Asasantin Retard eller Persantin Retard + ASA?

I referenceprogram for behandling af apopleksi [1] angives, at dosis af acetylsalicylsyre (ASA) bør være 75 mg ved sekundær prævention efter apopleksi. Det kan derfor undre, at kombinationspræparatet Asasantin Retard bliver brugt på flere af landets apopleksiafdelinger. Asasantin Retard indeholder 200 mg dipyridamol og 25 mg ASA, og det skal tages to gange daglig. ASA-dosen 25 mg x 2 er således lavere og anderledes fordelt over døgnet end de 75 mg, som referenceprogrammet foreskriver.

Referenceprogrammet henviser til en metaanalyse i British Medical Journal. Af den fremgår, at den hovedsagelige dokumentation ligger på ASA-doser fra 75 til 325 mg, hvor man ser en relativ risiko-reduktion for ny apopleksi på 25%. Dokumentationen for lavere ASA-doser er betydeligt svagere, og relativ risiko-reduktion i de få og små studier var gennemsnitligt kun 12% [2].

Ud fra den tilgængelige litteratur kan det derfor være rimeligt at antage, at den lave ASA-dosis, som Asasantin Retard indeholder, er mindre effektiv end den dosis, som anbefales i referenceprogrammet, og den er i hvert fald væsentligt dårligere dokumenteret.

At der findes en nedre grænse for optimal ASA-dosis støttes af en systematisk litteraturgennemgang, hvor man hos koronaropererede patienter fandt en signifikant større risikoreduktion af ASA ved dosering 300-325 mg end ved dosering 50-150 mg [3].

Jeg har i diskussionen om Asasantin Retard mødt det argument, at ASA 25 mg x 2 skulle være associeret med en lavere risiko for blødende mavesår end 75 mg x 1. Der findes dog ingen studier, der viser det. En metaanalyse antyder tværtimod, at blødningsrisikoen ved ASA-behandling ikke er dosisafhængig i lavdosisområdet [4]. Komplians da. Man kan tænke sig fordele med kombinationstabletten Asasantin Retard. Det bliver en tablet hjertemagnyl mindre om morgenen. Men der er også oplagte kompliansmæssige risici ved Asasantin Retard. Dipyridamol giver ofte kvalme og hovedpine, og man må formode, at nogle patienter undlader at tage tabletten pga. disse bivirkninger. I ESPS-2 var der 8% af patienterne i dipyridamolgrupperne, der ophørte med medicin pga. hovedpine, sammenlignet med kun 2% i ASA-gruppen [5]. Der kan derfor være store kompliansmæssige fordele ved at holde indholdsstofferne adskilt.

Overhovedet kan man spørge sig, om dipyridamol er dokumenteret nok til at motivere dagens nærmest rutinemæssige anvendelse efter cerebral infarkt. ESPS-2-studiet, som dagens praksis er baseret på, havde væsentlige svagheder. 6,4% af patienterne blev ekskluderet pga. afvigelser fra studieprotokollen. Der blev ikke præsenteret intention to treat-analyser [5]. ASA-dosis var for lav [2], og vi ved vel egentlig ikke, om dipyridamol har en tillægseffekt ved anbefalet ASA-dosering. I 24 andre studier har man ikke kunnet demonstrere fordele på risikoen for apopleksi eller andre kardiovaskulære sygdomme ved at lægge dipyridamol oven i ASA [2].

Asasantin Retard er omfattet af generelt medicintilskud, mens man skal ansøge om tilskud til Persantin Retard. Det er formentlig disse tilskudsregler, der er årsagen til, at en række specialafdelinger vælger at afvige fra retningslinjerne i referenceprogrammet.

Jeg har gjort Lægemiddelstyrelsens Medicintilskudsnævn opmærksom på problemet. De to præparater - Asasantin Retard og Persantin Retard - bør efter min mening have samme tilskudsstatus. Med tanke på den svage dokumentation for dipyridamol, kunne man overveje at klausulere tilskuddet til patienter, som ikke kan tåle ASA i den anbefalede dosering, 75 mg x 1.

Interessekonflikt: Forfatteren er ansat af Sønderjyllands Amt og har ingen forskningsmæssigt eller økonomisk relation til producenter af trombocythæmmere.

SVAR