er involveret i belønningssystemet, er et område, der bør have stort fokus. Medicinsk findes der forskellige præparater, som synes at have effekt. Mennesker med misbrug underbehandles ofte medicinsk, og de har desuden ofte en næsten paradoksal modvilje mod medicin, som er vigtig at bearbejde. Mennesker med misbrug har behov for, at andre hjælper dem med at fastholde behandling, overtaler, træner dem ud af deres misbrug. At overlade det til deres egen motivation er kun i sjældne tilfælde nok - dertil er afhængigheds-lidelsen alt for stærk.

Der er behov for, at mennesker med misbrug møder en større forståelse og en større indsigt i deres komplicerede lidelse. Den simplistiske tilgang til alkoholmisbrug, der hersker mange steder, bør erstattes af viden om de ofte skjulte psykiske symptomer, der befordrer et misbrug. Mange borgere med alkoholmisbrug føler, som det er nu, at de ikke er særligt velkomne i sygehussystemet, hverken på psykiatriske skadestuer eller på medicinske modtagerafdelinger. Samtidig er det også således, at psykiatriske daghospitaler ikke har terapeutiske tilbud til misbrugende patienter med angst eller depression. Med andre ord betyder det, at der ikke er adgang til den specialiserede og mere intensive behandling, som nogle patienter også kan have brug for.

Moderne alkoholbehandling er en specialiseret tværfaglig behandling. Behandlingsorganisationen bør opbygges således, at patienten sikres adgang til en systematisk udredning og behandling for misbrugsproblemet men også for deres øvrige psykiske lidelser.

Det er godt, at der nu er indført behandlingsgaranti for mennesker, der henvender sig med ønske om behandling for alkoholmisbrug. Behandlingsgarantien indebærer imidlertid ikke nogen garanti for indholdet i behandlingen. Der må fastlægges standarder for alkoholbehandling, som også bør indeholde krav om vidensbaseret udredning for psykiatrisk comorbiditet og behandlingen heraf.

Kommunalreformen medfører, at alkoholbehandling bliver et kommunalt ansvarsområde. Det kan medføre, at kommunerne vælger selv at drive alkoholbehandling med risiko for, at fokus flyttes mod de sociale aspekter af alkoholproblematikken. En anden risiko er, at kommunale behandlings-enheder bliver så små, at det er umuligt at skabe og fastholde et højt fagligt niveau.

Behandling af misbrug bør opgraderes fra at være et område med lav prioritet i den lægelige behandling til at blive et højfokusområde med en langt større tilgængelighed til tværfaglig medicinsk og psykiatrisk ekspertise i behandlingen, end det i dag er tilfældet.

Er det utopisk at håbe på, at man i de nye kommuner vil tage højde for nogle af de mange undersøgelser, som samstemmende peger på, at psykisk sygelighed er årsag til marginalisering og lidelse allerede fra barne- og ungdomsår? Og at psykisk sygelighed er den største prædiktor for alkohol- og andet misbrug? Alle tal peger på, at vi har meget at vinde ved at øge indsatsen over for psykiske lidelser og for misbrug allerede fra de tidlige ungdomsår.

En liste over øvrig litteratur kan fås ved henvendelse til Marianne Breds Geoffroy

1. Becker U. Dokumentation af patientforløb i Alkoholenheden Hvidovre Hospital. Winalko - en klinisk database. Alkoholenheden, H:S Hvidovre Hospital. Hvidovre 2004.
2. Zimmermann P, Wittchen HU, Höfler M et al. Primary anxiety disorders and the development of subsequent alcohol use disorders: a 4-year community study of adolescents and young adults. Psychol Med 2003;33:1211-22.
3. Kendler KS, Prescott CA, Myers J et al. The structure of genetic and environmental risk factors for common psychiatric and substance use disorders in men and women. Arch Gen Psychiat 2003;60:929-37.
4. Alonso J et al. Prevalence of mental disorders in Europe: results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project. Acta Psychiatr Scand Suppl 2004;(420):21-7.
5. Larsen A, Rasmussen I, Jørgensen R e t al. Psykiske lidelser blandt erhvervs-aktive i Danmark. Poster v. Dansk Psykiatrisk Selskabs årsmøde 2004.
6. Kringlen E, Torgersen S, Cramer V. A Norwegian psychiatric epidemiologic study. Am J Pschiatry 2001;158:1091-8.
7. Petersen JD, Bilenberg N. Forekomsten af børnepsykiatriske sygdomme hos danske 8-9-årige børn. Ugeskr Læger 2003;165:3822-5.