Aminoglykosider til kritisk syge patienter - og andre

Aminoglykosidbehandling omtales af Heslet et a l i Ugeskriftet [1] på baggrund af en nylig publiceret metaanalyse [2]. Det er muligt, at man skal være tilbageholdende med at anvende disse antibiotika til kritisk syge patienter på intensivafdelinger, hvor organfunktionerne ofte er påvirket. Om man ligefrem skal ophøre med anvendelse af denne kombination til behandling af sepsis i Danmark, mener jeg bør diskuteres ud fra en bedre dokumentation end den pågældende metaanalyse [2].

Der er desværre for lidt plads til at gennemgå arbejdet i detaljer her, men jeg skal fremdrage følgende: Kun enkelte af de 64 arbejder, metaanalysen beskæftiger sig med, anvender aminoglykosider som én gang daglig behandling. Hvad Heslet et al mener med, at dette er en »ukritisk anbefaling«, forstår jeg ikke. De fleste af dem, der har beskæftiget sig indgående med dette emne, er enige i dets fortrin, som er dokumenteret i en lang række kliniske undersøgelser [3]. Det vil sige, at metaanalysen baserer sin konklusion på studier, hvor der anvendes mindreværdige doseringsregimer: Effekten er dårligere, og hyppigheden af nefrotoksicitet er højere end med optimal aminoglykosiddosering. Inden for samme tema er den kliniske effekt gennemgående lidt bedre for regimer, der som monoterapi anvender et nyt betalaktamantibiotikum sammenlignet med en kombination indeholdende et ældre betalaktam plus et aminoglykosid; dette kan ofte forklares ved bedre farmakokinetik og lavere MIC-værdier for det nye end for de gamle stoffer. Modsat er effekten generelt lidt bedre med kombinationen, når samme betalaktam sammenlignes med og uden aminoglykosid. Men da der er en klar overrepræsentation af den først omtalte type studier (nyt beta-laktam sammenlignet med gammelt betalaktam plus aminoglykosid), hvor samme betalaktam sammenlignes med og uden aminoglykosid, bliver hovedtendensen derfor bedre effekt af monoterapien end af kombinationsbehandling. Det er en hovedindvending mod metaanalyser, at de aldrig er bedre end de delarbejder, de baserer sig på. I den aktuelle metaanalyse ender det med en konklusion, der kunne have været den omvendte, hvis majoriteten af arbejderne havde været sammenligninger mellem samme betalaktam med og uden kombination med aminoglykosid (og så i optimal dosering?).

Videre bygger metaanalysen på studier med meget varierende patientpopulationer og behandlingsregimer. Patien-terne har så forskellige infektioner som pneumoni, urinvejsinfektion, abdominalinfektion, gramnegative og grampositive infektioner (hvordan disse så adskiller sig fra de forrige?) m.m. I flere af studierne indgår patienter med bakterier, der er resistente over for et eller begge antibiotika i kombinationsgrupperne; sådanne patienter burde naturligvis ikke inkluderes (f.eks. metaanalysens reference 25 og 66). Og behandlingsvarigheden, der for aminoglykosider er væsentligste risikofaktor for toksicitet, varierer fra to til 14 dage.

Aminoglykosiderne har været anvendt i Danmark siden begyndelsen af 1970'erne overvejende som en del af en kombinationsbehandling med et betalaktamantibiotikum og evt. metronidazol af alvorlige infektioner, inden ætiologien foreligger. De fleste bruger én gang daglig dosering, og nefrotoksiciteten af dette regime er lav, ≤ 5%, og reversibel [4]. Hvis de anvendes i kort tid (≤ 5 dage), er risikoen for nyre- og ørebivirkinger meget lav, og man behøver knap nok at kontrollere serumkoncentrationerne, hvis nyrefunktionen er normal. Vi har i Danmark trods over 30 års anvendelse af disse stoffer stort set ingen resistens over for aminoglykosiderne [5]. Bred-spektrede betalaktamantibiotika som cefalosporiner og carbapenemer selekterer også for resistente bakterier/svampe, penetrerer heller ikke til abscesser, virker som svage syrer dårligt i basisk miljø, giver bivirkninger bl.a. nyrepåvirkning under behandling (interstitiel nefrit), effekten er ikke nødvendigvis bedre [2], og de er meget dyrere end traditionel dansk kombinationsbehandling.

Jeg vil meget varmt anbefale, at man nøje overvejer forholdene lokalt i samarbejde med sin lokale kliniske mikrobiolog, før man ændrer på denne praksis.

SVAR: