Antiviral behandling af influenza A

I forbindelse med den netop overståede 2009-pandemi influenza A (H1N1)-epidemi er diskussionen om effekten af de antivirale præparater blusset op. Fokus er på, hvorvidt de pågældende præparater faktisk hindrer alvorlig sygdom eller ej, og om den investering, mange landes regeringer har gjort i at opbygge oseltamivirlagre, fagligt set er rimelig.

Præparatrepertoiret til behandling af influenza A er begrænset. Der findes to præparater: oseltamvir (Tamiflu) og zanamavir (Relenza), der hæmmer den enzymatiske aktivitet af virus' neuraminidase (NA). De såkaldte M-2 blokkere (f.eks. amantadin) er tidligere brugt ekstensivt [1], men er gået af mode til dels pga. udbredt resistensudvikling.

NA-hæmmerne blev markedsført på baggrund af studier, der viste, at de reducerede sygdomslængden med ca. et døgn i forhold til placebobehandling. Disse studier var ikke designet til at påvise en eventuel effekt mhp. at hindre udvikling af alvorlig influenzaforårsaget sygdom. Risikoen herfor er lav ved influenza hos den del af populationen, der indgik i undersøgelserne - primært yngre, i øvrigt raske personer. Der er lavet flere metaanalyser, der alle konsistent viser den lave forekomst af komplicerende sygdom i placebogruppen [2, 3], hvorfor der ikke er tilstrækkelig styrke - selv i metaanalysen - til at afklare, om oseltamivir reducerer risikoen for komplicerende sygdom (seneste metaanalyse: risikoratio (aktive/placebo) = 0,55 (95% konfidensinterval: 0,22-1,35; bemærk det brede konfidensinterval) [3].

NA-hæmmerne blev markedsført i 1990'erne, og salget af dem har siden været begrænset. Det stod hurtigt klart, at den almindelige sæsoninfluenza A-sygdom forløb så mildt, at den begrænsede behandlingsgevinst (ca. et døgns reduktion i sygdomsvarighed) ikke stod i rimeligt forhold til behandlingens bivirkninger og omkostninger. Der har ikke været stor interesse fra de patentholdende firmaer i at videreudvikle evidensen for effekten af deres præparater. Begge stoffer er dog reformuleret, så de nu kan indgives intravenøst.

Svigtende efterspørgsel har efterladt den kliniske forskning i optimering af behandlingen af influenza A i et tomrum. Der foreligger retrospektive observationsstudier, der tyder på, at oseltamivir hindrede død blandt ældre personer, der var indlagt med influenza A [se bl.a. 4], men sådanne studier har indbyggede svagheder og giver ikke entydig evidens for NA-hæmmeres effekt på overlevelsen. Samtidig har oseltamivir »sneget« sig til at blive standardvalg ved behandling af alvorlig indlæggelseskrævende influenza A-sygdom [5], da sygdommen er potentielt livstruende, og stoffet har en dokumenteret antiviral virkning og relativt milde bivirkninger. Denne situation vanskeliggør imidlertid udførelse af placebokontrollerede undersøgelser af brugen af oseltamivir hos sådanne patienter, idet oseltamivir som standardbehandling bevirker, at placebopatienterne vil få suboptimal behandling; et etisk umuligt dilemma.

Der er et åbenlyst behov for at videreudvikle evidensen for forebyggelse og behandling af alvorlig komplicerende influenza A-infektion. Det er fortsat etisk forsvarligt at udføre studier, hvor man sammenligner placebo med aktiv behandling hos patienter med relativt ukomplicerede tilfælde af influenza, og hvor endemålet er udvikling af alvorlig sygdom. Brug af kombinationsbehandling versus enkeltstofbehandling hos patienter, der er indlagt med alvorlig sygdom, er en anden mulighed. Initiativet hertil kommer fra akademiske forskere, som gerne bidrager til, at samfundets indkøb af antivirale stoffer bygger på et bedre rationale, end det gør i dag. Vi kan håbe, at samfundet til gengæld er villig til at investere den nødvendige økonomiske støtte til at få udført disse studier.