Almen medicinens kærneydelse

Det er et problem for os i almen praksis, at vi ikke kan forklare, hvad det er vi er gode til. Tre artikler i Ugeskrift for Læger i eftersommeren berører dette problem.

Dorte Gannik, der er sociolog og har lavet et spændende feltarbejde blandt praktiserende læger i Viborg Amt, fortæller i Ugeskrift for Læger 23.8.2004, at mange praktiserende læger oplever, »at de bliver kørt rundt i manegen af en mere og mere specialiseret sygehussektor, som ikke respekterer deres arbejde og kompetence«, og at de »i stigende grad (kommer) i karambolage med de vinde, der blæser fra den øvrige sundhedssektors side.« Der er tale om en frustration over ikke at få plads til og respekt om det arbejde, som den praktiserende læge anser for sit.

Eller som Søren Friborg siger i Ugeskrift for Læger 2.8.2004: »Hvor sygehusafdelingen får en relativt afgrænset gruppe patienter med en afgrænset type sygdomme, som skal behandles, møder den praktiserende læge dagligt alle typer af patienter med alle tænkelige problemer. Lægen skal ikke bare undersøge, diagnosticere og evt. visitere i forhold til sygdom. Han/hun skal også forholde sig til mennesker med ondt i livet, rådgivning, forebyggelse og samarbejde med blandt andet kommunale instanser.«

Men den 9.8.2004 forklarer P.L.O.s formand, at »vores hovedopgave fortsat er at stille diagnose og sætte behandling i værk.«

Det er min erfaring, at der egentligt ret bredt er enighed blandt praktiserende læger om, hvad vores arbejde består i, men vi mangler et sprog til at forklare det i. Og det er en vigtig opgave for os at få skabt sådan et sprog. Mit bud er fremkommet ved analyse af egne og kollegers konsultationer.

Hvis man læser Medicinsk Kompendium eller lytter til den offentlige debat om lægearbejdet, ligger der bagved en forestilling om lægens arbejde, som kan illustres sådan her:

Syg - behandling - rask

Lægens opgave er at møde den syge, stille den rigtige diagnose og iværksætte den rigtige behandling. Mange har i tidens løb ment, at dette ikke var en dækkende beskrivelse af almen praksis, vi gjorde noget mere. Men alle forsøgene på at beskrive dette mere bliver hængende i det traditionelle skema, at et menneske kommer med en sygdom (eller angst for sygdom), og lægen stiller en diagnose og iværksætter en behandling. Man supplerer bare med visse sociale parametre, evt. sociale og eksistentielle diagnoser.

Men jeg tror, vi får en bedre beskrivelse af, hvad der faktisk foregår i konsultationen ved at tage udgangspunkt i, at mennesker ikke opsøger os, fordi de har en sygdom, men fordi de har det dårligt. De er sådan set lige glade med at få stillet en diagnose, men de vil gerne have hjælp til at få det bedre. Herunder forventer de (med rette), at eventuelle biomedicinske problemer er afklaret. Dvs. at vi skal tænke i et andet skema:

Hav det godt

S+/R+

Syg/rask

S-/R-

Hav det skidt

Patienten kommer og har det skidt og ønsker hjælp til at få det godt (den lodrette akse). Vi er som læger udstyret med en vældig biomedicinsk viden om at gøre syge raske (den vandrette akse). Fordi vi i praksis arbejder i de to dimensioner, men altid forklarer os i et endimensionalt sprog (den vandrette akse), får vi aldrig fat om bredden i vores arbejde »alle typer af patienter med alle tænkelige problemer.«

Lad os se skematisk på den almen medicinske konsultation.

Der findes forskellige forslag til, hvordan konsultationsforløbet kan deles op, men jeg holder mig til tre faser. En første opklarende fase hvor patienten fortæller, og lægen uddyber med spørgsmål. Derefter tager lægen en beslutning om, hvad det her handler om, og til sidst skal det have nogle konsekvenser i form af undersøgelser, behandling, støtte.

Den indledende og afsluttende fase er efter min mening rimelig godt ordsat andre steder, men den almen medicinske konsultationsbeslutning er dårligt beskrevet, selv om den udgør selve omdrejningspunktet for konsultationen.

Første led af den almen medicinske beslutning kan beskrives ud fra dette skema som det, at vi placerer patienten i et af de fire felter, som skemaet har (her betegnet som S+, R+, S- og R-). Derefter kommer beslutningen om, hvilke tiltag vi finder relevante i de to retninger, altså henholdsvis behandling af evt. biomedicinsk sygdom og støtte til, at mennesket derudover kan få det bedre.

Jeg har sammen med fem kolleger placeret patienterne i de fire rubrikker, og det er faldet nemt. Og uden at dette skal være et statistisk materiale, viser det sig, at ca. halvdelen af konsultationerne fører til en beslutning om, at patienten befinder sig i området »har det dårligt og har muligvis en biomedicinsk lidelse« S-, og dette har dannet udgangspunkt for det videre arbejde. Resten fordeler sig i de tre andre områder. S+ (biomedicinsk syge, som har det godt) typisk kontrolpatienter med kroniske lidelser som f.eks. DM eller hypertension. R+ (mennesker der befinder sig godt, og som ikke har nogen biomedicinsk lidelse). Det er folk, der skal have lægeligt bekræftet, at de er raske, f.eks. gravide og børn til skemalagte undersøgelser, kvinder indkaldt til cervicalskrab og unge mennesker, der skal have kørekort. Endelig er der gruppe R- (biomedicinsk raske, som har det dårligt), typisk mennesker med stor angst udløst af et naturligt fænomen, f.eks. kræftangst udløst af rumlen i maven, eller det kan være mennesker med egentlig ondt i livet.

Når Dupont siger, »at vores hovedopgave fortsat er at stille diagnose og sætte behandling i værk«, taler han i det endimensionale sprog og får derfor også problemer. Jeg tror ikke, at han afviser, at støtte til diabetespatienter (S+) er vores opgave, selvom vi ikke skal stille diagnoser og heller ikke sætte behandling i gang i den konkrete konsultation. Her støtter vi en patient med en kronisk sygdom i fortsat at få et godt liv.

Han får også problemer, når han udtaler sig om »de mennesker, der ikke reelt er syge, men som kommer af forebyggende grunde.« For det første må her præciseres, at en stor del af de mennesker, som vi i første konsultation placerer i

S-gruppen og går videre med udredning af, ender med at få »diagnosen« ikke-syg, altså placeres i R-. Her er altså tale om et af »de mennesker, der ikke reelt er syge.« Men jeg tror, at Dupont er enig med mig i, at vi ikke bare lader denne patient sejle sin egen sø. Der er også somme tider noget, vi kan hjælpe disse patienter med.

Tilbage står »de ikke reelt syge«, dem som er bange for en eller anden indbildt sygdom, men også her er der to grupper. Der er dem, som lider under angsten for f.eks. kræft, mennesker der har det rigtig dårligt (og placeres i R-). De er også hyppige gæster i konsultationsstuen og har stor brug for professionel støtte fra deres læge. En lille gruppe, som nok er større østpå end vestpå, er så de omtalte internetsurfere, som skal høre vores mening om et eller andet specielt.

Jeg vil godt understrege, at jeg ikke tror, at Dupont er uenig med mig om de praktiserende lægers opgave, men fordi han betjener sig af det almindeligt brugte endimensionale sprog, bliver det simpelthen for unuanceret, det han får sagt.

SVAR: