Skip to main content

Almen praksis skal indberette utilsigtede hændelser - men hvad er det?

Margit Maltesen. maltesen@mail.dk. fotos Ugeskrift for Læger og Jørgen Ploug

26. nov. 2010
2 min.



Primærsektoren skal nu indberette utilsigtede hændelser (UTH). Det gælder både egne hændelser og hændelser, man bliver opmærksom på hos andre.

Ud fra Sundhedsstyrelsen (SST)'s materiale har jeg gjort mig overvejelser over de forskellige typer af hændelser fortolket ind i min hverdag. Om formålet? Og det rent praktiske?

Hændelserne beskrives som skadevoldende eller potentielt skadevoldende.

En klar UTH er forveksling mellem tuben med øjendråber og tuben med superlim (Ugeskr Læger 2010;172:2846-7).

Andre typiske UTH fra primærsektoren er forkert vaccine og decimalfejl ved udregning af medicindosis.

SST ser gerne indrapportering af UTH i forbindelse med sektorovergange. Her er meget stof at hente, men jeg kan blive i tvivl om graden af den voldte skade. Hvor lav er overliggeren? Der er mange eksempler på uhensigtsmæssige sektorovergange, set fra begge sider.

Hændelse: En 85-årig kvinde udskrives fra sygehus til plejehjem. I sygeplejerapporten anmodes plejehjemmet om at sørge for, at egen læge bestiller »mobillab« til blodprøvekontrol en uge efter udskrivelsen. Men egen læge har ikke fået udskrivningsbrev. Han må kontakte sygehuset, finde den relevante afdeling og forstyrre den travle sekretær for at få rede på sagen.

Sådanne hændelser er tidrøvende for alle parter og giver anledning til brok i frokoststuerne. Men er det en skadevoldende UTH? Ja, det kunne det godt være, hvis processen på grund af detektivarbejdet forsinkes, og det var en meget nødvendig blodprøve.

Andre rapporteringspligtige hændelser er dem, »hvis konsekvensen er lægetilkald«.

Vi ser hyppigt opkald til egen læge og vagtlægerne om fejlmedicinering på bosteder med ikkesundhedsfagligt uddannet personale, f.eks. institutioner for udviklingshæmmede, som hører under kommunernes ansvar. Det kan være mindre betydende medicineringsfejl såsom en enkelt glemt pille. Men der er også forbytningsfejl af mere alvorlig karakter.

Skal vi rapportere hændelser som ovennævnte, er der nok at tage fat på. Her kommer formålet ind: opsamling af data med henblik på kerneårsagsanalyse, læring og ændring af arbejdsgange for at bedre patientsikkerheden.

Såfremt denne dataindsamling ikke blot samler støv, og såfremt der via risikomanager udløses handling på tværs af sektorerne, kan jeg godt se en motivation i at rapportere. Og måske vil jeg søge at gøre det med lav overligger, så også »uhensigtsmæssige tildragelser«, som ikke direkte er livsfarlige, bliver rapporteret som UTH.

Til slut det rent praktiske: Ifølge SST skulle vi kunne rapportere elektronisk. Det fungerer vist ikke? Og hvad bliver honoraret for at rydde op i andres kaos?