Allergivaccination

Den danske lommeguide for »allergivaccination« [1] bør opdateres, fordi den anbefaler, at allergeninjektionerne »gives dybt subkutant i over- eller underarme«. Det er ikke en korrekt vejledning i forhold til de mest anerkendte internationale standarder, som specifikt angiver, at injektionerne skal gives i overarmen. Af den nordamerikanske standard [2] fremgår det, at injektionen gives:»in the posterior portion of the middle third of the upper arm at their junc-tion of the deltoid and the triceps muscles« og i den europæiske standard [3] anføres: »It is recommended to use the outer aspects of the upper arm«.

For læger uden viden om allergivaccination kan det virke ligegyldigt, hvor man vælger at injicere. Men ligesom injektion af andre vacciner og for eksempel insulin er det af hensyn til absorbtionshastigheden ikke ligegyldigt, hvor på kroppen den gives, eller om den gives subkutant eller intramuskulært.

Vi havde i 2003 i Danmark en stigning i frekvensen af anmeldte alvorlige bivirkninger efter allergivaccination, uden at det blev tilstrækkeligt klarlagt hvorfor. Årsagerne til stigningen bør derfor analyseres bedre, men allerede før en analyse er foretaget, bør man ændre anbefalingerne vedrørende injektionsstedet. Det er sandsynligt, at man herved kan reducere frekvensen af svære bivirkninger, fordi man i en foreløbig analyse [4] konkluderede: »at en betydelig del af anafylaksier kun kunne være forårsaget af intravasal injektion«, dvs. en forkert injektionsteknik. Udenlandske undersøgelser tyder imidlertid også på, at de sværeste reaktioner skyldes forveksling af patienter og fejldosering [5].

Har man valgt det rette allergen i den rette dosis til den rette patient, som er i den rette tilstand, bliver det afgørende, at man også giver injektionen på den rette måde. Vælger man at injicere som anbefalet i »lommeguiden« [1], nemlig »dybt subkutant i underarme«, risikerer man at injicere intramuskulært, fordi afstanden mellem dybt subkutant og intramuskulært er kort. Vælger man i stedet at injicere i overarmen, er der hos de fleste personer en langt større mænge subkutant væv, hvilket de fleste kan overbevise sig om på computertomografioptagelser af armene og ved palpation. Udført på den korrekte måde er allergivaccination en meget effektiv og sikker behandling, men sandsynligvis kun hvis man følger de internationale standarder.

Hvorfor den danske standard ikke følger de internationale standarder, som den angives at være baseret på, bør analyseres nærmere, men den danske lommeguide bør opdateres hurtigst muligt.

> Svar:

Peter Plaschke, formand for DSA, Allergiklinikken Rigshospitalet, Dermato-allergologisk Afdeling, Gentofte Hospital, E-mail: peterplaschke@gmail.com

Flemming F. Madsen takkes for at påpege, at den danske lommeguide for »allergivaccination« (fra 2005) bør opdateres, fordi den vedrørende valg af injektionssted ikke er i overensstemmelse med de europæiske og amerikanske standarder. I disse anbefales det, at allergeninjektionerne gives i overarmen, og ikke som i den danske lommeguide »dybt subkutant i over- eller underarme«. At underarme fortsat er inkluderet i den danske lommeguide, er baseret på mange års dansk empiri og tradition samt på, at der ikke er evidens for, at injektion i underarme er forbundet med større risiko end injektion i overarme. Ikke desto mindre er de af Flemming F. Madsen nævnte argumenter for at begrænse valg af injektionssted til overarmen teoretisk set logiske: Det subkutane fedtlag er normalt tyndere på underarmen end på overarmen, hvilket kan øge risikoen for fejlagtig intramuskulær eller intravasal injektion. Dansk Selskab for Allergologi (DSA) er her enig med Flemming F. Madsen, og de danske anbefalinger skal ændres, så overarmen bliver det primære valg. Hvis det af specielle årsager ikke er ønskeligt at injicere i overarmen, kan der dog injiceres dorsalt på underarmen, forudsat at der er et rigeligt subkutant fedtlag.

Afsnittet om allergenspecifik immunterapi på www.Medicin.dk bliver umiddelbart ændret i henhold til ovenstående.

På DSA's årsmøde i august 2009 er det allerede udmeldt, at DSA vil nedsætte en arbejdsgruppe med henblik på opdatering af de danske vejledninger for allergenspecifik immunterapi (allergivaccination), og DSA's medlemmer blev opfordret til at kontakte bestyrelsen, hvis de havde interesse i at deltage i dette arbejde.

Interessekonflikter: Peter Plaschke har inden for de seneste fem år holdt enkelte foredrag om allergenspecifik immunterapi aflønnet af ALK-Abelló og deltaget i enkelte internationale allergikongresser inviteret af ALK-Abelló.