ALLHAT - epokegørende?

Det synes usagligt af Peter C. Gøtzsche at affeje enhver diskussion om ALLHAT-resultaterne ved at postulere, at blodtrykseksperterne er købt af industrien og taler dens sag [1]. Jeg er ikke ekspert, men synes alligevel at ALLHAT-studiet har mangler, som gør, at man bør tolke resultaterne med forsigtighed.

Det undrer mig, at ACE-hæmmeren, som har været en hjørnesten i hjertesvigtsbehandlingen gennem 10-15 år, pludselig ikke længere kan holde ondet fra døren. Sammenlignet med chlorthalidoe gav lisinopril en 19% større forekomst af hjertesvigt, hvilket var chokerende. Dette kunne primært skyldes en signifikant overrepræsentation af afroamerikanere i lisinoprilarmen. Dette aspekt blev fremlagt af Curt Furberg (hovedinvestigator), som manede til besindighed ved en international kongres [2]. Da personer af afrikansk oprindelse synes at have nedsat aktivering af renin-angiotensin-systemet, fik de ikke samme gevinst ved ACE-inhib[RTF bookmark start: bib_1]ition, som kaukasiderne gjorde, idet sidstnævnte opnåede en forventelig gevinst ved lisinopril som monoterapi [3].[RTF bookmark end: bib_1]

Den strikte holdning til monoterapi var et andet problem ved ALLHAT [4]. At fratage overvægtige hypertonikere muligheden for at blive behandlet med diuretika synes at være en designmæssig fejltagelse. Flertallet af disse patienter må have væskeretention, som en betydelig faktor i deres hypertension, hvilket ikke måtte/kunne behandles i de behandlingsarme, som ikke indbefattede chlorthalidon.

Endelig valgte man et heart failure-outcome, som indbefattede treated nonhospitalized heart failure (må være ambulant behandlet åndenød og/eller deklivt ødem), hvilket gav diuretikabehandlede en udsøgt fordel [4].

Kan man tænke sig, at ikkeindustrisponserede studier kan omgås evidensbaseret medicin med samme »lempe« som industrien anklages for? Det er næppe sandsynligt, men onde tunger har dog ytret, at ALLHAT er designet for at kunne spise de laveste indkomstgrupper (i USA) af med chlorthalidon, med solid basis i evidensen. Dette udsagn synes dog en anelse konspiratorisk og vil gudskelov ikke kunne ske i Danmark, hvor ACE-hæmmeren kan erhverves til en dagspris under det, man kan købe thiaziddiuretika for (enalapril vs. bendroflumethiazid) [5].

Jeg afventer de første metaanalyser med spænding. De vil formentlig anbefale chlorthalidon som førstevalgsbehandling til patienter med forhøjet blodtryk. Jeg ønsker disse patienter god bedring.

SVAR