Skip to main content

Barfodsdoktor

Læge Josephine Obel, WHO Country office, Child and adolescent health, Dar es Salaam, Tanzania. E-mail: jobel@dadlnet.dk

1. maj 2009
7 min.

I Danmark mærker vi tydeligt lægemanglen snære, men i størstedelen af det sydlige Afrika er vores problemstilling at sammenligne med et myggestik på en sommerdag. I Tanzania anslås det, at der mangler omkring 67% af det krævede personale [1]. Manglen skyldes dels en lav produktion af sundhedspersonale, og Verdensbankens strukturtilpasningsprogrammer, der satte en stopper for rekruttering af personale til den offentlige sektor, dels migration af personale til sektorer og lande, der tilbyder bedre arbejds- og lønforhold. Migrationen er både fra land til by og fra lavindkomstlande imellem og til middel- og højindkomstlande. At migrationen må tæmmes, og produktionen af sundhedsarbejdere øges, er en absolut nødvendighed, men desværre har den lange udsigter. Imidlertid er behovet for sundhedsydelser akut. Internationalt er der mange bud på løsning af den gordiske knude. Et af forslagene er en barfodslæge, community health worker (CHW) eller community case management (CCM).

Interessen for CHW vokser

1970'erne og 1980'erne var CHW en af hjørnestenene i Alma Ata-modellen for primary health care, men i begyndelsen af 1990'erne dalede entusiasmen pga. problemer med at udvide programmerne fra pilotområder til national skala på en bæredygtig måde, men der var stor begejstring over succeser opnået med forskellige vertikale programmer som vaccination, diare- og luftvejssygdomsbehandling. I de senere år og i takt med at 2015, der er skæringspunkt for årtusindemålene, nærmer sig, er interessen for CHW igen tiltaget. Adskillige lande, f.eks. Etiopien, Nepal, Indien, Senegal, Congo DRC og Madagaskar har eksperimenteret med forskellige modeller for CCM med udgangspunkt i særlig de hyppigste årsager til børnedødelighed: luftvejssygdom, malaria, diare og fejlernæring. Enkelte lande som Indien og Nepal har desuden på projektbasis forsøgt sig med diagnostik og behandling af neonatal sepsis, der er den hyppigste årsag til død blandt nyfødte i udviklingslandene.

Det anslås i øjeblikket, at dækningen af mange af de kendte og cost effektive interventioner for at forhindre mor-barn-dødelighed er under 50%, og at kvaliteten af de ydelser, der tilbydes, er kompromitteret. CCM er et af de bud, der i øjeblikket er på den internationale dagsorden som en umiddelbar model for at øge adgangen til både præventive og kurative sundhedsydelser [2].

En metaanalyse af effekten af behandling for lungebetændelse af CHW på dødelighed blandt nyfødte, børn under et år og børn under fem år viste en total reduktion af mortaliteten på 24% [3]. Et studie fra Etiopien, hvor mødre blev instrueret i behandling af feber hos børn med malariamedicin, viser en reduktion i dødeligheden for børn under fem år på 40% [4]. Et kontrolleret forsøg i Indien viser, at CHW-baseret behandling af neonatal sepsis kan mere end halvere dødeligheden blandt denne gruppe i et område med høj dødelighed blandt nyfødte [5]. Et nyligt studie fra Nepal, der er et af de lande, som kæmper med meget dårlig adgang til sundhedsydelser, viser, at behandling af luftvejssygdomme af CHW fordoblede antallet af børn, der fik behandling i forhold til områder, hvor behandling kun kunne fås i regulære sundhedsfaciliteter [6]. Der er således gode argumenter for, at det i hvert fald under visse omstændigheder kan lade sig gøre at mindske børnedødeligheden ved hjælp af barfodslæger.

Det næste spørgsmål, politikerne og donorerne stiller, er, hvorvidt CHW og CCM er lige så billigt eller billigere end almindelig behandling af uddannet personale i formelle sundhedsfaciliteter. Et forsøg fra Nepal har prøvet at evaluere cost effektiviteten (pris i USD pr. disability adjusted life year vundet) ved at bruge uddannelse via kvindegrupper og CHW til at reducere mor-barn-dødeligheden. Her fandt man i områder, hvor projektet blev implementeret, at dødeligheden blandt både mødre og nyfødte blev reduceret til en pris på ca. 211 USD pr. nyfødt leveår vundet [7], hvilket er under BNP for de fleste lavindkomstlande.

Det er svært at sammenligne

En direkte sammenligning af forskellige studier er dog vanskelig, fordi studierne og de anvendte modeller varierer meget. I nogle lande som f.eks. Etiopien har man valgt at uddanne CHW (kaldet community extension workers) i et helt år og placere dem i primitive sundhedsfaciliteter med et optageområde på 5.000 personer og med en aflønning af det nationale sundhedsvæsen. I Nepal er optageområdet varierende, men vel under 500, CHW'erne arbejder på voluntørbasis og er uddannet i 1-2 uger. Andre lande som Tanzania, hvor man har et kæmpe gråt marked af medicin, der sælges i små kiosklignende butikker, har man forsøgt sig med uddannelse af butiksejere for at opnå en bedre dækning af primær behandling og sikre sig, at butiksejerne kan informere alvorlige tilfælde om at søge lægehjælp. Denne model er valgt, da det har vist sig, at disse butikker er førstevalg at søge hjælp hos for op til 50% af mødre med syge børn [8], og da brugen af den private sektor har kæmpemæssige fordele, når det drejer sig om at sikre finansiering og levering af medicin, der allerede findes og er behovsdrevet. Derudover er der fra land til land og endog region til region adskillige varierende forhold, der påvirker både effekten og bæredygtigheden af brugen af CHW.

Konklusionen er, at ideen om one size fits all er en fuldkommen illusion.

En oversigtsartikel i Lancet [9] for nyligt illustrerer de faktorer, der påvirker succesen af CHW-programmer: nationale socioøkonomiske og politiske faktorer (f.eks. makroøkonomiske politikker, politisk villighed, fattigdomsniveau, samfunds- og regeringsstruktur, grad af korruption), samfundsforhold (f.eks. styreform, infrastruktur, lokale epidemiologiske forhold, syn på sundhed og sygdom, befolkningens mobilitet), internationale forhold (bl.a. donorlandes politik, teknisk bistand og biomedicinsk forskning, som fører til forbedrede interventionsmuligheder) og sundhedssystemet (hensigtsmæssige politikker, effektive indgreb, distributionssystem til medicin o.a., løn og belønning, ledelse og sundhedsforskning).

Vi må ikke glemme mere avanceret behandling

Forskellige variationer af CHW-programmer, afhængig af den lokale og nationale kontekst, kan således betragtes som en anvendelig her og nu-løsning på den kolossale mangel på uddannet sundhedspersonale i lav-indkomstlande. Samtidig må CHW-programmer ikke ses isoleret, men bør indgå i en national og interna-tional sammenhængende plan for løsning af det store problem med både uddannelse af nok sundhedspersonale, intern fordeling og bibeholdelse af sundhedsarbejdere i lavindkomstlande. Det er i denne sammenhæng også vigtigt at nævne, at der er gode grunde til, at vi i den velhavende del af verden ikke har valgt at lade vores børn og gravide behandle af personer, der er gået ud af 7. klasse og har fået et syvdages kursus og en kasse med medicin. Det er derfor centralt, at hvor tiltalende og organisk begrebet CHW end må lyde, må vi ikke miste sigtet på, at adgang til mere avanceret behandling og højtkvalificeret personale er, hvad vi selv som menige borgere i den rige del af verden ønsker os af vores sundhedssystem.


  1. Government of Tanzania: Ministry of health and social welfare hum an resources for health strategic plan, 2008.
  2. Haines A, Sanders D, Lehmann U et al. Achieving child survival goals: potential contribution of community health workers. Lancet 2007;369:2121-31.
  3. Sazawal S, Black RE. Effect of pneumonia case management on mortality in neonates, infants, and preschool children: a meta-analysis of community-based trials. Lancet Infect Dis 2003;3:547-56.
  4. Kidane G, Morrow RH. Teaching mothers to provide home treatment of malaria in Tigray, Ethiopia: a randomised trial. Lancet 2000;356:550-5.
  5. Bang AT, Bang RA, Baitule SB et al. Eff ect of home-based neonatal care and management of sepsis on neonatal mortality: field trial in rural India. Lancet 1999;354:1955-61.
  6. Dawson P, Pradhan YV, Houston R et al. From research to national expansion: 20 years' experience of community-based management of childhood pneumonia in Nepal. Bulletin of the World Health Organization 2008;86:339-43.
  7. Borghi J, Thapa B, Osrin D et al. Economic evaluation of a women's group intervention to improve birth outcomes in rural Nepal. Lancet 2005;366:1882-84.
  8. Privat kommunikation, dr. Kimata, program manager, Medical sciences for health, Tanzania 2008.
  9. Haines A, Sanders D, Lehmann U et al, Achieving child survival goals: potential contribution of community health workers. Lancet 2007;369:2121-3.

Referencer

  1. Government of Tanzania: Ministry of health and social welfare human resources for health strategic plan, 2008.
  2. Haines A, Sanders D, Lehmann U et al. Achieving child survival goals: potential contribution of community health workers. Lancet 2007;369:2121-31.
  3. Sazawal S, Black RE. Effect of pneumonia case management on mortality in neonates, infants, and preschool children: a meta-analysis of community-based trials. Lancet Infect Dis 2003;3:547-56.
  4. Kidane G, Morrow RH. Teaching mothers to provide home treatment of malaria in Tigray, Ethiopia: a randomised trial. Lancet 2000;356:550-5.
  5. Bang AT, Bang RA, Baitule SB et al. Eff ect of home-based neonatal care and management of sepsis on neonatal mortality: field trial in rural India. Lancet 1999;354:1955-61.
  6. Dawson P, Pradhan YV, Houston R et al. From research to national expansion: 20 years' experience of community-based management of childhood pneumonia in Nepal. Bulletin of the World Health Organization 2008;86:339-43.
  7. Borghi J, Thapa B, Osrin D et al. Economic evaluation of a women's group intervention to improve birth outcomes in rural Nepal. Lancet 2005;366:1882-84.
  8. Privat kommunikation, dr. Kimata, program manager, Medical sciences for health, Tanzania 2008.
  9. Haines A, Sanders D, Lehmann U et al, Achieving child survival goals: potential contribution of community health workers. Lancet 2007;369:2121-3.